头面颈顶部损伤课件

第六章 头面颈顶部损伤 第一节 头皮损伤 【病因病理】 头皮损伤多因锐器或钝器伤，跌仆撞击 ，络脉破损，淤血内聚。 【临床表现】 1. 头皮血肿 2. 头皮裂伤 3. 头皮撕脱伤 【诊断与鉴别诊断】 头皮下血肿、头皮损伤，自局限至整 个头部不等；X线片无骨质损伤。 【治疗】 外治： 剃发后，依略大于头皮血肿范围 贴敷消散膏或其他活血消肿药膏。 内治： 一般不需内服药物，症状较重的 、伴有头晕头痛用活血化淤、升清降浊药。 通常较小的头皮血肿在1-2周内可自行吸收 ，巨大的血肿可能在4-6周才吸收。 第二节 颅骨骨折 颅骨骨折是指颅骨受暴力作用所致颅骨结构改 变。 【病因病理】 撞击、跌仆、打击、挤压等直接暴力使颅骨变 形而折断。 【临床表现】 1.线形骨折 颅盖部的线形骨折发生率最高,主要靠 颅骨X线片确诊。 (1)颅前窝骨折 可有鼻出血、眶周广泛淤血斑（“ 熊猫眼”征）。若视神经管骨折，可合并嗅神经或 视神经损伤。 (2)颅中窝骨折 若累及蝶骨，可有鼻出血或 合并脑脊液鼻漏，脑脊液经蝶骨由鼻孔流出 。注意：破裂孔或颈内动脉管处的破裂，可 发生致命性的鼻出血或耳出血。 (3)颅后窝骨折 若累及枕骨基底部，可在伤 后数小时出现枕下部肿胀及皮下淤血斑。 颅骨骨折的诊断及定位，除了依靠临床 表现外，还要借助X线片和CT检查，同时要 注意是否合并脑损伤。 2.凹陷性骨折 见于颅盖骨折，好发于额骨 及顶骨，多呈全层凹陷，少数仅为内板凹陷 。 【诊断与鉴别诊断】 1.外伤史。 2.疼痛，局部肿胀淤斑，或有眼眶、乳突部、枕下等处出 现淤斑。 3.鼻、耳或咽部有血性液流出。有视神经、面神经、嗅神 经或展神经损伤征象。 4.X线片可显示骨折，由于投照位置的影响，有些骨折X线 片不能显示，需进一步检查确诊。 【治疗】 1.外治 (1)复位 凹陷性骨折的深度超过0.5cm必须复位，儿童“乒 乓球凹陷”样骨折多需手术撬起整复或摘除。 (2)外用药 (3)开放性骨折应清创。 (4)手术 根据手术适应症酌情掌握。 第三节 颞颌关节脱位 颞颌关节脱位多见于老年人，女性多见 。构成颞颌关节的结构有下颌骨的髁状突、 喙突和颞骨的下颌窝、关节结节。颞颌关节 的关节囊宽大而富有弹性，关节的稳定性主 要由颞下韧带维持。颞颌关节内有一软骨盘 ，呈椭圆形。关节运动时，关节软骨盘有较 大的移动性。 【病因病理】 1.张口过大 2.暴力打击 3.咬食过硬较大的食物 【临床表现与诊断】 患者常常以手托住下颌部前来就诊，功能障 碍表现为语言不清，吞咽困难；口呈半开状，不 能主动张合。双侧前脱位者局部畸形为下颌骨下 垂，骸部前突，咬肌痉挛，呈块状突出，面颊扁 平。触诊时可在耳屏前扪及凹陷，可于颧弓下触 及髁状突。 【治疗】 1.手法复位 (1)口腔内复位法 (2)口腔外复位法 (3)单侧口腔外复位法 2.固定方法 固定目的是保持复位的位置，使拉长的 关节囊得以修复以防止发生再脱位。 3.药物治疗 外涂药水，内服中药。 【预后与康复】 新鲜脱位及时复位，妥善固定，一般预 后良好。老年人注意防止习惯性脱位，青年 人也应注意由于反复多次脱位而形成习惯性 脱位。 第四节 颈部扭伤 因各种暴力使颈部过度牵拉或扭转暴力直接打 击，引起颈部软组织损伤者，称为颈部扭伤。 【病因病理】 颈部扭伤，多因颈项在外力作用下突然过度前 屈、后伸或旋转而发生。 【临床表现】 有明显的外伤史，颈部疼痛常在伤后2448小 时加重，可向肩背部放射，颈部活动时疼痛加剧 ，常伴有酸胀感。多数患者为颈部一侧疼痛，头 偏向患侧。部分患者因损伤波及颈神经根，可出 现手臂麻木疼痛，局部沉重感，或伴有头痛、 头胀等症状。 【诊断与鉴别诊断】 颈部扭伤临床应与落枕和寰枢关节半脱 位鉴别： 落枕在成年人发病率较高，颈部症状多 发生于晨起之后，无明确的外伤史，但多有 感受风寒的病史。 寰枢关节半脱位多见于儿童，常有咽炎 史，颈部疼痛，活动受限，头颈偏斜，寰枢 关节张口位可显示寰椎侧块与齿状突间隙不 等宽。 【治疗】 1.手法治疗 采用捏拿、点按、滚揉、摩擦 、旋扳和拔伸等手法。 2.牵引和固定 3.