2014 败血症医大课程课件

败 血 症 Septicemia 福建医科大学附属三明第一医院 感染科 连豫苞 败血症的概念 l是指病原微生物侵入血液循环并生长繁殖，产 生大量毒素和代谢产物引起严重毒血症的全身 性感染综合征。 lInvasion of the bloodstream by virulent bacteria that multiply and discharge their toxic products. The disorder, which is serious and sometimes fatal, is commonly known as blood poisoning. 几个概念 u菌血症：少量病原微生物入血，很快被消除，未引起明显毒血 症状。（国外文献中常与败血症通用） u脓毒血症：细菌栓子随血流出现迁徙性炎症, 引起全身多处脓肿。 u严重败血症:因组织灌流不足或器官功能障碍，引起感染性休 克或一个以上器官衰竭者。 血流感染 l血流感染（BSI）是导致败血症的重要过程，可 以继发于身体特定部位的感染， l当未发现明确感染灶时，也可认定为原发感染。 l社区获得性血流感染 l医院内血流感染(导管相关性感染) 全身炎症反应综合征（SIRS） n SIRS：是指由感染、创伤、烧伤、急性胰腺炎等 严重的临床损伤性发病改变而导致的全身性 炎症反应。 分：感染性和非感染性。 诊断标准:符合以下两条或两条以上: 1.体温38或 36 ； 2、心率90次/分。 3、呼吸20次/分或CO2分压 32mmHg； 4、白细胞计数12*109/L或 4*109/L,或不成熟细胞10%. 败血症 Sepsis 【病原学】 l致病菌种类： l因年龄、性别、感染病灶、入侵途径、原发 病和免疫功能状态的不同而不同。 【病原学】 败血症病原前11位细菌： 金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、表皮葡萄球菌、 肺炎杆菌、肠球菌、铜绿假单孢菌、肺炎链球 菌、白色念珠菌、草绿色链球菌、阴沟肠杆菌 和粘质沙雷菌。 一、临床常见需氧菌 革兰阳性菌 革兰阴性菌 葡萄球菌属 大肠杆菌、克雷伯、 链球菌属 铜绿、 不动杆菌 肠球菌属 ESBLs、变形 临床常见厌氧菌 脆弱拟杆菌、梭状芽孢杆菌 、消化链球菌 其它细菌 李斯特菌、聚团菌、腐生葡萄球菌、分歧 临床常见真菌 白色念珠菌、热带念珠菌、毛霉菌、曲霉菌 马尔尼非青霉菌 【病原学】 超级细菌 l产NDM-1耐药细菌：即携带有NDM-1基因，能 够编码型新德里金属-内酰胺酶，对绝 大多数抗生素（替加环素、多粘菌素除外） 不再敏感的细菌。 l临床上多为使用碳青霉烯类抗生素治疗无效 的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌等革兰氏阴性 菌 复数菌败血症 l定义：同一血标本或3日内从同一病人不同血标本培 l 分离出两种或两种以上致病菌称复数菌败血症。 【发病机制】 免疫力：局部与全身 人体 病原体 致病力：种类、毒力+数量 一、人体因素：机体免疫功能下降或缺陷是重要的诱因 u皮肤粘膜的防御作用： 1、皮肤外伤、粘膜屏障破坏。 2、局限性感染基础。 u全身性免疫下降：1、严重基础疾病：烧伤、糖尿病、肝硬化、 2、年幼年老。 u医源性因素：1、侵入性诊疗手段：留置导管、手术、放射治疗 2、药物：激素、广谱抗菌素、抗癌药物、免疫抑制剂 3、各种原因引起中性粒细胞减少或缺乏。 【发病机制】 u机体防御免疫功能缺陷或下降是： 败血症的重要诱因。 u皮肤外伤粘膜屏障结构破坏是：G+细菌败血症的主要诱因。 u留置静脉导管和呼吸机是： G-细菌败血症的常见诱因之一。 u长期使用广谱抗菌药物、肾上腺皮质激素：是诱发真菌败血 症的重要原因。 