糖皮质激素专家共识课件

郑州市第一人民医院 糖皮质激素雾化吸入疗法 在儿科应用的专家共识 内容 l吸入疗法和氧驱动给药方式 l吸入糖皮质激素的疗效和安全性 l糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科的应用 雾化吸入对患者的配合性、 协同性要求少 与其他吸入装置相比，雾 化吸入： 对患者协同性无要求 潮式呼吸即有效 可使用高剂量 可调整剂量 不释放氟利昂 可同时辅助供氧 可实现联合药物治疗（若药物 之间无配伍禁忌） 氧气射流雾化器 l墙壁式中央供氧系统终端压力一般为450- 500Kpa l钢瓶用氧气压力最大可达1500Kpa，故应该将中 央供氧系统或钢瓶提供的气源压力降至150- 220kpa的压力，可以保证安全的雾化效果。 氧气射流雾化的适用 l对处于喘息急性发作状态、呼吸困难的患儿， 建议使用氧气作为驱动力， l只强调氧气驱动时流量为6-8L/分钟，值的商榷 氧气驱动 n将中央供氧系统或钢瓶提供的 气源压力降至150-220kpa的安 全压力。 n使用减压表可以避免非减压状态下直 接驱动雾化器造成管道压力过大，引 起接口爆脱，特别是在氧气驱动状态 下潮化杯爆裂，存在安全隐患。 常用吸入型糖皮质激素的药理学指标 水溶性（ g/ml) 相对受 体亲和 力 局部相 对变 白 效能 血浆半衰 期（h） 组织 分 布容积 （L/kg） 清除率 （L/kg） 首过代 谢后活 性药物 比例（ %) 二丙酸倍 氯米松 0.10.4*0.60.1- 布地奈德141*12.3-2.82.7-4.30.9-1.46-13 氟替卡松0.042.3*13.7-14.43.7-8.90.9-1.31 氟尼缩 松 1000.2*0.31.61.81.021 曲安奈德400.5*0.41.52.11.222 *：在人体肺组织，*：在大鼠胸腺，*：在大鼠骨骼肌，-：无发表的资料 全身吸收 溶解 黏液纤毛转运 代谢 与受体相互作用 保留 摄取 气道动力学 全身吸收 沉积 水溶性 脂溶性 黏液毯 细胞膜 l 布地奈德吸入后在气道中沉积，一部分被黏液的纤毛转运，一部分溶解在黏液中。布地奈德具有适宜 的水溶性，能够溶解于黏液，快速通过黏液毯，同时，布地奈德还具有适当的脂溶性，可快速透过细胞 膜，从而到达气道组织的炎症细胞内，发挥抗炎作用。 布地奈德具有适当的水溶性和脂溶性 ，可在气道中快速溶解于粘液 布地奈德 布地奈德 细胞核 脂解作用 酯化作用布地奈德 复合物 无活性 糖皮质激素受体 细胞膜 长链脂肪酸 布地奈德独特的酯化作用可延长药物在 气道停留时间 l吸入疗法和氧驱动给药方式 l吸入糖皮质激素的疗效和安全性 l糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科的应用 吸入型糖皮质激素是目前最有效的抗 气道炎症药物 三种药物对炎症、气道高反应性和支气管扩张的相对效应 药药物类类型吸入型糖皮质质激素白三烯烯受体拮抗剂剂2受体激动剂动剂 控制炎症+ 降低气道高反应性+ # 扩张支气管+ *+ +：显著； +：轻微；: 无； * 长期使用； # 气道稳定性效应 雾化吸入糖皮质激素的安全性好 l2012全球哮喘防治创议指出，长期低剂量吸入型糖皮 质激素（ICS），甚至使用ICS治疗711年后，对儿童 各项生长发育无显著影响。 lICS的剂量即使增加数倍，相对于全身糖皮质激素而言 也是小而安全的。 l用于儿童哮喘的其他治疗药物（包括孟鲁司特）缺少 这样的长期安全性研究数据。 雾化吸入布地奈德长期控制哮喘不影 响儿童身高 START研究：一项为期5年的国际多中心研究纳入2938例5-15岁轻度持续性哮喘患者 ，11岁以下的儿童接受布地奈德干粉剂吸入200g治疗，11岁以上的儿童接受布地奈德 400g治疗，每天一次。