重症心肌炎的诊断及治疗课件

暴发性心肌炎的诊断及治疗 定义 由于局灶性或弥漫性心肌间质炎性渗出，心肌纤 维水肿、变性、坏死。在发病24小时内病情急剧 进展恶化、出现心源性休克、急性左心衰竭（肺 水肿）、急性充血性心力衰竭、严重心律紊乱、 阿斯氏综合征。 病因及发病机制 l20余种病毒可引起暴发性心肌炎，其中以柯萨 奇病毒为主。近年来，腺病毒、甲流H1N1、 EV-71病毒感染报道逐渐增加。 l 病毒感染心肌后，对心肌细胞产生直接损伤 和（或）通过自身免疫反应引起心肌细胞坏死 、变性。 病理特征 l心肌弥漫性炎症细胞侵润 l大量心肌细胞坏死 l或伴有浆液纤维素性心包炎 临床特点 l1. 起病急骤，病情发展迅速。数小时或1-2 天即出现急性心力衰竭或心源性休克或晕厥发 作,可发生猝死。 l2. 多以心外症状为首发表现。国内外相关报 道，暴发性心肌炎首发症状多为发热、乏力、 咳嗽或腹痛、腹胀、呕吐等，亦有以头痛、晕 厥、惊厥等为首发症状者。 临床特点 l3. 急性心力衰竭：呼吸、心率增快，烦躁不 安、尿少、浮肿、肝脏迅速增大 l4. 心源性休克：面色苍白、皮肤发花、肢端 凉、脉搏细弱、血压降低 l5. 阿-斯综合征：面色苍白、突然意识丧失、 抽搐 辅助检查：实验室检查 l心肌酶谱大多增高显著 l肌钙蛋白阳性 辅助检查：心电图 l1.ST-T改变，心肌梗死样改变，QRS波低电压 等 l2.快速心律失常:早搏(联律,多源或RonT室早) 、心动过速(室速,室上速)、心室颤动 l3.缓慢心律失常:房室传导阻滞(高度、三度) 、室内传导阻滞、窦性停搏、窦房传导阻滞、 显著的窦性心动过缓 ST-T改变 心肌梗死样改变 室性早搏(二联律） 二度房室传导阻滞 三度房室传导阻滞 室上性心动过速 室性心动过速 心室颤动 辅助检查：心脏彩超 l左室扩大，室间隔与左室后壁运动幅度下降 l左室射血分数（LVEF）下降 （正常75%） l左室短轴缩短率（LVFS）下降 （正常30%） 辅助检查：胸片 l诊断：诊断标准 l1.出现严重急性心力衰竭或心源性休克 l2.心电图明显异常 l3.超声心动图显示左心室功能障碍 l4.近期有病毒感染性疾病史 l5.无心肌病病史 临床诊断标准 -1999年制订 l急慢性心功不全、心源性休克或心脑综合征 l心脏扩大（胸片或超声心动图检查具有表现之一） l心电图改变： 以R波为主的2个或2个以上主要导联（I 、II、aVF、V5）的ST-T改变持续4天以上伴动态变化 ；出现窦房传导阻滞、AVB、完全性右或左束支阻滞 、呈联律、多形、多源、成对或并行性早搏、非房室 结及房室折返引起的异位心动过速、低电压（新生儿 除外）及异常Q波。 lCK-MB升高或肌钙蛋白T或肌钙蛋白I阳性 早期识别 l暴发性心肌炎起病急骤、病情发展迅猛、预后 凶险，且早期症状常不典型，易误诊。 l临床上有以下情况要高度重视，及时行心电图 及心脏超声检查，早期诊断，及时抢救 早期识别 l 有严重的血流动力学障碍表现者 l 烦躁不安、呼吸困难、面色苍白 l 末梢紫绀、皮肤湿冷脉搏细弱 l 血压下降或测不出 l 心动过速或奔马律 早期识别 l以心外症状为首发表现而精神萎靡者 l暴发性心肌炎的首发症状常为心外症状，其中以腹痛 、腹胀、呕吐为主。当以消化道、呼吸道或神经系统 症状为主诉的中青年患者,若同时伴不能解释的精神极 差、明显乏力、面色苍白、末梢循环不良时,要考虑到 暴发性心肌炎的可能。 治疗 l治疗目标： 维持患者正常的心输出量， 以保证正常的组织灌注。 治疗 l一、 一般治疗 l二、 营养心肌治疗 l三、 心功能不全的治疗 l四、 心源性休克的治疗 l五、 严重心律失常的治疗 l六、 人血丙种球蛋白治疗 l七、 肾上腺皮质激素治疗 l八、 抗病毒治疗 l九、 机械通气 l十、 机械辅助支持 治疗（一）：一般治疗 l心电、血压监护 l 记录24小时出入量 l 吸氧 l 烦躁时镇静 l 告病危 l 控制静脉入液量和速度 治疗（二）：营养心肌治疗 l大剂量维生素C：每次150-200mg/kg , 在5-10 分钟内缓慢注入,必要时12h后可重复一次。 l 磷酸肌酸钠：每次0.5-1g，每日1次，在30分钟 l 内静脉滴注。 l 果糖二磷酸钠：每次1-2ml/kg，每日1-2次静滴 l 辅酶Q10: 每次5-10mg，每日3次口服 治疗（三）：心功能不全的治疗 l多巴胺和磷酸二酯酶抑制剂如米力农： l 在此时应用是非常有益的,因为它们能够在强 心的同时,还降低心脏负荷。