腹泻精品医学课件

A Free sample background from Slide 1 患儿，男，6个月，因发热伴腹泻6 天入院。6天前无明显诱因下出现发热，解 水样便4-6次/日，哭闹不安，在诊所对症处 理后效果差，3天后出现粘液便，频繁呕吐 ，腹胀，大便10次/日以上，入院前出现拒 食，无尿6小时，不哭。入院查体：P200次/ 分，脉膊细弱，呼吸深大，Bp50/34mmHg,浅 昏迷，全身皮肤发花，弹性差，四肢末端凉 ，眼窝深陷，查便常规:粘液WBC 2010*9/L , 血 K 1.6mmol/L, Na 120, CL 87, Ca1.5, Mg0.5, pH 7.1, HCO3 10 ,BE - 11.入院后虽予以积极救治，但于次日死于 多脏器功能衰竭。 A Free sample background from Slide 2 20022002年发展中国家年发展中国家5 5岁以下儿童主要死因岁以下儿童主要死因 急性呼吸道感染 腹泻 疟疾 麻疹 艾滋病 围产期疾患 其它 18% 25% 23% 4% 5% 10% 15% WHO/UNICEF. Clinical management of acute diarrheaWHO/UNICEF. Clinical management of acute diarrhea，20042004 Sources: The world health report 2003, WHO,Geneva. A Free sample background from Slide 3 病例讨论 患儿 男 10个月 ,因腹泻呕吐3天，尿少1天 入院. 昨天起发热,继而出现呕吐,大便呈黄色蛋花汤 样便，量多，大便每日10余次，1天来尿少,烦躁、 腹胀。 体查：T38.5C，R60次/分，P120次/分， 烦躁不安，体查不合作，面色苍白.口唇樱红色， 前囟1.5cm 1.5cm，前囟、眼眶凹陷，皮肤弹性差，唇干 燥，舌粘膜干燥，心率120次/分，律齐，心音稍钝 ，双肺（），腹稍隆起，腹略胀，肠鸣音减少， 双下肢膝腱反射未引出。 实验室检查：血清钠135mmol/L A Free sample background from Slide 4 小儿腹泻 Infantile Diarrhea A Free sample background from Slide 5 教学目标与要求教学目标与要求 TT掌握：掌握：小儿腹泻的病因、临床表现及治疗小儿腹泻的病因、临床表现及治疗 TT熟悉：熟悉：几种常见类型肠炎的临床特点几种常见类型肠炎的临床特点 TT了解：了解：小儿腹泻的发病机制及鉴别诊断小儿腹泻的发病机制及鉴别诊断 A Free sample background from Slide 6 重点与难点 重点：重点：小儿腹泻的临床表现及治疗小儿腹泻的临床表现及治疗 难点：难点：小儿腹泻的发病机制小儿腹泻的发病机制 A Free sample background from Slide 7 总论 分类分类 病因病因 临床表现临床表现 几种常见类型肠炎的临床特点几种常见类型肠炎的临床特点 迁延性腹泻迁延性腹泻 诊断诊断 鉴别诊断鉴别诊断 治疗 A Free sample background from Slide 8 总论 分类分类 病因病因 临床表现临床表现 几种常见类型肠炎的临床特点几种常见类型肠炎的临床特点 迁延性腹泻迁延性腹泻 诊断诊断 鉴别诊断鉴别诊断 治疗 A Free sample background from Slide 9 是一组由多病原、多因素所致的以 大便次数增多和大便形状改变为特点的 儿科常见病。 临床上主要是腹泻和呕吐，严重病 例伴有脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。 