胆结石病人的护理课件

胆结石病人的护理 2016.1 张纯纯 解剖生理 胆道是由毛细胆管，小叶间胆管，左、右 肝管，肝总管、胆总管及胆囊组成。 胆囊：位于右上腹部，肝右叶脏面胆囊窝 内。呈梨形，囊性器官。由胆囊底、体、 颈三部分组成，长约812cm，宽35cm， 前后径3cm，容量4060ml。胆囊底部一般 游离由平滑肌组成，是穿孔的多发部位。 体部含有丰富的平滑肌具有储存胆汁的功 能。颈部具有弹力纤维和平滑肌与胆囊管 相接是结石的好发部位。 解剖生理 胆管：肝细胞分泌的胆汁经毛细胆管，小 叶间胆管汇入左、右肝管，左、右肝管在 肝门处汇合为肝总管，长约3cm，与胆囊管 汇合成胆总管。胆总管全长约78cm，内 径0.60.8cm， 胆总管根据毗邻脏器关系 分为四部分： 十二指肠上段：自胆总管上端至十二指 肠上缘，长约3cm。在肝十二指肠韧带右缘 向下走行，位于门静脉右前方，肝固有动 脉右侧。 十二指肠后段：位于十二指肠的背后， 解剖生理 下腔静脉右方，门静脉右侧下行，长约 12cm。第一段的后面，位于前侧，前。胃 十二指肠动脉在其左伴行，此段下行时逐 渐向右弯曲，离开门静脉。 十二指肠下段：又称胆总管胰腺段，走 行于胰腺实质内，长约3cm。 十二指肠内段：胆总管穿入十二指肠降 部内后侧壁行走，开口于十二指肠内，长 约1.52.0cm，开口之前形成局部扩大，称 为乏特氏壶腹。 生理功能 胆道系统具有分泌、贮存、浓缩和输送胆 汁的功能，对胆汁排入十二指肠有重要的 调节作用。 1.胆汁的生成、分泌和代谢 （1）胆汁的生成和成分：正常成人肝细胞 、胆管每日分泌胆汁约800-1200ml，其中 约3/4由肝细胞分泌。胆汁中97%是水，其 他成分包括胆汁酸、胆盐、胆固醇、磷脂 酰胆碱、胆色素、脂肪酸、酶类、无机盐 和刺激因子。胆汁呈中性或弱碱性，为等 渗液。 生理功能 胆汁的作用 1）乳化脂肪：胆盐进入肠道后与食物中的 脂肪结合使之形成能溶于水的脂肪微粒， 有利于肠粘膜的吸收。 2）促进脂溶性维生素的吸收。利于脂肪、 胆固醇和维生素A、D、E、K的吸收。 3) 抑制肠内致病菌生长和内毒素生成。 4）刺激肠蠕动。 5）中和胃酸。 生理功能 （3）胆汁的分泌：胆汁的分泌受神经内分 泌的调节。 （4）胆汁的代谢 胆汁中的胆固醇、胆色 素、胆汁酸和磷脂酰胆碱的代谢及其含量 的变化有重要临床意义。正常胆汁中的胆 固醇、胆盐和磷脂酰胆碱按一定比例形成 微胶粒溶液，若三者比例失调，则胆固醇 易析出形成结实。胆汁中的胆红素不能水 解为非结合胆红素，则易于钙结合形成胆 红素钙，促发胆红素结石的形成。 生理功能 2.胆管和胆囊的生理功能 （1）胆管：输送胆汁至胆囊及十二指肠， 毛细胆管在调节胆汁流量和成分方面有重 要作用。 （2）胆囊：包括浓缩、储存、排出胆汁和 分泌的功能。 特殊检查 B超 胆道结石准确率95% 肝内外结石准确率80% 准备：禁食8小时 CT、MRI虽具有成像无重叠、分辨率高等特 点，但在胆道疾病的诊断方面不具有特异 性。 特殊检查 PTC（经皮肝穿刺胆管造影） 是在X线电视或B超监视下，用细针经皮肤 穿刺将导管送入肝胆管内，注入造影剂使 肝内外胆管迅速显影的检查方法。