药物治疗 以三期辨证的原则进行药物治 疗。 4.其他疗法 局部热敷、理疗、针灸可缓解 症状。 【预后与康复】 早期治疗，预后良好，症状减轻后，可 做颈部屈伸或旋转等功能锻炼。 第五节 颈椎骨折脱位 颈椎有7节。第1、2颈椎和其他颈椎不 同，第1颈椎称寰椎，呈环状，无椎体和棘 突。第2颈椎亦称枢椎，椎体小而棘突特大 ，椎体上有一骨突称齿状突，它向寰椎的环 内前部突起。第36颈椎为普通颈椎，其 椎体呈横椭圆形，横径大于矢径，颈椎椎体 上面在横径上凹陷，两侧呈唇样突起，形成 钩突，恰好与上位椎体的下面嵌合，在增加 颈椎稳定性的同时，构成了所谓的钩椎关节 （Luschke关节）。 【病因病理】 颈椎活动度大，稳定性较差，各种形式的暴 力均可引起颈椎骨折脱位，颈椎骨折脱位是脊柱 损伤中较严重的一种，大约占脊柱损伤的3.8,多 属不稳定性骨折，易并发脊髓神经损伤，颈椎骨 折与脱位的好发部位为颈5-6和颈1-2。 1.上颈椎（寰枢椎）骨折脱位 临床较少见，主要 原因是寰枢椎骨折脱位易合并高位截瘫，使伤者 因窒息而于院前死亡。 2.下颈椎（第3-7颈椎）骨折脱位 临床常见，各种 形式的暴力均可造成，骨折脱位同时存在者，多 为严重暴力所致，常合并不同程度的脊髓和神经 损伤。 【临床表现】 患者均有明显的外伤史。伤后颈项部疼痛， 肿胀可不明显，头颈部活动障碍，头部僵直偏歪 、前屈僵硬、旋转或后突畸形。X片可以明确损伤 的部位、类型、程度及移位形式。常规片为正、 侧、斜位，怀疑寰枢椎骨折脱位需拍张口位。CT 扫描可清楚地观察骨折移位方向、椎管形态和颈 髓有无压迫的情况。MR可从冠状面、矢状面及横 断面的三维立体观察椎管内外病理解剖征象，从 而判断颈髓的损伤情况。 【诊断与鉴别诊断】 根据患者明确的外伤史、症状、体征及影像 学特点，诊断一般即可成立。诊断除应注意骨折 或脱位本身的表现外，更应密切注意观察颅脑、 脊髓等神经系统症状和体征。 应注意与颅脑损伤鉴别诊断，颅脑损伤与颈髓损伤并 存时更要仔细鉴别。颅脑损伤一般有意识障碍或生命体征 的改变，要详细询问受伤经过和伤后意思变化，认真进行 相关检查，头颅CT或MRI有助于鉴别诊断。 【治疗】 1. 现场急救与搬运：对任何可疑脊柱骨折脱位的患者，均 应按照具体情况给予适当的急救处理，包括给予止痛剂和 抗休克治疗，并尽快护送至设备较为完善的医院进一步治 疗。 在搬运过程中，最好选择木板担架，以保持脊柱伸直 位，避免屈曲和扭转。骨折部位在颈部，则急救者应有一 人用双手把握患者下颌和枕部，另一人则一手扶持肩部略 加牵引，使之与躯干保持一致做平行移动，同时将患者身 体平送至担架上。严禁将患者头颈部屈曲或扭转。转送过 程中要观察呼吸道有无阻塞并及时清除，检查呼吸、心率 和血压等变化，以便及时处理。 2.牵引复位与固定 单纯性无移位骨折，可以枕颌带牵引，重量一般为3- 5kg。颅骨牵引是非手术治疗颈椎骨折脱位的主要措施。 牵引重量可根据需要而定。初始重量为5-15kg，牵引方向 应根据损伤机制及骨折类型而定，一旦复位，即应用3- 5kg重量维持牵引。头颈胸外固定支架或头颈胸石膏背心 固定，能有效地控制头颅和颈部的肌肉牵张力，稳定复位 后的位置，有利于损伤的修复。牵引维持时间和头颈胸石 膏背心固定亦视损伤性质而定。 3.手术治疗 治疗的目的是恢复颈椎正常的解剖序列，重建颈椎的 稳定性，恢复椎管容积，解除椎管压迫，为早期康复创造 条件；同时亦可减少卧床时间、护理工作量和并发症。手 术方案的确定，应根据损伤的机制、骨折类型、技术水平 和设备条件等因素可怜。采用的手术方式有后路或前路融 和术，钢板或螺丝钉内固定术等。 【预后与康复】 单纯寰椎骨折预后良好，仅个别病例可继发枕大神经痛 。伴有颅脑等并发伤者，如漏诊而影响及时治疗，常有后 遗症。寰枢椎半脱位及自发性脱位如治疗及时，预后佳。 单纯性寰枢椎脱位，不伴有脊髓受压症状及早期病例经治 疗后神经症状恢复者，预后一般较好。脱位严重，陈旧性 以及伴有明显脊髓受压症状者预后较差。齿状突骨折伴寰 椎脱位者，除伴有颈髓损伤及齿状突不愈合外，一般预后 较前者为好。 颈椎单侧及双侧小关节脱位预后一般尚好。稳定