治疗3年后均接受布地奈德治疗，持续2年，观察患儿的身高。 START研究结果：布地奈德治疗2年及5年后，患儿的身高与未用激素的同龄儿童相比 均无显著差异。 2012 GINA 糖皮质激素吸入疗法的临床地位 糖皮质激素 是治疗气道 炎症最有效 的药物，推 荐吸入疗法 为哮喘防治 的主要给药 途径，并强 调ICS是哮喘 急性发作和 哮喘长期控 制的一线药 物。 吸入型糖皮质激素是目 前最有效的持续性哮喘 抗炎药物。研究表明， 吸入型糖皮质激素可控 制哮喘症状，改善生活 治疗，提高肺功能，降 低气道高反应性，控制 气道炎症，减少急性发 作的频次和炎症程度， 并降低死亡率。 布地奈德混 悬液是目前 美国食品药 品管理局（ FDA）批准的 唯一可用于 4岁儿童的 雾化ICS。 l吸入疗法和氧驱动给药方式 l吸入糖皮质激素的疗效和安全性 l糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科的应用 糖皮质激素雾化吸入在儿科中的应用 n支气管哮喘 n咳嗽变异性哮喘(CVA) n感染后咳嗽（PIC） n婴幼儿喘息 n肺炎支原体肺炎 n急性喉气管支气管炎 n支气管肺发育不良（BPD ） n在气管插管术中和术后 的用法和疗效 n家庭雾化吸入糖皮质激 素治疗的应用和管理 联用雾化吸入 高剂量布地奈 德混悬液作为 起始治疗。 联用高剂量短间隔 雾化吸入布地奈德 在哮喘急性发作可 替代全身用糖皮质 激素，可减少全身 糖皮质激素用量。 轻度哮喘 急性发作 中重度急性发作2008年版全球哮 喘防治创议 指出 联合吸入高剂量 糖皮质激素，比 单用支气管舒张 剂能更有效控制 急性症状。 雾化吸入布地奈德用于 哮喘急性发作期的缓解治疗 雾化吸入布地奈德用于哮喘长期控制 n哮喘治疗应遵循长程、规范、个体化的原则 n全球哮喘防治创议和我国2008年版指南均明确指出： 哮喘急性发作缓解后应序贯使用控制药物进行长程规 范治疗，如ICS等，以完全控制症状。 雾化吸入布地奈德用于哮喘的预先干 预治疗 l出现先兆征象至急性喘息发作通常有约5天的“机会 窗”时间。 l预先干预治疗可有效预防后续可能发生的哮喘急性发 作，推荐1-2-7方案。 雾化吸入布地奈德用于 哮喘预先干预治疗的用药方案 导入期：2周 治疗期：52周 除呼吸道疾病期间* 呼吸道疾病期间* (139例） 安慰剂每晚一次， 沙丁胺醇按需用药 安慰剂 每晚一次 布地奈德（1.0mg./d）a.m. 布地奈德（1.0mg/d）p.m. 仅用7天 *根据患儿父母的调查，判断呼吸道疾病期间先于喘息发作的症状，并根据这些特定的症状确 认儿童治疗开始时间，即呼吸道疾病开始出现症状或表现时，开始给患儿使用7天疗程的足剂 量布地奈德治疗。 咳嗽变异性哮喘（CVA） lCVA以咳嗽为唯一或主要表现，不伴明显喘息和气促等 ，但可有气道高反应性，需排除上气道咳嗽综合征， 抗哮喘治疗有效，是儿童慢性咳嗽最常见原因之一。 l早期和规范化使用ICS可降低CVA发展为典型哮喘的风 险。 l用法：临床可应用BIS 0.51.0mg次，每天2次，时间 一般不少于68周，治疗5岁以下CVA患儿。 感染后咳嗽（PIC） l急性呼吸道感染、咳嗽症状超过4周可考虑为PIC，可能 与气道广泛性炎症和气道上皮完整性受到破坏有关。 lPIC症状严重者可考虑短期使用吸入型糖皮质激素等治 疗。 l布地奈德混悬液的推荐剂量0.51mg/次，频次依病情 而定，疗程23周。 婴幼儿喘息 l病毒感染所致反复喘息者，并排除其他因素的喘息。 l在婴幼儿的气道炎症反应中，黏液分泌增加、气道上 皮细胞水肿引起气道阻塞、气道功能受阻是主要机 制。 中度喘息患儿 急性期 急性期 重症 布地奈德混悬液（1mg/次）和支气管舒张剂（2受体阻滞剂）联合吸入。