静脉麻醉米卫东课件

静脉麻醉 解放军总医院麻醉科 米卫东 概 论 l静脉途径，实现麻醉状态 l发展（各类麻醉药、镇痛药配伍使用） l目前异丙酚+阿片类（瑞米芬太尼）为 最常用的静脉麻醉组合 l麻醉诱导 l麻醉维持 l麻醉恢复 l无痛技术 l监测麻醉技术 lICU镇静 麻 醉 诱 导 l成人： Propofol Propofol 2mg/kg, Propofol Propofol 5ug5ug mlml-1 -1 l儿童 ：分布容积大、总清除率高，按单位 公斤体重诱导量高于成人，可达3-5 mg/kg ；并与年龄呈反比变化。 l与其他静脉麻醉药物合用（协同） 0.02mg/kg咪唑安定可使异丙酚需要量减少45% l与镇痛药物合用 麻醉诱导气管插管 快诱导气管插管 慢诱导气管插管 清醒气管插管 遗忘镇痛慢诱导插管 清醒插管 异丙酚用于健忘镇痛慢诱导 镇 静镇 痛 表面麻醉 基本要素 遗忘镇痛药物组合 东莨菪碱 + 哌替啶 哌替啶 + 异丙嗪 + 安定 哌替啶 + 氟哌啶 + 安定 芬太尼 + 氟哌啶 + 安定 芬太尼 + 咪唑安定 哌替啶 + 异丙酚 芬太尼 + 异丙酚 芬太尼 + 异丙酚 + 咪唑安定 遗忘镇痛慢诱导插管技术的临床应用遗忘镇痛慢诱导插管技术的临床应用 基本程序 适量镇静镇痛药 嗜睡、浅睡状态 表面麻醉：舌根、咽部、会厌、气管内 加深镇静镇痛 实施气管插管 健忘镇痛慢诱导技术的主要优点健忘镇痛慢诱导技术的主要优点 合作 健忘，对插管刺激不适感无记忆 应激反应小 保留自主呼吸，极其安全的状态下操作 适用于困难插管 不用肌松药，减少肌松药总量 便于初学者操作 健忘镇痛慢诱导气管插管技术的理想状态健忘镇痛慢诱导气管插管技术的理想状态 药物合理组合使病人呈安静浅睡状态 病人对呼唤应答反应合作自如 喉镜置入无明显刺激反应 自主呼吸通畅，无明显缺氧迹象 导管插入后无明显呛咳反应 术后访视病人对诱导过程没有记忆 常规气管插管 双腔气管插管 经鼻气管插管 困难气管插管 一特殊病例介绍 一般情况：女性 29岁 104kg 165cm 诊 断：OSAHS 手 术：双侧扁桃体切除，腭咽成型术 检 查：双侧扁桃体 。肿大，咽腔狭窄（左右径） 睡眠后SpO2最低52，呼吸紊乱指数44 无呼吸睡眠时间接近50% 既 往 史：三年前服减肥药，停药反弹体重增加 吸烟20支/日 吸毒10年三次戒毒，近2年未复吸 悬雍垂肥大，相应平面气道 完全闭塞 舌骨平面气道前后径21mm, 左右径48.1mm 会厌中部气道前后径16.3mm,左右径 35.9mm 舌根中部层气道前后径16.3mm,左右 径6.1mm 困难气道的处理 麻醉诱导及维持-避免诱致复吸 拔管时机的掌握 围围 麻麻 醉醉 期期 的的 难难 点点 采用健忘镇痛慢诱导经鼻气管插管 诱导：可赛风8mg vd 充分表麻喉麻 氟哌利多2mg 纤支镜引导下插管 咪唑安定1mg 异丙酚30mg （ID 6.5） 术中维持 ISO 1.0-2.0% 异丙酚 3-4mg kg-1h-1 瑞芬 0.15-0.2 gkg-1 min-1 间断给予肌松 术毕给予可赛风镇 痛，咪唑安定镇静 ，恢复自主呼吸带 管回ICU 于次日完全清醒后 拔管，经过顺利 l麻醉诱导 l麻醉维持 l麻醉恢复 l无痛技术 l监测麻醉技术 lICU镇静 麻 醉 维 持 l无其他联合用药，仅与芬太尼复合使用， 维持充分的麻醉状态： 成人：5-10mg/kg/h，大于3g/ml 小儿：6-12mg/kg/h l与咪唑安定等合用，可使异丙酚需要量明 显减少 l与瑞米芬太尼合用 Interaction between Propofol and Remifentanil Regarding Hypnosis, Tolerance of Laryngoscopy Anesthesiology: 100(6) June 2004 pp 1353-1372，Thomas BW. M.D. l靶控输注模式 l单独或复合使用异丙酚（1ug/ml 为变化梯度） 和瑞米芬太尼（1ng/ml为变化梯度） l观察：指令反应消失（镇静）、置喉镜体动反 应消失（伤害反应抑制）、BIS值的影响 Fig. 5. Isoboles showing the 