心力衰竭与肺部感染的关系课件

心力衰竭与肺部感染的关系 心力衰竭是一种较常见的疾病，一般人群心力衰竭是一种较常见的疾病，一般人群 中发病率为中发病率为 1%-21%-2，并随年龄增加发生率提，并随年龄增加发生率提 高，在大于高，在大于7575岁人群中可达岁人群中可达1010。同时，心力。同时，心力 衰竭有很高的死亡率，在重症患者中一年的死衰竭有很高的死亡率，在重症患者中一年的死 亡率可达亡率可达5050，约，约 l l3 3的患者死于合并情况的患者死于合并情况 引起的心力衰竭恶化。如何改善心力衰竭的预引起的心力衰竭恶化。如何改善心力衰竭的预 后，提高其生存率，是对心内科医师提出的一后，提高其生存率，是对心内科医师提出的一 个挑战。重视心力衰竭合并情况的治疗，将有个挑战。重视心力衰竭合并情况的治疗，将有 助于减少心力衰竭的死亡。下面介绍心力衰竭助于减少心力衰竭的死亡。下面介绍心力衰竭 的几种常见合并情况及其处理方法。的几种常见合并情况及其处理方法。 一、肺部感染一、肺部感染 ( (一一) )心力衰竭与肺部感染的关系心力衰竭与肺部感染的关系 心力衰竭患者的主要表现之心力衰竭患者的主要表现之是肺循环淤血是肺循环淤血 ，这增加了患者合并肺部感染的机会，同时，这增加了患者合并肺部感染的机会，同时， 心力衰竭是决定肺部感染病情严重性及预后的心力衰竭是决定肺部感染病情严重性及预后的 重要因子。在社区获得性肺炎重要因子。在社区获得性肺炎 ( CAP)( CAP)常见危险常见危险 因素及评分中，心力衰竭可使因素及评分中，心力衰竭可使 CAPCAP的危险增加的危险增加 1010分。分。 心力衰竭在老年人群中发病率高，老年心力衰竭在老年人群中发病率高，老年 人是肺部感染的好发人群。肺部感染反过来人是肺部感染的好发人群。肺部感染反过来 会加重心力衰竭的症状，是心力衰竭急性加会加重心力衰竭的症状，是心力衰竭急性加 重的诱因。肺部感染可增加机体的代谢率，重的诱因。肺部感染可增加机体的代谢率， 从而提高心肌耗氧量而加重心脏的负荷，同从而提高心肌耗氧量而加重心脏的负荷，同 时由于炎症所致的支气管黏膜分泌增多、支时由于炎症所致的支气管黏膜分泌增多、支 气管痉挛及支气管壁炎性改变都能影响气体气管痉挛及支气管壁炎性改变都能影响气体 交换，使肺部压力增加，右心负荷加重。交换，使肺部压力增加，右心负荷加重。 ( (二二) )心力衰竭患者肺部感染病原的特点心力衰竭患者肺部感染病原的特点 根据感染途径，可将肺炎分为社区获根据感染途径，可将肺炎分为社区获 得性与医院获得性两种。两者的差别见表得性与医院获得性两种。两者的差别见表3939 -1-1 表39-1 社区获得性与医院获得性肺炎的差别 社区获得性肺炎社区获得性肺炎医院获得性肺炎医院获得性肺炎 院外或住院院外或住院5 5天内发生天内发生* * 常有典型的临床及胸片表现常有典型的临床及胸片表现 为单一菌感染为单一菌感染 感染细菌为致病菌感染细菌为致病菌 呼吸道分泌物培养可靠呼吸道分泌物培养可靠 经验治疗后根据细菌学证据更换经验治疗后根据细菌学证据更换 抗生素抗生素 静脉用药时程短静脉用药时程短,2-3,2-3天天 住院大于住院大于5 5天发生天发生 临床及胸片表现不典型临床及胸片表现不典型 可能为单一菌感染可能为单一菌感染 感染细菌为非致病菌感染细菌为非致病菌 呼吸道分泌物培养不可靠呼吸道分泌物培养不可靠 多为经验治疗多为经验治疗 静脉用药时程长静脉用药时程长,14,14天天 *住院5天内出现的肺部感染是由院外已感染的细菌潜伏所致 两种肺炎的常见致病原不同：两种肺炎的常见致病原不同：社区获得性肺社区获得性肺 炎常见的致病原为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、支炎常见的致病原为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、支 原体等原体等( (表表39392)2)。