骨质疏松性椎体髋部骨折的诊断和处理课件

骨质疏松性椎体髋部 骨折的诊断和处理 v 随机体衰老和骨质的疏松,椎体髋部骨小梁强 度 及椎体髋部结构负载能力都下降。 v 周围肌肉韧带退化对椎体髋部负重产生不利 影响。 v 当椎体髋部不能承受内部应力时发生骨折。 v 随着社会人口老龄化加速，骨质疏松椎体髋 部骨折的发病率逐年增高,应引起高度重视。 v 传统保守治疗方法有多种问题： 卧床时间长； 不能解剖复位及消除神经压迫； 残留腰痛、髋内翻畸形。 v 随着现代医学技术和治疗安全性显著 提高，外科手术和介入治疗因治疗时间 短、效果好，已经越来越受到重视。 流 行 病 学 v 发生率随着年龄增长而增加的趋势 v 患者中约1/3和跌倒有关，而其余则与垂直 暴力有关（如坠落，变换体位等） v 骨密度降低会明显增加椎骨骨折的危险。（ 妇女60岁时，椎体松质骨的骨密度大约下降 50%，80岁以后会下降70%。国内统计数字表明 ：50岁以上妇女脊柱骨折的总患病率约15%， 80岁以上妇女骨折患病率比50-60岁妇女提高 近6倍） 椎体骨折临 床 表 现 v 一般发生在50岁以上的老年人，以绝经后妇 女居多，男女比例1：68 v 好发部位在胸腰段脊柱 v 常自行发生或由微小的损伤引起，不能说明 明确的受伤机制（如咳嗽、伸腰、行走时摔倒 、扭伤、下蹲拾物、急刹车的震动等） v主要症状： 胸、腰背部疼痛，程度以轻度慢性胸 、腰痛常见。 v症状多样化： 沉重感或疲倦感； 起床、起立或坐下时痛； 睡眠翻身和安静时痛； v 急跌倒后可痛疼程度加重 v 近期骨折部位棘突有压痛和叩击痛 v 身高降低和脊柱后凸 v 少数患者可出现腹胀及消化道症状 v 卧床休息并使用止痛药后疼痛缓解 v 愈合时间较长 影 像 学 检 查 v 根据X线平片就可以对脊柱椎体 骨 折做出诊断 v CT、MRI有辅助诊断作用 骨质疏松及骨折 X线表现 （1）骨的透光度变化 v 重要标志，但敏感性较低、影响因素多 （当骨量减少达到30%-50%时才能显示） v 表现： 普遍性密度减少（随骨质疏松严重程 度增加而增加） “画框样”椎体-椎体透光度与上、 下终板皮质成分的反差明显的增加。 v骨质疏松椎体骨折后形状 的改变可分： 楔形 双凹形 压缩形 测定方法： 根据椎体前缘高度（a）、椎体后缘 高度（b）、椎体中央高度（c）之间 比值确定椎体分类： v 楔形椎：当a比b减少25%以上 （20-25% 轻度；26-39% 中度；40% 重度 ） v 双凹椎（鱼椎）：当c比a、b减少20% v 压缩椎：当a、b、c均较上位及下位椎体 的 a、b、c减少20%以上 骨质疏松及骨折的MRI表现 vT2 相矢状面可观察到高度压缩椎体 内多为高信号（表明椎体内骨质由脂 肪组织替代） v由于骨质疏松性压缩骨折是经常而反 复、多次的发生，故椎体信号常为混 合信号 v鉴别新鲜骨折或陈旧性骨折 椎体骨量测定 v使用双能X线骨密度测量法测定 v体液生化学检查 血钙、血磷及碱性磷酸酶正常 新鲜骨折可血碱性磷酸酶升高 鉴别诊断 需与可引起慢性腰痛并导致骨质委缩 或骨折疾病鉴别： v骨髓瘤多有全身多发的溶骨性破坏，尿中本周 氏蛋白阳性 v骨转移瘤一般可找到原发病灶，多为单发性骨 破坏，晚期可有多发骨破坏；但肿瘤的其它表 现已较明显 v 骨软化症患者有营养缺乏史，血钙 、磷均低、碱性磷酸酶升高等表现。 v 甲状腺功能亢进会出现血钙增高、 血磷降低、碱性磷酸酶升高。 在与这些疾病鉴别时，需注意做全 面的检查，必要时可取局部的活检。 椎体骨折的治疗 （一）综合治疗 v 预防骨折的发生及对症处理 v 支持疗法 v 抗骨质疏松治疗 v 手术或介入治疗 (二)椎体骨折非手术治疗 v 适应证： 脊柱稳定性良好（单个椎体或多个椎 体的单纯椎体压缩性骨折，椎体压缩不超 过椎体原高度的1/3） 无神经系统损伤 方 法 ： v复 位： 仰卧位卧硬板床 骨折处垫枕（1015cm）保持脊柱过伸 位 静卧3-5天待骨折处急性出血停止、疼 痛减轻及腹部胀气缓解后即开始腰背肌 锻炼 v固定： 需卧床23个月，其后佩带腰部支具 下床活动 支具目的： 协助脊柱承载重力 限制脊柱屈伸与旋转活动 维护脊柱稳定 防止脊柱、周围肌肉再损伤 v功能锻炼： 增加肌肉力量、稳定脊柱、减轻后凸畸 形和缓解疼痛。 