PTC为有 创检查，可发生出血、胆漏、胆汁性腹膜 炎等并发症，近十年来应用了细针穿刺使 并发症大为减少，更由于介入放射学的发 展，在PTC的基础上，插入导丝，使带侧孔 的导管，留置于总胆管内，进行经皮肝穿 胆管引流术(Percutaneous transhepatic choledochus drainage 简称PTCD)进行内 特殊检查 外引流，减轻胆管压力，改善黄疸程度， 提供手术机会，从而扩大了PTC应用范围。 对不能手术的梗阻性黄疸病人也可作为永 久性的治疗措施。 目的： 了解肝内外胆管病变部位、范围、 程度和性质，必要时可置管引流胆汁。 适应症：原因不明的梗阻性黄疸行ERCP失 败者、术后疑有残余结石或胆管狭窄者、B 超提示肝内胆管扩张者。 特殊检查 禁忌症：心肺功能不全、凝血时间异常、 急性胆道感染及碘过敏者。 护理：检查前4-6小时禁食，评估凝血酶原 时间及血小板计数，有出血倾向者予以维 生素K1注射，待出血倾向纠正后再行检查 。有感染者遵医嘱应用抗生素。检查前1天 晚口服缓泻剂或灌肠，检查开始前做碘过 敏试验并排空膀胱。检查后禁食2小时，平 卧4-6小时，卧床24小时，避免增加腹压； 特殊检查 严密观察生命体征、腹部体征，及早发现 和处理出血、胆汁性腹膜炎等并发症。 PTCD引流管管道较细，置管早期因胆汁粘 稠、出血和血块形成等极易造成管道堵塞 ，应仔细观察并维持管道通畅；遵医嘱应 用抗生素及止血药。 特殊检查 ERCP（经内镜逆行胰胆管造影） 是在纤维十二指肠镜直视下，通过十二指 肠乳头将导管插入胆管和胰管内进行造影 ，更适用于低位胆管梗阻的诊断。ERCP有 诱发急性胰腺炎和胆管炎的可能，诊断性 ERCP现已部分被MRCP所替代。 目的：直接观察十二指肠及乳头的病变， 并可行活检；收集十二指肠液、胆汁及胰 液进行理化及细胞学检查；通过造影显示 特殊检查 胆道系统和胰管梗阻的部位和病因；可行 鼻胆管引流或行内镜括约肌切开术（ endoscopic sphincterotomy EST）,作为 术前减轻黄疸或恶性肿瘤致梗阻性黄疸的 非手术治疗手段。 适应症：胆道疾病伴黄疸，疑为胆源性胰 腺炎、胆胰或壶腹部肿瘤，先天性胆胰异 常。 禁忌症：急性胰腺炎、碘过敏者。 特殊检查 护理：检查前评估心肺功能、凝血酶时间 及血小板计数；指导病人练习左侧卧位和 吞咽动作；检查前6-8小时禁食；检查开始 前15-20分钟肌内注射地西泮5-10mg、山莨 菪碱10mg及哌替啶50mg，口服咽部局麻药 。检查后观察病人体温及腹部体征；胰管 未显影者检查后禁食2小时，胰管显影者术 后暂禁食，待血淀粉酶水平正常后可进食 低脂半流质饮食。EST术后观察病人腹部体 征及有无呕血、黑便等消化道出血的症状 特殊检查 鼻胆管引流者，观察引流管的颜色、量和 性状。遵医嘱预防性使用抗生素。 MRCP（磁共振胰胆管造影） 可显示整个胆道系统的影像，在诊断先天 性胆管囊状扩张症及梗阻性黄疸方面有重 要价值，具有无创、胆道成像完整等优点 ，可替代PTC和ERCP。 目的：了解肝、胰、胆的形态结构及其内 部的结石、肿瘤、梗阻、扩张等情况。 特殊检查 适应症：主要用于B超诊断不清、疑有胆道 肿瘤及指导术中定位。 禁忌症：置有心脏起搏器、神经刺激器、 人工心脏瓣膜、心脏血管支架、眼球异物 、动脉瘤夹及金属节育环的病人。 护理：检查前嘱病人取下义齿、发夹、戒 指、耳