且随患者年龄不同，致病菌的。且随患者年龄不同，致病菌的 组成比例有变化，其中老年人最常见的是链球菌，组成比例有变化，其中老年人最常见的是链球菌， 年轻人最常见的是支原体。在我国，年轻人最常见的是支原体。在我国，20012001年细菌耐年细菌耐 药监测协作组对社区呼吸道感染病原菌进行全国细药监测协作组对社区呼吸道感染病原菌进行全国细 菌耐药检测，共收到菌耐药检测，共收到303303株病原菌，分布如下株病原菌，分布如下( (图图3939 I)I)。其中最常见的也是肺炎链球菌与流感嗜血杆。其中最常见的也是肺炎链球菌与流感嗜血杆 菌。菌。 表39-2 常见的CAP培养的致病菌 致病菌致病菌所占比例所占比例(%)(%)致病菌致病菌所占比例所占比例(%)(%) 肺炎链球菌肺炎链球菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 口腔厌氧菌口腔厌氧菌 金葡菌金葡菌 其它革兰氏阴其它革兰氏阴 性杆菌性杆菌 20-6020-60 3-103-10 6-106-10 3-53-5 3-103-10 呼吸道病毒呼吸道病毒 军团菌军团菌 肺炎衣原体肺炎衣原体 卡他莫拉菌卡他莫拉菌 2-152-15 2-82-8 5-175-17 1-31-3 图39-1 我国2001年社区呼吸道感染常见致病菌 医院获得性肺炎的常见致病菌是绿脓杆 菌、大肠杆菌、军团菌、肠杆菌、金葡菌及口 腔厌氧菌。 对存在心力衰竭等伴发疾病的人群，肺炎 链球菌是最常见的致病菌。 ( (三三) )心力衰竭合并呼吸道感染治疗的特殊性心力衰竭合并呼吸道感染治疗的特殊性 1 1出入量的平衡出入量的平衡 在治疗心力衰竭合并在治疗心力衰竭合并 呼吸道感染时存在控制入量与补液间的矛盾，呼吸道感染时存在控制入量与补液间的矛盾， 治疗过程中应注意出入量的平衡，量出为入，治疗过程中应注意出入量的平衡，量出为入， 确保痰液容易咳出。确保痰液容易咳出。 2 2心力衰竭患者合并的急性支气管炎和心力衰竭患者合并的急性支气管炎和 CAPCAP与无伴发疾病的患者处理原则不同：需积与无伴发疾病的患者处理原则不同：需积 极处理，伴发支气管炎时在加用抗病毒药物的极处理，伴发支气管炎时在加用抗病毒药物的 同时应给予抗生素；伴发同时应给予抗生素；伴发 CAPCAP时多需住院治疗时多需住院治疗 。 ( (四四) )心力衰竭合并肺部感染的抗生素治疗心力衰竭合并肺部感染的抗生素治疗 尽早地给予足够的抗生素治疗，可改善尽早地给予足够的抗生素治疗，可改善 患者预后情况。因为控制感染是控制心力衰患者预后情况。因为控制感染是控制心力衰 竭的前提，在心力衰竭合并肺部感染时强调竭的前提，在心力衰竭合并肺部感染时强调 “ “重拳出击重拳出击” ”，给予强力静脉抗生素。，给予强力静脉抗生素。 对对 CAPCAP患者，在查明病原菌的同时患者，在查明病原菌的同时 ，先给予经验治疗：对于一般的住院患，先给予经验治疗：对于一般的住院患 者选用：者选用：-内酰胺类加大环内酯类抗生内酰胺类加大环内酯类抗生 素或氟喹诺酮类抗生素；对需住素或氟喹诺酮类抗生素；对需住 ICUICU的的 患者选用：患者选用：-内酰胺类加大环内酯类抗内酰胺类加大环内酯类抗 生素或生素或-内酰胺类加喹诺酮类抗生素。