基层医师如何面对acs红课件

基层医师如何面对ACS 一、基本概念 心血管疾病的逐渐发展过程 急性冠脉综合征（ACS）：一组由急性心肌缺 血引起的临床综合征，指冠心病中急性发病的 临床类型。 ACS的演变过程 ACS的分类 二、ACS的诊断 2011年美国心脏病学会基金会/美国心脏协会（ ACCF/AHA）的NSTE-ACS的诊疗指南及2012年 欧洲心脏病学会（ESC）新公布的STEMI处理指南 均强调ACS处理的时间窗，指南规定： 从患者首诊诊到做完第1份心电图电图 不得超过过10 min， 即在10 min内医生须须完成问诊问诊 、体格检查检查 、简单简单 的诊诊断及鉴别诊鉴别诊 断、第1份心电图电图 ； 若患者为为STEMI，则须则须 首诊诊到溶栓不得超过过30 min；若患者行介入治疗疗，则须则须 在90 min内完成首 诊诊、转转运到介入治疗疗的整个过过程。 总之，ACS前期的处置十分关键。 快速诊断ACS 多数ACS患者以胸痛为首发症状就诊，但也有部分患 者以胸闷或其他不典型症状就诊。 全科医生接诊患者后首先要判断两个问题： 患者的症状是否是由ACS引起的； 若确定是ACS，其属于哪种类类型。 常规问诊和体检须花费约30 min，那么如何在指南要 求的10 min内完成初步诊断呢？全科医生须注意，此 时要进行重点的病史采集和有针对性的体格检查，其 主要包括以下内容。 详细病史采集 与诊断和鉴别诊断相关的 问题 主要症状 诱发或缓解因素 胸痛性质 是否向周围放射 伴随症状 是否有心血管危险因素 既往史（尤其是心血管 病病史） 与再灌注相关的问题 症状的开始时间 是否检查了心电图 是否有溶栓或冠状动脉 介入术（PCI）禁忌证 ACS危险度的评估 全科医生切勿忽略这些问 题，因其与患者的下一步 治疗密切相关。 重点体格检查 体格检查首先应检查患者的生命体征，若患者 生命体征不稳定，须先救命再治病。 体检重点在于心、肺、腹的检查。同时，切勿 忘记检查神经系统，因其可能与未来可否进行 溶栓或抗血小板治疗相关。 以下体征提示患者的风险增加，须特别小心： 低血压、大汗淋漓、心动过速、肺部音或颈静 脉怒张、新增的心脏杂音或心音改变、周围动 脉搏动减弱、卒中体征等。 明晰诊断步骤 并非所有的胸痛都是ACS，ACS也未必就表现 为胸痛，故须进行诊断和鉴别诊断。 进行鉴别诊断时： 首先应应排除威胁胁生命的疾病（如主动动脉夹夹 层层、肺栓塞或大面积积气胸）； 然后再排除病情相对风险对风险 小的疾病。 对对于可引起胸痛的其他心源性（心肌炎或 心包炎）或非心源性（食管反流或食管痉痉 挛挛）病因，均须进须进 行相应应的鉴别鉴别 。 ACS诊断流程 首诊 初步诊断 心电图 肌钙蛋白 诊断 胸痛 怀疑为ACS ST段持续抬高 ST段或T波异 常 正常或不确 定的心电图 阳性阴性 STEMIUSTEMIUA STEMI 和 NSTE MI之 间的 对比 心肌梗死的心电图检测 ST段抬高的标准 两个相邻导联J点新出现的ST段抬高： 在男性和女性除V2V3导联以外所有导联0.1mV。 在40岁的男性，V2V3导联0.2mV；在1。 既往心肌梗死相关的ECG变化 V2V3导联Q波0.02秒或出现QS波群，或 任意两个相邻导联组(、aVL；V1V6；、aVF)中出现 、aVL、aVF或V4V6导联Q波0.03秒和深度0.1mV或 QS波群，或 V1V2导联R波0.04秒和 与正向T波一致的R/S1。 心肌梗死的心电图动态演变 影响心肌梗死心电图诊断的情形 三、ST段抬高型ACS 初始诊断 首次接诊后，对所有疑似STEMI的患者应尽快 （最好100次/min以及右室梗死的患者禁用。 2. -受体阻滞剂：初始剂量和剂量调整应个体化。如 倍他乐克，起始剂量6.25mg或12.5mg，2次/日；目 标剂量：100200mg/d或静息心率6070次/min， 也可控制在55次/min左右。