多巴胺 5g/ ( kg.min) 静脉输入。米力农负荷量 2575ug/ ，510分钟缓慢静注，以后每分钟0.25 1.0ug/维持，每日最大剂量不超过1.13mg/ 。 治疗（三）：心功能不全的治疗 l洋地黄： l 暴发型心肌炎时对洋地黄类药物敏感性增高, 容易发生心律失常,因此, 应用洋地黄类强心药 应非常小心,一般主张应用抗心衰剂量的1/2或 2/3 为宜,而且不应当应用快速洋地黄化的用法 。 治疗（三）：心功能不全的治疗 l利尿剂： l 减轻心脏前负荷，适用于心力衰竭及肺水肿 患儿。血流动力学不稳定者慎用利尿剂，因为 可以加重低血压及减少冠脉血流灌注。 治疗（四）：心源性休克的治疗 l心源性休克时往往无明显的血容量减少，故与 其它类型休克的扩容原则不同， l 首次输液可用5-10ml/kg的生理盐水,于30分钟 静脉滴注。 l 全日入液总量不应超过50ml/kg.d,最好根据中 心静脉压来决定补液量。输液速度应用输液泵 控制。 治疗（四)：心源性休克的治疗 l多巴胺，多巴酚丁胺:5g/ ( kg.min) 静脉输入 。 l 大剂量维生素C：对心源性休克的疗效明显， 150-200mg/kg ,以10 %葡萄糖注射液在5-10分 钟内缓慢注入,必要时12h后可重复一次。 治疗(五）：快速心律失常的治疗 l胺碘酮 l利多卡因 l心律平 l直流电复律 治疗（五）：缓慢心律失常的治疗 l异丙基肾上腺素： l阿托品： l临时起搏器：如三度房室传导阻滞或室 内三支阻滞或窦性停搏、严重的窦房传 导阻滞等用药治疗无效,患儿反复出现阿- 斯发作或发生充血性心力衰竭时应及时 安置心脏临时起搏器。 治疗（五）：复杂心律失常的治疗 患者在三度房室传导阻滞或室内三支阻滞基础 上又合并了室性心动过速或多源频发室性早搏 、RonT型室性早搏等,可安置心脏临时起搏器, 然后再应用利多卡因、乙胺碘呋酮、心律平等 抗心律失常药,这样既有效控制了异位心搏又保 证了心脏不停搏。 治疗（六）：人血丙种球蛋白 l从理论上说,静滴丙种球蛋白对治疗病毒性心肌 炎有较多益处,如降低心肌的各种炎性反应, 抑 制病毒感染后的免疫损伤等。 l 总剂量2g/kg，根据心功能情况分2-5天输入。 治疗（七）：肾上腺皮质激素 l激素可抑制抗原抗体反应,减少毒素作用，增加 心肌细胞溶酶体膜稳定性,减少心肌局灶渗出, 改善传导,改善心室功能。 l地塞米松0.5-1.0mg/ (kg.d) l琥珀氢化可的松5-10mg/ (kg.d) l极重症甲强冲击三天，10-20mg/ (kg.d) 治疗（八）：抗病毒治疗 l利巴韦林：有研究表明病毒感染早期应用利巴 韦林,可抑制暴发性心肌炎的进展。尤其是利巴 韦林联合干扰素,治疗效果更好,不仅对暴发性 心肌炎有益,而且还可防止心肌炎转为慢性炎性 扩张性心肌病。 l pleconaril：一种针对柯萨奇病毒的新抗病毒 药物，在国外应用于儿童心肌炎患者,并取得良 好的初步效果。 治疗（九）：机械通气 对暴发型心肌炎并发心衰 、心源性休克、肺水肿, 尤其是有呼吸窘迫时,应 及时进行机械通气治疗, 以及时纠正缺氧,抢救生 命。 治疗（十）：机械辅助支持 l有严重血流动力学障碍而药物 治疗无效者 l经主动脉内球囊反搏(IABP) l经皮心肺支持系统(PCPS) l心室辅助装置,包括左心室辅助 装置(LVAD) 或双心室辅助装 置(Bi2VAD) l体外循环膜肺支持疗法ECMO l一种持续体外生命支持疗法,可较长时 间全部或部分代替心肺功能,为心脏、 肺脏病变治愈及功能的恢复争取时间, 具有人工心和人工肺的功能。 l原理：一路管道将体内血液引流至储 血罐，由机械泵将血泵入氧合器，经 膜肺将血液氧合、排出CO2 并加温后 再通过另一路管道回输体内。 l对心脏术后的严重急性心肺功能障碍 均可提供持续有效的呼吸循环支持。 治疗（十）：治疗（十）：机械辅助支持机械辅助支持 ECMO 心脏辅助 The Abiomed biventricular system (BVS) 5000i 左心辅助 The Arrow LionHeart implantable 左心辅助 The MicroMed DeBakey axial flow pump 心脏辅助 The