内酰胺类加喹诺酮类抗生素。 明确致病菌后，选用致病菌敏感的抗生明确致病菌后，选用致病菌敏感的抗生 素素。 对于医院获得性肺炎患者，充分的抗生素对于医院获得性肺炎患者，充分的抗生素 治疗更为重要。由于致病菌难以明确，通常为治疗更为重要。由于致病菌难以明确，通常为 经验治疗，选择能覆盖绿脓杆菌的单一抗生素经验治疗，选择能覆盖绿脓杆菌的单一抗生素 ：头孢吡肟：头孢吡肟( (或美罗培南、哌拉西林或美罗培南、哌拉西林) )；如患者；如患者 有金葡萄菌感染的表现，应选用头孢他定（或有金葡萄菌感染的表现，应选用头孢他定（或 环丙沙星、亚胺培南、庆大霉素）；如高度怀环丙沙星、亚胺培南、庆大霉素）；如高度怀 疑为绿脓杆菌感染，应采用联合用药：头孢吡疑为绿脓杆菌感染，应采用联合用药：头孢吡 肟（或美罗培南）加左氧氟沙星（或哌拉西林肟（或美罗培南）加左氧氟沙星（或哌拉西林 、氨曲南、阿米卡星）。、氨曲南、阿米卡星）。 治疗时程：无合并情况的治疗时程：无合并情况的CAPCAP患者静脉应患者静脉应 用抗生素用抗生素2-32-3天后改为口服，共天后改为口服，共1-31-3周；对于心周；对于心 力衰竭患者，应根据心力衰竭症状的控制情况力衰竭患者，应根据心力衰竭症状的控制情况 决定，一般需要一周左右。医院获得性肺炎静决定，一般需要一周左右。医院获得性肺炎静 脉用药脉用药2-32-3周，对于金葡萄菌或绿脓杆菌感染周，对于金葡萄菌或绿脓杆菌感染 ，需静脉用药，需静脉用药3-43-4周。用药过程中应注意菌群周。用药过程中应注意菌群 失调情况。失调情况。 （一）肾功能不全与心力衰竭的关系（一）肾功能不全与心力衰竭的关系 肾脏可被看作是循环系统的一个组成部肾脏可被看作是循环系统的一个组成部 分。在这个完整的系统里，心血管功能调节和分。在这个完整的系统里，心血管功能调节和 肾脏功能调节密切相关，肾功能不全和衰竭会肾脏功能调节密切相关，肾功能不全和衰竭会 影响心血管功能，常可导致心力衰竭，后者又影响心血管功能，常可导致心力衰竭，后者又 进一步损害肾功能。反之，心力衰竭也可影响进一步损害肾功能。反之，心力衰竭也可影响 肾功能，引起急性或慢性肾衰，进一步导致心肾功能，引起急性或慢性肾衰，进一步导致心 血管情况的恶化。血管情况的恶化。 二、肾功能不全 肾衰竭是心力衰竭常见的伴发情况，肾功肾衰竭是心力衰竭常见的伴发情况，肾功 能的减退又与心力衰竭的发病率及死亡率能的减退又与心力衰竭的发病率及死亡率 相相 关，研究表明，肌酐清除率每下降关，研究表明，肌酐清除率每下降10ml10mlminmin ，4 4年心性死亡率增加年心性死亡率增加2525（图（图39-239-2）。正常）。正常 情况下，休息状态时血液主要分布在肝脏情况下，休息状态时血液主要分布在肝脏(17(17 -24-24) )、肾脏、肾脏(15(15-19-19) )及脑循环及脑循环(10(10- - 1515) )；而运动状态时，高达；而运动状态时，高达7070的血流转移的血流转移 到运动肌群。到运动肌群。 心力衰竭患者，无论休息或运动时，由心力衰竭患者，无论休息或运动时，由 于外周阻力的增加及心排出量的减少，使肾于外周阻力的增加及心排出量的减少，使肾 血流量减少，这些血流动力学改变又可激活血流量减少，这些血流动力学改变又可激活 神经内分泌系统；这些均可导致肾功能的恶神经内分泌系统；这些均可导致肾功能的恶 化。同时，治疗心力衰竭的药物也会影响肾化。同时，治疗心力衰竭的药物也会影响肾 功能。功能。 ( (二二) )心力衰竭合并肾衰竭的类型心力衰竭合并肾衰竭的类型 肾衰竭的临床类型有急性肾衰竭和肾衰竭的临床类型有急性肾衰竭和 慢性肾衰竭，后者又常因心力衰竭而慢性肾衰竭，后者又常因心力衰竭而 急性加重。急性加重。 1 1急性肾衰竭急性肾衰竭 心力衰竭状态下，最常合并心力衰竭状态下，最常合并 的急性肾功能不全是肾前性氮质血症。肾灌注的急性肾功能不全是肾前性氮质血症。肾灌注 的减少与肾小球滤过率（的减少与肾小球滤过率（GFRGFR）的减少反射性）的减少反射性 激活肾素激活肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统（醛固酮系统（RAASRAAS），）， 肾小球囊内压的自我调节及肾小管对水钠排泄肾小球囊内压的自我调节及肾小管对水钠排泄 的减少，导致心力衰竭恶化。肾前性氮质血症的减少，导致心力衰竭恶化。肾前性氮质血症 的诊断可根据化验检查的典型改变：高尿比重的诊断可根据化验检查的典型改变：高尿比重 、低尿钠浓度、低尿钠浓度( (20mmol20mmolL)L)及高尿渗透压及高尿渗透压( ( 1.51.5倍血浆渗透压倍血浆渗透压) )。如心力衰竭不能改善，会。如心力衰竭不能改善，会 导致更多的肾单位受损及最终发生急性肾小管导致更多的肾单位受损及最终发生急性肾小管 坏死坏死( ATN)( ATN)。 2 2慢性肾功能不全慢性肾功能不全( ( CRF)CRF) CRFCRF最常见的原因最常见的原因 为糖尿病、高血压、肾小球肾炎和多囊肾等为糖尿病、高血压、肾小球肾炎和多囊肾等 疾病，心血管疾病是需要透析治疗患者最主疾病，心血管疾病是需要透析治疗患者最主 要的致病及致死原因，占所有原因的要的致病及致死原因，占所有原因的5050。 心血管疾病的常见危险因素如高血压、糖尿心血管疾病的常见危险因素如高血压、糖尿 病、吸烟、血脂紊乱及动脉粥样硬化也是肾病、吸烟、血脂紊乱及动脉粥样硬化也是肾 功能恶化的危险因子，除外上述常见的危险功能恶化的危险因子，除外上述常见的危险 因素，肾衰本身亦可加速心血管疾病的发展因素，肾衰本身亦可加速心血管疾病的发展 ，并使心衰预后恶化。在肾功能不全的患者，并使心衰预后恶化。在肾功能不全的患者 中，心功能不全是最常见的，在患者有透析中，心功能不全是最常见的，在患者有透析 指征前，指征前，3030的患者有心力衰竭症状，的患者有心力衰竭症状，8080 的患者超声心动图检查异常。的患者超声心动图检查异常。 CRFCRF常伴有高血压、贫血、容量负荷过常伴有高血压、贫血、容量负荷过 重、甲状旁腺功能亢进及钙磷代谢异常，这重、甲状旁腺功能亢进及钙磷代谢异常，这 些因素与左室肥厚、左室扩张、心肌纤维化些因素与左室肥厚、左室扩张、心肌纤维化 及血管与心脏瓣膜钙化相关。及血管与心脏瓣膜钙化相关。 ( (三三) )心力衰竭合并肾功不全的治疗心力衰竭合并肾功不全的治疗 改善伴有慢性肾功不全的心力衰竭改善伴有慢性肾功不全的心力衰竭 患者的预后，应致力于可治疗的因素。患者的预后，应致力于可治疗的因素。 1 1高血压高血压 良好的血压控制可延缓糖尿良好的血压控制可延缓糖尿 病及非糖尿病肾病的进程。首选药物为病及非糖尿病肾病的进程。首选药物为 ACEIACEI，因为它对左室肥厚的有效作用及对，因为它对左室肥厚的有效作用及对 心力衰竭的预后改善，同时可减少糖尿病心力衰竭的预后改善，同时可减少糖尿病 患者的蛋白尿。已发生肾功不全者，控制患者的蛋白尿。已发生肾功不全者，控制 血压在血压在12512575 mmHg75 mmHg。 