A Free sample background from Slide 10 年龄：年龄：6 6个月个月 2 2岁岁 ， 1 1岁者约占岁者约占50%50%； 季节：四季均可发病季节：四季均可发病 病毒性病毒性秋末、春初秋末、春初 细菌性细菌性夏季夏季 非感染性腹泻非感染性腹泻 季节不明显季节不明显 A Free sample background from Slide 11 总论总论 病因病因 临床表现临床表现 几种常见类型肠炎的临床特点几种常见类型肠炎的临床特点 迁延性腹泻迁延性腹泻 诊断诊断 鉴别诊断鉴别诊断 治疗治疗 A Free sample background from Slide 12 n消化功能发育不成熟： 胃酸分泌低、消化酶量分泌少，酶活性低 n机体防疫能力差 血清免疫球蛋白（尤其是IgM、IgA）和胃 肠道SIgA 均较低 内因：与儿童发育不成熟有关内因：与儿童发育不成熟有关 病 因 人工喂养婴儿易肠道感染 A Free sample background from Slide 13 母乳喂养 010152025 Days % of total faecal micro-organisms 人工喂养 Days 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 % of total faecal micro-organisms 双歧杆菌 大肠杆菌 类杆菌 0510152025 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0 5 10152025 5 0 5 10152025 According to Harmsen et al., 2000 易肠道菌群失调； A Free sample background from Slide 14 感染性：肠道内感染 肠道外感染 非感染性： 外因外因 A Free sample background from Slide 15 Infected Animal Infected Person Water Susceptible person Food 肠道内感染：病原经粪经粪口途径口途径 A Free sample background from Slide 16 n病毒： 80% 轮状病毒（最常见的病原体） 其它病毒：如柯萨奇病毒 杯状病毒、 巨细胞病毒 、腺病毒、星状病毒 、冠状病毒、小圆病毒、ECHO病毒等； A Free sample background from Slide 17 n细菌： n致腹泻大肠杆菌； n空肠弯曲菌 n耶尔森氏菌； n其他：沙门氏菌、鼠伤寒、变形杆菌 、 绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、 克雷伯菌等 A Free sample background from Slide 18 真菌：白色念珠菌 原虫：梨形鞭毛虫、阿米巴原虫 A Free sample background from Slide 19 肠道外感染：(症状性腹泻） 肺炎、上感、泌尿系感染、中耳炎、皮肤 感染或其他感染性疾病时常有腹泻症状。 肠外感染引起肠功能紊乱 病原菌直接感染肠道 长期、大量使用抗生素，致抗生素 相关性腹泻 A Free sample background from Slide 20 n饮食因素： 食物质和量的变化（过早喂淀粉和 脂肪食物） 过敏性腹泻：对牛奶或大豆过敏 原发性或继发性双糖酶，主要是乳 糖酶缺乏或活性降低。 n气候因素： 冷肠蠕动增强 热消化液、胃酸分泌减少，或口 渴饮奶过多引起消化功能紊乱。 非感染性： A Free sample background from Slide 21 总论总论 分类分类 病因病因 临床表现临床表现 几种常见类型肠炎的临床特点几种常见类型肠炎的临床特点 迁延性腹泻迁延性腹泻 诊断诊断 鉴别诊断鉴别诊断 治疗治疗 A Free sample background from Slide 22 按病程分类： n急性腹泻：连续病程2 周 n迁延性腹泻：2周2个月 n慢性腹泻：2个月 据腹泻的严重程度分： 轻型腹泻 重型腹泻 A Free sample background from Slide 23 轻型腹泻：因饮食因素和肠道外感染所致 n消化道症状：腹泻次数增多，稀便或水样 便， 黄色或黄绿色，味酸；呕 吐少 见，腹痛轻微； 便检有大量脂肪球； n全身中毒症状：无 n脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调：无 A Free sample background from Slide 24 重型腹泻： 消化道症状+全身中毒症状+脱水及电解质 紊乱 n消化道症状：腹泻加重，可有粘液血样便 ； 呕吐、厌食、恶心、腹痛、 腹胀； n明显的脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调 。 