如病情需 要可每20min一次，连续3次。同时给予全身糖皮质激素连续13d。随病情缓解，药 物种类及剂量不变，但雾化吸入的间隔时间可逐渐延长为4h、6h、8h至12h。 中度喘息 布地奈德混悬液（1mg/次）和支气管舒张剂（2受体阻滞剂）联合吸入，2次/d， 连续23d。 缓解期 年龄3岁，但预测可能发展成哮喘的高危儿，需尽量争取长期布地奈德混悬液的雾 化吸入，剂量从1mg/d开始，逐渐减量，每13个月调整一次治疗方案，直至最小有 效维持量（布地奈德混悬液为0.25 mg/d）。疗程个体化，酌情给予3、6、9或12个 月吸入。 l目的：消除非特异性炎症，改善通气、恢复正常呼吸功能 l原则：适量、有效、足疗程及规范用药 婴幼儿喘息治疗 肺炎支原体肺炎 l肺炎支原体肺炎是由肺炎支原体感染引起的肺部炎 症。 l多见于年长儿，咳嗽剧烈，肺部体征少，肺部X线病 变明显。 l雾化吸入糖皮质激素，可减轻气道炎症反应。 lICS减轻气道高反应和非特异性炎症，有助于肺炎支 原体病原体的清除1-4。 急性期患儿： 雾化吸入布地奈德0.51 mg/次。联 合支气管扩张剂， 2次/d, 疗程1-3周。 恢复期患儿： 雾化吸入布地奈德，0.51mg/d，1 3个月后复査。 肺炎支原体肺炎治疗 急性喉气管支气管炎 l急性喉气管支气管炎（Croup）是引起儿童上气道梗阻 最常见的原因，约0.5%1.5%可能需要气管插管治 疗。 l循证依据表明，ICS与其他药物联用对中重度急性喉 气管支气管炎疗效肯定，且效果显著。 l雾化吸入布地奈德的初始剂量为12mg，此后可每 12h雾化吸入1mg，也可2mg/次，每12h一次，最多4 次。 支气管肺发育不良 l支气管肺发育不良（BPD）是早产儿呼吸窘迫综合征 治疗过程中最为常见的肺部慢性疾病。 l本病病因目前认为与早产、正压通气、高浓度给氧、 肺部感染等因素有关。 布地奈德混悬液（BIS）是婴幼儿支气 管肺发育不良（BPD）的多数选择 2009年对德国223家儿科医院新生儿病区进行的调查显示，其中46%应用ICS 预防和治疗早产儿BPD，且81%选择BIS。 BIS在气管插管术中和术后的用法和 疗效 BIS的疗效明显优于吸入地塞米松 气管插管术中和术后使用ICS 35d 。 插管前30分钟雾化吸 入布地奈德1次。 拔管后每30 分钟雾化吸入 布地奈德，0.51 mg/次， 46次/d。 家庭雾化吸入糖皮质激素治疗的应用 与管理 需要长期雾化 吸入糖皮质激 素治疗的患儿 均可考虑家庭 雾化治疗 患者教育 提高依从性， 从而提高疗效 和安全性 雾化吸入布地奈德混悬液治疗儿科疾病的 推荐使用剂量及疗程 疾病剂剂量及疗疗程 支气管哮喘急性发作轻度起始剂量1 mg，在4h或6h后重复给药 ，直到症状缓解。 中重 度 1mg，每30 min雾化吸入1次，连用3次。后根据缓解情况，可24h重复一次雾化 吸入布地奈德1mg，症状获得初步控制后可调至间隔68h用药，23d后逐渐过 渡至间隔812h用药，并建议继续维 持该剂 量治疗至少35d（门急诊）或57d （住院部）。 长期控制治疗起始剂量0.51mg/d，13个月后评估，如控制不良应考虑升级，升级后至少46 周应再次评估直至哮喘控制。已达到控制后建议3个月后评估。若哮喘达到控制可 考虑降级，每次下调布地奈德混悬液剂量2550%至最低维持剂量0.25 mg/d。若 最低维持剂量下哮喘症状仍能维持良好控制至少一年，可考虑停药。 预先干预治疗1 mg/次，2次/d，连用7d 咳嗽变异性哮喘0.51.0 mg/次，每天12次，一般不少于68周 感染后咳嗽0.51 mg/次，使用频次依病情而定，疗程可为23周。 婴幼儿喘息 重症1 mg/次，每20min一次，连续 3次，雾化吸入的间隔时间 可逐渐延长为 4h、6h、 8h至12h