2 2糖尿病糖尿病 对于糖尿病患者，应更严格对于糖尿病患者，应更严格 地控制血压地控制血压( (13513585mmHg85mmHg），同时严格控），同时严格控 制血糠制血糠( ( HbAlcHbAlc7.07.0），以减轻对肾功能），以减轻对肾功能 及心功能的损害。及心功能的损害。 3 3应用他汀类药物应用他汀类药物控制升高的控制升高的 LDL-LDL-胆固胆固 醇，不仅可预防心血管疾病，还可同时减慢醇，不仅可预防心血管疾病，还可同时减慢 肾损害。肾损害。 4 4饮食疗法饮食疗法 限蛋白（限蛋白（0.60.6克克/ /公斤体公斤体 重重/ /日）及限盐饮食。日）及限盐饮食。 5 5其他药物其他药物 EPOEPO与磷结合剂、叶酸、维与磷结合剂、叶酸、维 生素生素B6B6与与B12B12的应用。的应用。 ( (四四) )肾功能恶化时应用心力衰竭药物的注意肾功能恶化时应用心力衰竭药物的注意 事项事项 1 1ACEIACEI ACEIACEI在降压的同时，具有逆转在降压的同时，具有逆转 左室肥厚、改善左室功能、延缓肾功恶化及左室肥厚、改善左室功能、延缓肾功恶化及 减少糖尿病患者蛋白尿的作用，但应用时会减少糖尿病患者蛋白尿的作用，但应用时会 引起一些临床问题：引起一些临床问题：ACEIACEI会导致会导致 GFRGFR急性下急性下 降合并血肌酐上升，重度心衰患者应用后约降合并血肌酐上升，重度心衰患者应用后约 1515-30-30出现血肌酐显著升高（出现血肌酐显著升高（0 05mg5mg dldl）。）。 出球小动脉阻力减少导致肾小球囊压下降，出球小动脉阻力减少导致肾小球囊压下降， GFRGFR下降。同时合用非甾体类抗炎药时，由于抑制下降。同时合用非甾体类抗炎药时，由于抑制 前列环素，削弱肾小球血流自我调节，所以应避前列环素，削弱肾小球血流自我调节，所以应避 免合用非甾体类抗炎药与免合用非甾体类抗炎药与 ACEIACEI。同时，应用时注。同时，应用时注 意监测血钾。在肾功能中度不全（血肌酐意监测血钾。在肾功能中度不全（血肌酐3-4mg3-4mg dldl）时，应用）时，应用 ACEIACEI仍是指征，而在恶化的仍是指征，而在恶化的 CRFCRF 中应加以小心。中应加以小心。 2 2利尿剂利尿剂 随着肾功能恶化，对利尿剂随着肾功能恶化，对利尿剂 的反应亦下降，将导致体液潴留。口服袢利的反应亦下降，将导致体液潴留。口服袢利 尿剂呋塞米尿剂呋塞米( (速尿速尿) )的最大剂量为的最大剂量为500mg500mgd d， 在液体潴留严重的患者，应更换为静脉利尿在液体潴留严重的患者，应更换为静脉利尿 剂或更换为另一种袢利尿剂剂或更换为另一种袢利尿剂( ( lmglmg布美他尼相布美他尼相 当于当于40mg40mg速尿速尿) )。 3 3地高辛地高辛 可提高心力衰竭患者的运动可提高心力衰竭患者的运动 耐量及减少再住院率，但排泄受肾功能影响耐量及减少再住院率，但排泄受肾功能影响 ，应用时应监测血药浓度、血钾浓度及观察，应用时应监测血药浓度、血钾浓度及观察 中毒症状。中毒症状。 4 4 受体阻滞剂受体阻滞剂 美他洛尔、比索洛尔 美他洛尔、比索洛尔 与卡维地洛可减少心力衰竭的死亡率，在肾功与卡维地洛可减少心力衰竭的死亡率，在肾功 能不全时较少引起问题，但应用时也应严密监能不全时较少引起问题，但应用时也应严密监 测。测。 心力衰竭加重是多系统疾病，表现为神经心力衰竭加重是多系统疾病，表现为神经 内分泌因子激活及液体潴留，肾功不全常与心内分泌因子激活及液体潴留，肾功不全常与心 力衰竭相关联，在心力衰竭的疾病进程及药物力衰竭相关联，在心力衰竭的疾病进程及药物 治疗过程中严密监测肾功能是很必要的。治疗过程中严密监测肾功能是很必要的。 ( (一一) )心力衰竭患者出现水肿的机制心力衰竭患者出现水肿的机制 水肿是由于有效循环动脉血量水肿是由于有效循环动脉血量( ( ECAV)ECAV) 与细胞外液关系失衡所致。与细胞外液关系失衡所致。 ECAVECAV依赖于全依赖于全 身钠储备。人体感受身钠储备。人体感受 ECAVECAV的变化通过两组的变化通过两组 传入感受器：高压环路压力受体与低压环路传入感受器：高压环路压力受体与低压环路 压力受体。压力受体。 三、顽固性水肿 高压环路压力受体可被动脉压力或张力下降所高压环路压力受体可被动脉压力或张力下降所 激活，激活后导致抗利尿因子激活激活，激活后导致抗利尿因子激活( (如肾素血管紧如肾素血管紧 张素系统、交感神经系统、抗利尿激素、内皮素及张素系统、交感神经系统、抗利尿激素、内皮素及 血栓素血栓素 A2)A2)，而低压环路压力受体激活后会导致利，而低压环路压力受体激活后会导致利 尿因子激活尿因子激活( (如心钠素、脑钠素、一氧化氮、前列如心钠素、脑钠素、一氧化氮、前列 腺素、缓激肽及腺素、缓激肽及P P物质筹物质筹) )。抗利尿因子与利尿因子。抗利尿因子与利尿因子 之间的平衡保持了正常的循环血量，水肿患者的高之间的平衡保持了正常的循环血量，水肿患者的高 压环路压力受体超过了低压环路压力受体。压环路压力受体超过了低压环路压力受体。 心力衰竭时，心力衰竭时，ECAVECAV由于低心排量而减由于低心排量而减 少。低心排量激活抗利尿因子，导致钠水少。低心排量激活抗利尿因子，导致钠水 潴留增加。增加血容量最初会改善心排出潴留增加。增加血容量最初会改善心排出 量及升高血压，但持续容量负荷过重导致量及升高血压，但持续容量负荷过重导致 液体至血管间隙，引起外周及肺水肿，净液体至血管间隙，引起外周及肺水肿，净 结果是结果是ECAVECAV减少。减少。 ( (二二) )心力衰竭出现顽固性水肿的原因。心力衰竭出现顽固性水肿的原因。 心力衰竭出现顽固性水肿的主要原因是心力衰竭出现顽固性水肿的主要原因是 利尿剂抵抗，即在心力衰竭时，利尿剂在肾利尿剂抵抗，即在心力衰竭时，利尿剂在肾 小管内的浓度及其利尿作用关系的小管内的浓度及其利尿作用关系的S S形曲线形曲线 发生右移，最大作用降低（图发生右移，最大作用降低（图39-339-3）。形成）。形成 原因：原因：心功能与肾功能突然下降；心功能与肾功能突然下降；未充未充 分限制盆摄入量及液入量；分限制盆摄入量及液入量；增加血管扩张增加血管扩张 剂的剂量，伴或不伴有同时应用利尿剂，导剂的剂量，伴或不伴有同时应用利尿剂，导 致血容量明显下降；致血容量明显下降；低蛋白血症，导致利低蛋白血症，导致利 尿剂分布到血管外间隙，使其血中浓度下降尿剂分布到血管外间隙，使其血中浓度下降 。 （三）心力衰竭合并顽固性水肿的治疗（三）心力衰竭合并顽固性水肿的治疗 1 1严格限制液入量严格限制液入量1200ml/d1200ml/d；限制盐摄；限制盐摄 入量：入量：2g/d2g/d。 2 2袢利尿剂是在重度水肿时有效的利尿袢利尿剂是在重度水肿时有效的利尿 剂，出现利尿剂抵抗时，应改口服利尿剂至静脉剂，出现利尿剂抵抗时，应改口服利尿剂至静脉 途径，采用剂量加倍的方法，直至其排钠及排尿途径，采用剂量加倍的方法，直至其排钠及排尿 作用达到平台期。或更换为另一种袢利尿剂。速作用达到平台期。或更换为另一种袢利尿剂。速 尿的最大日剂量为尿的最大日剂量为1g1g。或给予短效的袢利尿剂静。或给予短效的袢利尿剂静 脉输注（如速尿脉输注（如速尿20-40mg20-40mg静脉推注后，静脉推注后，5-10mg/h5-10mg/h 静脉泵入维持）。