全身中毒症状：精神萎靡，烦躁不安, 意识朦胧甚至昏迷； A Free sample background from Slide 25 脱水 n脱水：呕吐、腹泻丢失体液与摄入量 不足，使体液总量尤其细胞外液 减少 n不同性质脱水：水、电解质丢失比例不同， 造 成体液渗透压变化，分低渗性 、等渗 性、高渗性脱水 n不同程度脱水：轻、中、重度脱水 A Free sample background from Slide 26 儿童脱水判定标准： n皮肤粘膜干燥程度 n皮肤弹性 n前囟眼窝凹陷程度 n末梢循环：心率、血压、脉搏、肢温 、 体温、尿量 A Free sample background from Slide 27 A Free sample background from Slide 28 眼窝凹陷，口唇干燥、皲裂 A Free sample background from Slide 29 代谢性酸中毒 n原因 u 腹泻 丢碱 u 进食少，脂肪氧化增加 酮体生成增 多 u 血液浓缩致血流缓慢，组织缺氧 乳 酸堆积 u 肾血流量不足 酸性代谢产物潴留 A Free sample background from Slide 30 临床特点： 轻度：症状不明显，仅呼吸稍快 重度： n精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷 n呼吸深快， (Kussmauls breathing)，呼气 凉 n口唇樱桃红 n恶心，呕吐 代谢性酸中毒 A Free sample background from Slide 31 n原因 u吐、泻丢失大量含钾消化液 u进食少，钾的摄入量少 u缺钾时肾脏继续排钾 低钾血症 A Free sample background from Slide 32 低钾血症 临床特点：神经肌肉兴奋性降低 n精神：萎靡不振； n骨骼肌张力下降：腱反射减弱或消失，严重者 呼吸肌受累，呼吸变浅或呼吸麻痹； n平滑肌张力下降：腹胀，肠麻痹，肠鸣音减弱 或消失； n心肌兴奋性增高：心律失常，心肌受损，心音 低钝，心脏扩大，心衰，心电图改变。 A Free sample background from Slide 33 低钙、低镁血症 低钙血症：血清 Ca+ + 1.75mmol/L (7mg/dl) 正常血清 Ca+ + 2.2-2.7mmol/L (9-11mg/dl) 低镁血症：Mg+ 0.6mmol/L (1.5mg/dl) 正常Mg+ + 0.8-1.2mmol/L (2.0-3.0mg/dl) A Free sample background from Slide 34 低钙、低镁血症 脱水酸中毒纠正后脱水酸中毒纠正后, ,易出现症状易出现症状 血液稀释血液稀释, , 酸中毒纠正后，离子钙减少酸中毒纠正后，离子钙减少 脱水纠正前，可不出现症状脱水纠正前，可不出现症状 血液浓缩血液浓缩, , 酸中毒时离子钙增多酸中毒时离子钙增多 A Free sample background from Slide 35 低钙、低镁血症 临床表现：多在补液后出现 震颤、手足搐搦、惊厥； 若补钙后抽搐仍不见缓解，注意 低镁； A Free sample background from Slide 36 1.轮状病毒肠炎： 发病季节：秋冬寒冷季节多见； 发病年龄：多见于6个月2岁婴幼儿； 症状： 起病急； 常伴发热和上呼吸道感染症状； 呕吐常先于腹泻出现； 全身感染中毒症状较轻； 大便性状：稀水蛋花汤样，无腥臭味， 大便镜检：偶有少量白细胞； 自限性疾病：38天 几种常见类型肠炎的临床特点几种常见类型肠炎的临床特点 A Free sample background from Slide 37 2.2.产毒性细菌引起的肠炎产毒性细菌引起的肠炎 几种常见类型肠炎的临床特点几种常见类型肠炎的临床特点 发病季节：夏季多见发病季节：夏季多见 症状：起病急，呕吐、腹泻；感染中毒症状较轻症状：起病急，呕吐、腹泻；感染中毒症状较轻 大便性状：水样或蛋花样，无粘液脓血大便性状：水样或蛋花样，无粘液脓血 大便镜检：无白细胞大便镜检：无白细胞 自限性疾病自限性疾病：病程约病程约3 37 7天天 A Free sample background from Slide 38 3.3.