50% probability of nonresponse for hypnosis (top panels) and laryngoscopy (bottom panels) based on concentrations predicted by the target-controlled infusion (TCI) (left panels) or post hoc Bayesian predictions (right panels). In general, the empirical Minto model and the proposed hierarchical model yield similar predictions, although the proposed hierarchical model uniformly predicts higher propofol concentrations in the absence of opioid. 结 果 1、瑞米芬太尼在临床镇痛剂量下，无镇静作用 2、在镇静和伤害反应抑制方面，异丙酚和瑞米芬太 尼呈现出明显的协同作用（1+1大于2） 3、瑞米芬太尼在 4 ng/ml 的浓度时，可使异丙酚达 到指令反应消失和喉镜反应消失的浓度，降低2/3。 但进一步增加瑞米芬太尼的浓度，只使异丙酚浓度 发生轻度变化 4、瑞米芬太尼在临床镇痛浓度下( 8 ng/ml) ， 对BIS几乎不产生影响 5、无论是否复用瑞米芬太尼，异丙酚浓度均对 BIS 产生很好的梯度影响 6、异丙酚和瑞米芬太尼对BIS的影响呈现相加作 用1+1=2 异丙酚与雷米芬太尼相互作用异丙酚与雷米芬太尼相互作用 模型建立的研究模型建立的研究 北京协和医院等 2005年6月 研究方法（一）研究方法（一） 病例入选和分组 1845岁，ASA级，接受择期全麻手 术 每一研究中心72例 ，随机分配到36个小组 中 各组病人药物输注方案各组病人药物输注方案 异丙酚 (g/ml) 雷米芬太尼 (ng/ml) 1.51.82.12.42.73.0 0R1P1R1P2R1P3R1P4R1P5R1P6 0.8R2P1R2P2R2P3R2P4R2P5R2P6 1.6R3P1R3P2R3P3R3P4R3P5R3P6 2.4R4P1R4P2R4P3R4P4R4P5R4P6 3.2R5P1R5P2R5P3R5P4R5P5R5P6 4.0R6P1R6P2R6P3R6P4R6P5R6P6 观察指标 待两药的效应室和血浆中药物浓度平衡时 评价病人意识状态 ： 言语刺激 睫毛反射 言语及动作刺激 意识未消失则对病人进行OAA/S评分 结结 果果 表 意识消失时异丙酚效应室浓度及95可信区间 项目 组号 言语反应消失睫毛反射消失言语及动作反应消失 EC50EC95EC50EC95EC50EC95 R12.6 (1.23.4) 4.9 (4.26.9) 3.0 (2.63.5) 5.3 (4.77.8) 3.5 (3.14.3) 5.4 (4.58.1) R22.2 (1.72.6) 4.1 (3.36.4) 2.4 (1.82.7) 4.6 (3.86.9) 2.7 (2.23.2) 4.9 (4.17.5) R31.9 (1.62.3) 3.9 (3.45.3) 1.9 (1.52.2) 3.9 (3.16.5) 2.4 (2.12.7) 4.3 (3.66.2) R41.7 (1.02.2) 3.0 (2.73.9) 1.7 (0.82.4) 3.1 (2.73.9) 2.2 (1.62.6) 3.9 (3.44.9) R5 1.5 (1.11.7) 2.4 (1.93.6) 1.5 (0.72.1) 2.7 (1.93.6) 1.7 (1.31.9) 3.8 (3.25.9) R61.2 (0.81.7) 1.9 (1.63.4) 1.3 (0.91.6) 2.1 (1.83.3) 1.6 (0.42.1) 2.4 (2.13.2) 结结 论论 雷米芬太尼可增强异丙酚的镇静 效能 其作用存在剂量依赖性 麻醉诱导 麻醉维持 麻醉恢复 无痛技术 监测麻醉技术 ICU镇静 异丙酚麻醉 l清醒迅速而平稳 l脑功能（精神活动、认知功能）恢 复快而完全 l恶心、呕吐发生率低 异丙酚复合麻醉用于脊柱侧弯手术中 的“麻醉唤醒” l发育期少年多见 l手术创伤大、出血多 l畸形严重者心、肺功能影响显著 l后路手术多需术中唤醒，以观察有无脊髓损伤 发生（金指标），诱发电位？ l唤醒需在“钉棒”“塑型”固定后15分内实现 唤醒手术麻醉 l异氟醚+笑气+芬太尼 l异丙酚+笑气+芬太尼 l异丙酚+笑气+瑞米芬太尼 实验一 全静脉VS静吸复合 l22例病人，年龄9-18岁，后路脊柱侧弯矫形术 l分为两组，每组11例 l诱导：咪唑安定0.03 mg/kg、 芬太尼1.5 ug/kg 异丙酚 2mg/kg 万可松 0.1mg/kg l2%丁卡因喉麻管气管内表麻后气管插管 维持：静脉组 异丙酚 4.6-6.0 mg/kg/h +瑞米芬太尼 0.2-0.35 ug/kg/min 静吸组 0.8-2%异氟醚-笑气（50%） +芬太尼约 2ug/kg/h 麻醉深度：BIS 45-55 血压、心率 基础值 15% 肌松维持：万可松1/2-1/3诱导量，唤醒前1 小时内避免使用肌松药，肌松监测 术中唤醒实施： 静脉组：停用异丙酚，仍维持输注瑞芬 太尼0.05g/kg/min（临床推荐 的最低镇痛浓度） 静吸组：停用异氟醚-笑气 记录指标：1、停药到唤醒时间 2、唤醒质量（指令运动、躁动、 唤醒期间记忆） 3、唤醒期间BIS和血流动力学变化 初步结果： 唤醒时间： 静脉组4-10分，平均7.2分 静吸组10.5-19分，均13.6分 唤醒质量： 静脉组10例指令配合良好，1例躁动 BIS平稳递增，循环指标稳定 静吸组3 例指令配合良好，8例躁动 BIS波动递增，循环指标波动 实验二 全静脉VS静吸复合 l40例病人，年龄12-28岁，后路脊柱侧弯矫形术 l分为两组，每组20例 l诱导：咪唑安定0.03 mg/kg、 芬太尼 2ug/kg 异丙酚 1.5 mg/kg 万可松 0.1mg/kg l2%丁卡因喉麻管气管内表麻后气管插管 维持：静脉组 异丙酚 TCI 2-4 ug/ml +瑞米芬太尼 2-6 ng/ml 静吸组 0.8-2%异氟醚-笑气（50%） +瑞米芬太尼 2-6 ng/ml 麻醉深度：血压 基础值-15% 、心率15% 肌松维持：万可松1/2-1/3诱导量，唤醒前1 小时内避免使用肌松药，肌松监测 术中唤醒实施： 静脉组：停用异丙酚，仍维持输注瑞芬 太尼 2ng/ml 静吸组：停用异氟醚-笑气,仍维持输注瑞芬 太尼 2ng/ml 记录指标：1、停药到唤醒时间 2、唤醒质量（指令运动、躁动、 唤醒期间记忆） 3、唤醒期间BIS和血流动力学变化 结 果： 唤醒时间： 静脉组平均 19.7 5.1分 静吸组平均 11.9 3.3分 唤醒质量： 静脉组19例指令配合良好，1例伴有肢体不自 主活动；循环指标稳定 静吸组均呈现良好指令配合，循环指标稳定 麻醉中，BIS值静脉组低于静吸组，唤醒成功时， 无明显差异 考 虑： 1、唤醒期的镇痛唤醒质量 （瑞芬：疼痛、类戒断反应） 2、药物相互作用 3、其他药物组合（七氟醚、地氟醚 ） 麻醉诱导麻醉诱导 麻醉维持麻醉维持 麻醉恢复麻醉恢复 无痛技术无痛技术 监测麻醉技术监测麻醉技术 ICUICU镇静镇静 l无痛人流 l无痛胃、肠镜检查 l肝癌超声微波固化 l超声下前列腺穿刺活检 异丙酚+ 具有镇痛作用的药物 芬太尼 非甾体抗炎药 氯胺酮 曲马多 笑气 序贯试验法测定异丙酚靶控输注用于 纤维结肠镜检查时的半数有效浓度 资料与方法资料与方法 一般资料 l级、纤维结肠镜检查患者251例（18 60岁，4570kg，150180cm） l术前有低蛋白血症；血色素80g/l；体重进行性 下降10kg；以及有严重心肺疾病或肝肾功能不全 的患者除外。 方法 第一位患者初始异丙酚血浆靶浓度设定 为5.0 mg/l，后一例的浓度按序贯实验 法确定，术中若不发生体动反应, 用药 量降低一个阶梯；相反则提高一个阶梯 ，浓度变化梯度为0.5 mg/l 术中患者如有体动反应，为了完成检查 ，则将靶浓度增加0.5 mg/l，观察1 min ，如仍有体动，按上述方法追加异丙酚 。肠镜开始退出时停止用药。 图示 交叉出现体动和无体动的分布情况，以及异丙酚TCI在结肠镜检查时 靶浓