下表列出几种常用袢利尿剂在静脉泵入维持）。下表列出几种常用袢利尿剂在 不同情况时到达最大利尿效果的剂量（表不同情况时到达最大利尿效果的剂量（表39-339-3） 。 图39-3 几种常用袢利尿剂在不同情况时到达 最大利尿效果的剂量 静脉一次剂量静脉一次剂量(mg)(mg) 呋塞米呋塞米布美他尼布美他尼TorsemideTorsemide 正常人正常人 C C心力衰竭心力衰竭(GFR(GFR正常正常) ) 肾功能不全肾功能不全 中度中度 重度重度 4040 80-12080-120 8080 200200 1 1 2-32-3 3 3 1010 15-2015-20 20-3020-30 6060 200200 3 3联合应用作用于肾单位不同节段的利尿联合应用作用于肾单位不同节段的利尿 剂，如美托拉宗或噻嗪类利尿剂与袢利尿剂合剂，如美托拉宗或噻嗪类利尿剂与袢利尿剂合 用。用。 4 4严重低蛋白血症患者严重低蛋白血症患者( (2g2gdldl）在应）在应 用利尿剂的同时，给予白蛋白可增加利尿用利尿剂的同时，给予白蛋白可增加利尿 作作 用。用。 5 5与利尿剂同时应用氨茶碱或多巴胺与利尿剂同时应用氨茶碱或多巴胺 (2g(2g ( kg( kgmin)min)会增加利尿效果。会增加利尿效果。 6 6改善心功能，增加心排出量。改善心功能，增加心排出量。 7 7如水肿仍存在，可给予超滤或透析治疗如水肿仍存在，可给予超滤或透析治疗 。 (l)(l)体外超滤法：可避免血液透析的不良血体外超滤法：可避免血液透析的不良血 流动力学作用，对缓解尿毒症本身所致的症状流动力学作用，对缓解尿毒症本身所致的症状 ，超滤法不如血液透析，但对去除溶质和水是，超滤法不如血液透析，但对去除溶质和水是 非常有效的。非常有效的。 (2)(2)血液透析：持续床边血液滤过，连续进血液透析：持续床边血液滤过，连续进 行行48 48 -72-72小时，对血流动力学影响小，可用于小时，对血流动力学影响小，可用于 不能耐受普通透析疗法的患者。不能耐受普通透析疗法的患者。 8 8ACEIACEI对治疗利尿剂抵抗的顽固性水肿也对治疗利尿剂抵抗的顽固性水肿也 非常有效，推荐从小剂量开始，逐渐增加到常非常有效，推荐从小剂量开始，逐渐增加到常 规剂量。规剂量。 9 9在袢利尿剂和在袢利尿剂和 ACEIACEI的基础上加用螺内的基础上加用螺内 酯也是非常有效的，可对抗醛固酮的作用。酯也是非常有效的，可对抗醛固酮的作用。 1010短期给予短期给予 hBNPhBNP可能有益，选择性的可能有益，选择性的V1V1 与与V2V2血管加压素受体桔抗剂的作用尚在研究中血管加压素受体桔抗剂的作用尚在研究中 。 心力衰竭患者常伴有各种电解质紊乱，心力衰竭患者常伴有各种电解质紊乱， 它既影响患者的治疗，又可促使病情恶化和它既影响患者的治疗，又可促使病情恶化和 产生各种合并症而死亡。心力衰竭时电解质产生各种合并症而死亡。心力衰竭时电解质 改变的可能因素有：改变的可能因素有：全身血流动力学、肾全身血流动力学、肾 功能及体内内分泌的改变；功能及体内内分泌的改变；交感神经张力交感神经张力 增高与增高与RASRAS活性增高的代偿机制对电解质的活性增高的代偿机制对电解质的 影响影响 ； 四、电解质紊乱 心力衰竭使心力衰竭使NaNa + + -K-K + + -ATP-ATP酶受抑制，使离子交酶受抑制，使离子交 换发生异常改变。同时，心力衰竭的药物治疗也可换发生异常改变。