肺水肿、不稳定的左心 衰竭、低血压、支气管哮喘、严重的缓慢性心律失 常者禁用。 3. 钙离子拮抗剂：优先使用非二氢吡啶类，如地尔硫 卓（硫氮卓酮）30mg，3次/天；维拉帕米不能与- 受体阻滞剂合用。 4. 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂 对对于无禁忌证证并同时时有心衰表现现或射血分数40% 的STEMI患者，在发发病后最初24h内应应使用ACEI； 对对于有适应应症但是不耐受ACEI的STEMI患者应该应该 使 用ARB； 对对于射血分数40%并有心衰症状或者糖尿病，而且 正在接受受体阻断剂剂和ACEI药药物治疗疗的无禁忌证证 的STEMI患者应该应该 使用醛醛固酮酮拮抗剂剂； 对对于所有无禁忌证证的STEMI患者都适合使用ACEI。 4.抗心律失常治疗 1. 原发性室颤：电除颤，补钾、镁； 2. 室性早搏或室速：可以给予利多卡因50100mg 稀释于20ml 5%葡萄糖液中缓慢静注，每 510min重复1次，直至早搏消失或总量达300mg ，继之以利多卡因1g+5%葡萄糖500ml，以 1ml/min滴速维持48h。利多卡因可以降低室颤的 发生率，但是不能降低AMI的病死率，不主张对 AMI病人预防性应用。 3. 缓慢型心律失常：阿托品0.5mg静注，必要时重 复给药0.51mg；高度房室传导阻滞伴血流动力 学障碍者，植入临时起搏器； 5.心源性休克的防治 药物治疗包括抗栓治疗、补液、升压药及正性肌力药。 基层医院一般受限于硬件条件，很难采取药物以外的方 式治疗心源性休克，因此识别高危患者，及时转院更为 重要。 心源性休克的危险因素： 年龄龄70岁岁； 收缩压缩压 120mmHg； 窦窦性心动过动过 速并且心率110bpm或者心率60bpm ； 自STEMI症状发发生以来发发病时间时间 。 危险因素的数量越多，发生心源性休克的危险性就越高 6.溶栓治疗 溶栓治疗是重要的再灌注策略，特别是在那些无法在推荐 的时间窗内为STEMI患者提供直接PCI的情况下。 症状发作12h内，在首次接诊后120min无法进行PCI治疗， 且无溶栓禁忌症的患者推荐溶栓治疗。 患者就诊早（发病后2h内）、梗死面积大、大出血风险低 ，且首次接诊至球囊扩张时间90min，应考虑溶栓治疗。 推荐使用纤维蛋白特异性溶栓剂（如阿替普酶）。 必须同时口服或静脉应用阿司匹林。 除阿司匹林外，推荐同时服用氯吡格雷。 （1）药物剂量 链/尿激酶：3060min内静脉应用150万单位 ；（链激酶注意过敏反应，用前静脉注射地塞 米松10mg） 阿替普酶：15mg静脉快速推注；0.75mg/kg ，30min内静脉应用（最大为50mg），继以 0.5mg/kg，60min内静脉应用（最大量35mg ） （2）抗栓与溶栓协同治疗 STEMI患者接受溶栓治疗的同时推荐加 用抗凝药治疗，直至血管重建或住院治 疗满8天。抗凝药物可为依诺肝素或普 通肝素。 接受链激酶治疗的患者，给予磺达肝葵 钠静脉快速推注及静脉输注。 （3）抗栓药物剂量 普通肝素：60单位/kg静脉快速推注，最大剂量4000单位，之 后12单位/kg静脉输注，最大剂量为1000单位/h，持续 2448h。目标aPTT：用药后3、6、12及24h检测达到 5070s或为参考值的1.52.0倍。 