发病机制之人体因素 二、细菌致病力 u数量 微生态失调 u粘附能力 条件致病菌 u毒素 耐药性菌株 u生物酶 【发病机制细菌致病力】 uG+：外毒素、酶 u金葡菌：血浆凝固酶、溶血素、杀白细胞素、 肠毒素、剥脱性毒素、红疹毒素。 病原菌因素 病原菌因素 uG-：内毒素作用的靶器官：血管内皮细胞和微循环。 u内毒素：能损伤心肌和血管内皮细胞，激活补体、 激肽、凝血与纤溶、交感-肾上腺皮质、 ACTH/内啡肽系统及各种血细胞和内皮细胞 u铜绿假单孢菌：蛋白酶、磷脂酶C、外毒素A u毒素：全身组织和细胞变性，出现水肿、 脂肪变性和坏死。 u毛细血管损伤：皮肤粘膜瘀点瘀斑及皮疹 u细菌迁徙：迁徙性脓肿、多发感染灶 u单核吞噬细胞增生：肝、脾肿大 【病理改变】 一例因金黄色葡萄球菌败血症死亡的儿童 心包积脓 肝脓肿 无明确的潜伏期。除外伤、手术后、挤压疖肿外 毒血症症状：发热、头痛、全身不适、无力、呼吸增快等 过度换气和精神改变：过度换气是早期非常重要的体征， 可导致呼吸性碱中毒。精神改变： 定向障碍和性格改变。 皮疹：瘀点常见，部位：躯干、四肢、眼结膜等。 坏死性皮疹（牛眼样皮损）：铜绿假单孢菌。 烫伤样皮疹、猩红热样皮疹、脓疱疹。 【临床表现】共同表现 关节损害 ：多见G+、产碱杆菌败血症。 大关节为主，表现：红、肿、热、痛。 肝脾大：常为轻微肿大，中毒性肝炎时可明显肿大 原发感染灶：痈、脓肿等。 迁徙病灶：G+、厌氧菌 ；第2周起，皮下、肺、肝。 感染性休克：1/3-1/5的病人出现感染性休克。 【临床表现】共同表现 【临床表现- Symptoms 】 常见败血症临床特点：G+菌 败血症 u 原发病灶：严重痈、急性蜂窝组织炎、关节化脓症、 大面积烧伤、长期留置导管等。 u症状：发病急（1周内发生），寒战、高热，多形皮疹、 脓点 ，大关节红肿疼痛，迁徙性病灶多见，易并发 心内膜炎，感染性休克少见。 uMRSA：病情重、多有昏迷或嗜睡，多见于免疫缺陷者。 u ! G-菌败血症 u特点：休克发生率高40%、发生早、持续时间长。 迁徙性病灶少见。 u症状：寒战开始、间歇性发热、双峰热、体温可不升， 可出现相对缓脉。 u基础情况：多有严重原发病、一般情况差 u致病菌：大肠杆菌、铜绿假单孢菌、克雷伯菌 u原发感染：肺部炎症、泌尿道感染、腹膜炎等 厌氧菌败血症 u特点 ：1、黄疸。 2、迁徙灶化脓灶、脓毒性血栓性静脉炎。 3、可发生感染性休克或DIC。 u入侵途径：胃肠道、女性生殖道、褥疮溃疡。 u轻者：自限；重者：暴发性并出现溶血、MOF。 u好发人群：糖尿病、恶性肿瘤病人及婴幼儿。 真菌败血症 u多为院内感染，近年来发病有明显增加。 u好发于免疫低下的人群。 u特点：1、常有免疫低下、属院内感染、多与 需氧菌并存、症状常被细菌感染掩盖。 2、病变部位可累及肝、肺、脾、心内膜。 u临床表现：与G-败血症相似。 u常见菌：白色念珠菌、热带念珠菌。 l 二、以败血症发生背景为基础 1老年人败血症 2新生儿败血症 3医院内感染败血症 4. 烧伤败血症 特殊类型的几种败血症 老年人败血症 u病原菌：好发院内感染，G-、厌氧菌为主。 u入侵途径：肺部感染、褥疮侵入常见。 u表现：容易并发感染性心内膜炎。 u起病急、发热为主要表现，病死率高。 新生儿败血症 u病原菌：大肠杆菌、B组溶血性链球菌 u入侵途径：产道感染、吸入羊水、或脐带、皮 肤感染。 u表现：食欲减退、呕吐、腹胀、精神萎靡、黄 疸，仅部分发热、容易并发中枢神经系统感染 烧伤败血症 u早期：单一感染，晚期：多种细菌混合感染。 u发生在烧伤后2周、或第2日 u病原菌：金葡菌、铜绿假单孢、大肠、变形菌 u临床表现重：超高热、心动过速、中毒性心肌 炎、肝炎、休克、肠麻痹、意识障碍。 医院感染败血症 u病原菌：G-为主，G+和真菌有增多的趋势。 u多有严重的基础病如肿瘤，接受手术、介入性操作。 u长期使用广谱抗感染药物、免疫抑制剂。 u临床症状因基础疾病症状掩盖而不典型。 