同时，心力衰竭的药物治疗也可 影响电解质：袢利尿剂及噻嗪类可导致低钾血症、影响电解质：袢利尿剂及噻嗪类可导致低钾血症、 低钠血症和低镁血症，保钾利尿剂导致高钾血症，低钠血症和低镁血症，保钾利尿剂导致高钾血症， 所以使用利尿剂的患者必须严密监测电解质。所以使用利尿剂的患者必须严密监测电解质。ACEIACEI 可引起高钾血症，尤其在肾功能不全的患者。可引起高钾血症，尤其在肾功能不全的患者。 ( (一一) )低钠血症低钠血症 是指血清钠浓度降低是指血清钠浓度降低135mmol135mmolL L，不，不 表示体内总钠量肯定丢失。低钠血症往往是心表示体内总钠量肯定丢失。低钠血症往往是心 力衰竭进展的标志之一，并与预后相关。力衰竭进展的标志之一，并与预后相关。 1 1引起低钠血症的原因引起低钠血症的原因 利尿剂引起利尿剂引起 的肾稀释功能不足；的肾稀释功能不足；心排出量减少引起的不心排出量减少引起的不 恰当的高加压素水平及脑内恰当的高加压素水平及脑内AngAng水平增高导水平增高导 致过度口渴。致过度口渴。 2 2常见的症状常见的症状 轻度缺钠的患者可有疲轻度缺钠的患者可有疲 乏、无力、头晕等症状，严重者可出现休克、乏、无力、头晕等症状，严重者可出现休克、 昏迷，甚至死亡。昏迷，甚至死亡。 3 3治疗治疗 (l)(l)轻度低钠血症轻度低钠血症(120-135mmol/L)(120-135mmol/L)通常可通过限制入液通常可通过限制入液 量（通常量（通常100ml/d)100ml/d)而得到改善。对无症状者限制入液而得到改善。对无症状者限制入液 是最有效的方法。是最有效的方法。 (2)(2)严重的低钠血症严重的低钠血症( (120mmol/L)120mmol/L)应该用袢利尿剂和静应该用袢利尿剂和静 脉滴注脉滴注0.90.9NaCL(NaCL(或偶然用或偶然用3 3NaCL)NaCL)来更快地纠正。补来更快地纠正。补 钠量钠量(mmol)=(mmol)=(预达血清钠值预达血清钠值- -实测血清钠值实测血清钠值)0.55)0.55体体 重重(kg)(kg)。IgNaClIgNaCl含含17mmolNa17mmolNa + + 。过快地纠正低钠可导致中。过快地纠正低钠可导致中 心性脑桥髓鞘破坏，建议每心性脑桥髓鞘破坏，建议每2424小时纠正不超过小时纠正不超过8mmol/L8mmol/L ；症状严重的可给予高张盐水，在几个小时内每小时纠；症状严重的可给予高张盐水，在几个小时内每小时纠 正正1-2mmol1-2mmolL L。 (3) (3) ACEIACEI与利尿剂联合治疗常可改善对低钠血症的调节与利尿剂联合治疗常可改善对低钠血症的调节 。 ( (二二) )血钾异常血钾异常 推荐心力衰竭患者的血清钾维持在推荐心力衰竭患者的血清钾维持在4.3-4.3- 5.0mmol/L5.0mmol/L之间。心力衰竭患者有发生恶性心律之间。心力衰竭患者有发生恶性心律 失常及猝死的危险，同时患者多合并应用地高失常及猝死的危险，同时患者多合并应用地高 辛、辛、类抗心律失常药物，在低血钾时均易致类抗心律失常药物，在低血钾时均易致 心律失常。心律失常。 1 1心力衰竭患者低钾的原因心力衰竭患者低钾的原因 胃肠淤血，胃肠淤血， 吸收差；吸收差；排钾利尿剂的应用。一般是全身钾排钾利尿剂的应用。一般是全身钾 减少减少100mmol100mmol，血清钾减少，血清钾减少0.3mmol/L0.3mmol/L。 2 2低钾血症的症状低钾血症的症状 轻度乏力至严重的麻痹轻度乏力至严重的麻痹 性肠梗阻、肌肉麻痹、心电图改变性肠梗阻、肌肉麻痹、心电图改变(T(T波低平、波低平、 U U波波) )、心律失常，并增加地高辛的致心律失常、心律失常，并增加地高辛的致心律失