依诺肝素： 75岁岁的患者：不能静脉快速推注；起始剂剂量0.75mg/kg皮下注 射，前两次最大剂剂量为为75mg 肌酐酐清除率180mmHg和/或舒张压 110mmHg） 重症肝病 感染性心内膜炎 活动性消化性溃疡 长时间或创伤性复苏 STEMI患者干预延迟时间的各组分及理想的时间 出现症状 患者延迟 首次接诊明确诊断再灌注治疗 10min 系统延迟 直接PCI：最佳时间6090min 溶栓：最佳时间30min 至再灌注治疗的时间 如行直接PCI，导丝经过犯罪动脉时 如溶栓，开始快速推注或输注时 诊断为STEMI 可直接行PCI的中心急诊室或不能行直接PCI的中心 20min） 低血压，新出现杂音或杂音突然变化，心衰，心动过 缓或心动过速，年龄75岁 ECG改变：静息心绞痛伴一过性ST段改变（ 0.05mV），新出现的束支传导阻滞，持续性室速 心肌标志物（TnI、TnT）明显增高（0.1ng/ml） 中危（无高危特征但具备下列其中1条）： 既往MI、周围或脑血管疾病或冠状动脉搭桥，既往 使用阿司匹林 静息痛已缓解，或过去2周内新发CCS分级III级或IV 级心绞痛，但无长时间（20min）静息性胸痛，并 有高度或中度冠状动脉疾病可能；夜间心绞痛 年龄70岁 ECG改变：T波倒置20mV，病理性Q波或多个导联 静息ST段压低0.1mV TnI或TnT轻度升高（0.010.1ng/ml） 低危（无高中危特征，但有下列特征）： 心绞痛的频率、程度和持续时间延长，诱发 胸痛阈值降低，2周至2个月内无新发心绞痛 胸痛期间ECG正常或无变化 心肌标志物正常 UA严重程度分级 根据发生的严重程度 I级：严重的初发型或恶 化型心绞痛，无静息时 痛； II级：亚急性静息型心 绞痛（在就诊前1个月 内发生），但近48h内 无发作； III级：急性静息型心绞 痛，在48h内有发作。 根据发生的临床环境 A级：继发性UA。在冠状 动脉狭窄的基础上，存在 加重心肌缺血的其他诱因 ：加重心肌耗氧的因素； 减少冠状动脉血流的因素 ；血液携氧能力下降。 B级：原发性UA。最常见 类型。 C级：MI后心绞痛，发生于 MI后2周内的UA。 六、NSTE-ACS的处理 1、一般内科治疗（与前相同）； 2、药物治疗： (1)抗血栓治疗疗： 抗血小板治疗疗（阿司匹林、氯氯吡格雷）（与前相同 ） 抗凝治疗疗（普通肝素、低分子肝素） (2)抗缺血治疗疗（与前相同）： 硝酸酯类酯类 -受体阻滞剂剂 钙钙拮抗剂剂 注意事项： 应用硝酸酯类药物尽管可以有效缓解症状，但不得影 响-受体阻滞剂和ACEI的使用（尽量在发病24小时内 应用）。 由于非甾体类抗炎药（NSAIDs）能增加死亡、再梗死 、高血压、心力衰竭或心脏破裂的风险，一旦患者发 生NSTE-ACS，除了阿司匹林外，不论是非选择性还 是COX-2选择性NSAIDs均应立即停用。 硝酸酯类与磷酸二酯酶抑制剂联合应用可能导致严重 的低血压。 速效二氢吡啶类钙通道阻滞剂可反射性兴奋交感神经 ，增加ACS患者急性期的死亡率，在没有应用-受体 阻滞剂时，不能用于NSTE-ACS患者。 治疗策略的选择（早期保守治疗vs.早期侵入性治疗策略） 早期侵入性治疗：适用于 1. 伴有顽顽固性心绞绞痛或血流动动力学/电电不稳稳定的NSTE- ACS患者； 2. 具有较较高临临床事件风险风险 的病情稳稳定的NSTE-ACS患者 。 早期保守治疗： 1. 适用于伴发严发严 重并存疾病（如肝或肺衰竭、癌症等） 、急性胸痛和低ACS可能性的的患者； 2. 入院后尽快在阿司匹林及抗凝治疗疗的基础础上加用氯氯吡 格雷（负负荷剂剂量后给给予日常维维持剂剂量）至少一个月， 如能延长长到1年更好。 3. 如再次出现现缺血症状、心力衰竭或严严重心律失常，应应 当行冠脉造影检查检查 。 七、向上级医院（可进行PCI）转运 患者的转运 流行病学调查发现，急性心肌梗死死亡的患者中约50%在 发病后1小时内于院外猝死，死因主要是致命性心律失常 ，转运时间过长是导致急性心肌梗死死亡率增加的原因之 一。 因此，一旦明确诊断或高度怀疑急性冠脉综合征，应立即 呼叫急救中心进行转运。救护车上必须配备急救药品和除 颤器等设备，随同转运的社区医生必须掌握除颤和心肺复 苏技术。 社区医生虽然不直接参与高危冠心病患者急性期的救治， 但社区医生的快速识别、处理与转运为