宜在伤后二周开始，逐步加强 方法：“五点支撑法”、“三点支撑法 ”、 “燕飞法”等 (三) 手术治疗 手术适应证为: 全身情况好能耐受手术； 年龄相对较小,要求早日下床活动 ； 骨质疏松不严重,椎骨对螺纹钉有 较 好的把持力； 椎体骨折不稳定，有进行性加重 的后凸畸形； 伴脊髓压迫或椎管狭窄症状。 手术禁忌证 患者年老体弱,全身情况不能耐受 手术，伴有器官功能不全者 腰椎骨质疏松较严重,内固定术后 效果不佳者 （四）介 入 治 疗 经皮椎体成形术 Vertebroplasty 1987年始于法国，1997年在美国用于治疗椎 体肿瘤，后延伸治疗骨质疏松压缩性骨折。 Kyphoplasty 1999年在Vertebroplasty基础上改进，可重 建压缩的椎体。 两种方法均可增加稳定性、止痛， Kyphoplasty还可恢复椎体高度。 经皮椎体成形术方法 Vertebroplasty 在C-臂、G-臂或CT引导下，经皮经椎 弓根插入特制套管针至压缩骨折椎体中 线前缘，加压注入骨水泥。 可增加稳定性、止痛，但不能矫正压 缩的脊柱，潜在的骨水泥外渗漏可造成 神经损伤、椎管狭窄 Vertebroplasty Technique Notes Physical examination transpedicular, costovertebral. Large-bore needle. vertebral venography, nonionic contrast agent, 3-4cc, saline wash out. bone cement, 6g sterile barium, 11-13 gauge needle, mixing takes 3-5 minutes. Injecting under fluoroscopic visualization, not less than 2.5cc. Prone position until mixing bowl has hardened. Keeping resting supine under observation 4 hours Kyphoplasty方法 此法在 Vertebroplasty 基础上，先用特制的气囊将 压缩椎体复位，然后在低压 下注入骨水泥，减少渗漏 具有增强稳定性、止疼、 恢复身高，但膨胀的气囊有 可能进一步损伤椎体及邻近 组织 病人的选择 具有脊柱压缩性骨折，X线、MIR证实。 有明显的疼痛。 几周内，或几月内（85岁)有疼痛症状者 溶骨性肿瘤引起的VCF，但脊柱实体性 转移瘤一般不是PKP的适应征。 禁忌症 局部炎症 患者对造影及或灌注剂过敏 凝血功能障碍 不具备急症椎管减压条件等 相对禁忌症 .椎体压缩超过65-80的病人应列为禁忌; .椎体骨折线越过椎体后缘或椎体后缘骨质破坏、不完整者; .椎弓根骨折; .患有严重心肺疾患而不能耐受手术; .椎体严重压缩无法放置导针和注入灌注剂，或椎体中柱破坏，椎 管受压 20% 或压迫神经根、脊髓等; .疼痛时间 12 月 并发症 低于10%的病人有骨水泥渗漏至硬膜、压 迫脊髓或神经根，导致疼痛增加。 肋骨骨折 血栓形成 过敏反应 感染 邻近椎体骨折 骨质疏松性髋部骨折 手术方法 1、股骨颈骨折： 内固定是一种常用的术式，但术 后骨不连、股骨头缺血性坏死的发生 率高，最终须行人工髋关节置换术。 相对年轻及体质良好者，可选择 人工全髋关节置换术。 高龄、体弱及合并症较多者可选 用人工股骨头置换术治疗。 2、股骨粗隆间骨折： 对于相对年轻体健的股骨粗隆 间骨折，若断端无明显移位的稳定 性骨折，可考虑行空心加压螺钉内 固定或股骨近端异形钢板内固定。 不稳定性骨折应考虑用动力髋 或股骨近端异形钢板内固定治疗。 高龄、体弱及合并症较多者可 考虑行人工股骨头置换术，以尽快 恢复功能，提高患者的生活质量。 并并 发发 症症 骨不愈合； 髋内翻畸形； 钢板螺钉松动； 大粗隆部重度骨溶解； 术中头颈螺钉穿破股骨头颈后上方； 头颈螺钉慢性切割穿出股骨头外上方； 头颈螺钉过长进入髋臼。 关于合理的内固定方法 DHS:螺钉结构牢固、力臂短、拉弯强度好， 具有动、静力加压作用,失败率: DHS:+TSD大粗隆稳定钢板 DCS(动力髁螺钉） DFN:camma钉 具有更强抗弯、抗旋转能力 稳定性骨折（型） 首选 DHS 复杂不稳定骨折（III-VI型） 宜选髓内钉 骨质疏松性骨折的特点 骨折愈合相对迟缓 高龄患者可能