u预后差、病死率高 特殊情况下的病原菌感染 u白血病：耐药葡萄球菌、铜绿假单孢菌、G- u液体污染：克雷伯菌、聚团肠杆菌 u高营养液：白色念珠菌 u全血污染：耐药大肠杆菌、铜绿假单孢菌 【实验室检查】 l 一、功能性检查 u 常规：血、尿、大便 u 血生化：肝功能、肾功能、电解质等 u 影象学： u 免疫学： u DIC检查： l 二、病原学检查 u送检时机：用药前，寒战、高热时采血；多次送检；每次采血 量5-10ml；有条件者可做厌氧菌、真菌培养。 u标本：血、骨髓、体液等 u分离出病原体：药敏试验、MIC、MBC、血清杀菌试验 u已用抗菌素：硫酸镁、内酰胺酶、对氨苯甲酸、血块培养 【实验室检查】 鲎实验 u测定G-杆菌的内毒素。 u对诊断G-杆菌有一定的意义。 u血清降钙素原测定： 真菌检测 lG试验：真菌细胞壁成分1，3-D葡聚糖检测 lCM试验：曲霉细胞壁半乳甘露聚糖抗原检测 并发症 u肾衰竭、中毒性心肌炎、中毒性脑病、肝脏损 害及肠麻痹。严重的可并发ARDS。 uG+：多发脓肿、化脓性脑膜炎、心包炎、心 内膜炎。 uG-：感染性休克、DIC。 【诊断与鉴别诊断】 （1）无局限性感染灶 发热、WBC 或 （2）多器官系统感染灶 （3）中毒症状 疑诊 + 血培养 病原菌 确诊 诊断线索 u新近出现的皮肤、粘膜感染或创伤，有挤压疮疖史， 局部症状加重伴有高热、寒战及全身中毒症状。 u局部感染经有效抗感染治疗而体温未控制。 u急性高热、寒战，而脓肿怀疑为迁徙性脓肿。 u有严重基础疾病而出现发热或体温不升、低血压、少 尿等。 【鉴别诊断】 l 1高热伴寒战 2. 高热伴WBC 3.高热伴WBC 疟疾 流行性脑脊髓膜炎 伤寒 急性肾盂肾炎 流行性乙型脑炎 型肺结核 化脓性胆管炎 钩端螺旋体病 恶性组织细胞病 大叶性肺炎 流行性出血热 成人Still病 Stills病 u高热高，病程长，但无毒血症状。 u皮疹短暂，可反复出现 u多次血培养、骨髓培养均阴性 u抗菌药物治疗无效，肾上腺皮质激素或非甾体 类药物可使症状缓解 伤寒 u无寒战，有相对缓脉、反应迟纯、表情淡漠 u病原体分离可确诊和肥达氏反应。 粟粒性肺结核 u有结核病史、或家族史。毒血症状不重。 u可伴有盗汗、潮热、咳嗽等症状 u胸片可见均匀分布的粟粒性病灶。 u早期胸片可阴性、反复检查可明确。 恶性组织细胞病 u不规则发热；进行性消瘦；肝脾、淋巴结肿大 u全血细胞减少 u骨髓、淋巴结活检：查到异常组织细胞 1一般治疗： 2对症支持治疗： 3病灶处理： 4. 病原治疗： 5. 其它治疗 【治疗原则】 病原治疗原则 u个体化、根据药敏选药、重视药代动力学、药效学。 u早期、足量、联合、使用杀菌剂。 u经验性治疗。 u降阶梯治疗。 常见败血症的病原治疗 uG+败血症 u社区获得性：青霉素、耐酶青霉素、头孢一代、 氨基糖苷类 u医院感染：万古霉素或去甲万古霉素或替考拉 宁联合利福平 u肠球菌败血症：氨苄青霉素与氨基糖苷类；万 古霉素或氨苄青霉素与链阳霉素 G-败血症 u多数：三代头孢与氨基糖苷类或亚胺培南联合 u大肠、克雷伯菌、肠杆菌：头孢噻吩、头孢曲松、头孢吡肟 u铜绿假单孢菌：头孢他定、头孢哌酮、泰能、美、环丙沙星 u不动杆菌：阿米卡星+头孢他定；氨苄青霉素/舒巴坦+妥布 霉素；头孢哌酮/舒巴坦或多粘菌素与氨基糖苷类 厌氧菌败血症 u同时应用需氧与厌氧细菌有效的抗菌素 u抗厌氧菌药物：替硝唑、奥硝唑、头孢西丁、 头孢替坦、亚胺培南 真菌败血症 l氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B、氟胞嘧啶等 剂量与疗程 u剂量：可用治疗量范围的最高限 u疗程：2周；或体温正常、症状、体征消失后 5-10天； u合并感染性心内膜炎：46周 去除感染病灶 u脓肿：引流 u梗阻：手术解除 u导管：拔除、更换 其它治疗 u高热：降温 u休克：扩容、纠酸、血管活性药物等 u维护重要脏器功能。 u支持治疗:补充水、电解质、能量、血浆等 u原发病治疗