侵袭性细菌肠炎侵袭性细菌肠炎 几种常见类型肠炎的临床特点几种常见类型肠炎的临床特点 发病季节：夏季多见发病季节：夏季多见 症状：起病急，严重的全身中毒症状，高热、烦躁症状：起病急，严重的全身中毒症状，高热、烦躁 、 甚至昏迷和惊厥等；腹泻频繁，呕吐、腹痛甚至昏迷和惊厥等；腹泻频繁，呕吐、腹痛 和里急后重和里急后重 大便性状：粘液样或脓血便，有腥臭味大便性状：粘液样或脓血便，有腥臭味 大便镜检：大量白细胞和红细胞大便镜检：大量白细胞和红细胞 粪便培养：相应的致病菌（粪便培养：相应的致病菌（+ +） 出现类似细菌性痢疾的症状 A Free sample background from Slide 39 4.4.金黄色葡萄球菌肠炎金黄色葡萄球菌肠炎 几种常见类型肠炎的临床特点几种常见类型肠炎的临床特点 发病：使用大量抗生素后发病：使用大量抗生素后 症状：全身中毒症状严重，有不同程度的脱水和症状：全身中毒症状严重，有不同程度的脱水和 电解质紊乱电解质紊乱 大便性状：暗绿似海水色，有腥臭味大便性状：暗绿似海水色，有腥臭味 大便镜检：大量脓细胞和大便镜检：大量脓细胞和G G + + 球菌球菌 粪便培养：金黄色葡萄菌（粪便培养：金黄色葡萄菌（+ +），凝固酶阳性），凝固酶阳性 A Free sample background from Slide 40 5.5.真菌性肠炎真菌性肠炎 几种常见类型肠炎的临床特点几种常见类型肠炎的临床特点 发病：使用大量抗生素后发病：使用大量抗生素后 致病菌：多为白色念珠菌致病菌：多为白色念珠菌 症状：腹泻，常伴鹅口疮症状：腹泻，常伴鹅口疮 大便性状：黄色稀便，泡沫较多，有豆腐渣样块大便性状：黄色稀便，泡沫较多，有豆腐渣样块 大便镜检：可见真菌孢子和假菌丝大便镜检：可见真菌孢子和假菌丝 真菌培养：（真菌培养：（+ +） A Free sample background from Slide 41 病因：可因感染、营养物质过敏、 酶 缺陷、免疫缺陷、药物因素 、 先天畸形所致； 以急性感染性腹泻未彻底治疗为主 ； 多见于人工喂养、营养不良患儿 ； 迁延性腹泻迁延性腹泻 A Free sample background from Slide 42 总论 分类 病因 临床表现 几种常见类型肠炎的临床特点 迁延性腹泻 诊断 鉴别诊断 治疗 A Free sample background from Slide 43 n临床诊断： 根据病程： 根据病情： n实验室检查： 白细胞：病毒降低 细 菌升高 便常规、便培养 血气：Na+ K+ Cl- Mg2+ Ca2+ 病毒分离、病毒抗体检测 A Free sample background from Slide 44 总论 分类 病因 临床表现 几种常见类型肠炎的临床特点 迁延性腹泻 诊断 鉴别诊断 治疗 A Free sample background from Slide 45 鉴别诊断 n1.大便无或偶见少量白细胞者 （1）生理性腹泻 （2）导致小肠消化吸收功能障碍的 各种疾病 n2 .大便有较多的白细胞者 （1）细菌性痢疾 （2）坏死性肠炎 A Free sample background from Slide 46 生理性腹泻 年龄：多为6个月以内婴儿 特点： 治疗无效，无脱水，生长正 常 （主诉与体征不符合） 引入其他食物后，大便转为 正常 原因：不清 （近年发现可能糖不耐受的一种特殊类 型） 处理 ：无 A Free sample background from Slide 47 总论 分类 病因 临床表现 几种常见类型肠炎的临床特点 迁延性腹泻 诊断 鉴别诊断 治疗 A Free sample background from Slide 48 原则： n调整饮食 n预防和纠正脱水 n合理用药 n加强护理 n预防并发症 治疗治疗 A Free sample background from Slide 49 饮食疗法：减少营养不良发生 n不限制饮水，严重吐泻可禁食46小时 n母乳喂养：可适当减少喂奶次数，或缩短 每次 哺乳时间 n人工喂养：腹泻奶粉（去乳糖），清淡饮 食 A Free sample background from Slide 50 控制感染 病毒性肠炎：不需抗生素治疗； 细菌性肠炎：选择敏感抗生素 液体疗法液体疗法 A Free sample background from Slide 51 u止泻剂：一般不用。 u黏膜保护剂：吸收病原和毒素，增强 黏膜屏障作用（思密达） u微生态疗法 双歧杆菌活菌制剂 A Free sample background from Slide 52 迁延性腹泻 n查找病因 n调整饮食 n促进消化 n调整菌群 n增强抵抗力 A Free sample background fr