冠状动脉旁路移植术护理查房课件

冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术 护理查房护理查房 张萍张萍 内容提要内容提要 |冠心病相关知识冠心病相关知识 |定义（主要原理定义（主要原理 ） |适应症适应症 |风险及并发症风险及并发症 |术前准备术前准备 |术后护理术后护理 |恢复情况恢复情况 |病例介绍病例介绍 |健康教育健康教育 冠心病的基本知识冠心病的基本知识 冠状动脉硬化性性心冠状动脉硬化性性心 脏病脏病（ CHDCHD）简称）简称 冠心病，是由于冠状冠心病，是由于冠状 动脉粥样硬化、管腔动脉粥样硬化、管腔 狭窄或阻塞，导致心狭窄或阻塞，导致心 肌供血不足和缺氧而肌供血不足和缺氧而 引起的心脏病，亦称引起的心脏病，亦称 缺血性心脏病缺血性心脏病(IHD)(IHD) 。主要侵及冠状动脉主主要侵及冠状动脉主 干及其近段分支，左冠干及其近段分支，左冠 状动脉的前降支和回旋状动脉的前降支和回旋 支的发病率高于右冠状支的发病率高于右冠状 动脉，此病多见于中年动脉，此病多见于中年 以上人群，男性发病率以上人群，男性发病率 和死亡率均明显高于女和死亡率均明显高于女 性性。 冠心病的发病因素冠心病的发病因素 1、年龄与性别：40 岁后冠心病发病率升高 ,女性绝经期前发病率 低于男性,绝经期后与 男性相等. 2、高脂血症：除年 龄外,脂质代谢紊乱是 冠心病最重要预测因素 。 3、高血压； 4、 吸烟：吸烟是冠 心病的重要危险因素。 5 5、糖尿病：冠心病是未成、糖尿病：冠心病是未成 年糖尿病患者首要的死因年糖尿病患者首要的死因, , 。 6 6、肥胖症：已明确为冠心、肥胖症：已明确为冠心 病的首要危险因素病的首要危险因素, ,可增加可增加 冠心病死亡率。冠心病死亡率。 7 7、久坐生活方式：不爱运、久坐生活方式：不爱运 动的人冠心病的发生和死动的人冠心病的发生和死 亡危险性将翻一倍。亡危险性将翻一倍。 8 8、尚有遗传、尚有遗传, ,饮酒饮酒, ,环境因环境因 素等素等. . 冠心病冠心病 高血压 糖尿病 血脂 异常 危险因素 其他 年龄 性别 冠心病的临床分型冠心病的临床分型 根据其临床症状，冠心病可分为5型： 心绞痛型心绞痛型 心肌梗死型心肌梗死型 无症状性心肌缺血型无症状性心肌缺血型 缺血性心肌病型缺血性心肌病型 猝死型 冠心病的临床分型冠心病的临床分型 1、无症状性心肌缺血 病人无自觉症状，但静息、动态或病人无自觉症状，但静息、动态或 运动心电图有运动心电图有STST段压低，段压低，T T波低平或倒置等心肌缺血性改波低平或倒置等心肌缺血性改 变。变。 2、心绞痛 有发作性胸骨后疼痛，为一时性心肌供血不足有发作性胸骨后疼痛，为一时性心肌供血不足 引起。引起。 3、心肌梗死 症状严重，由冠状动脉闭塞致心肌急性缺血症状严重，由冠状动脉闭塞致心肌急性缺血 性坏死所致。性坏死所致。 4、缺血性心肌病 表现为心脏增大、心力衰竭和心律失常表现为心脏增大、心力衰竭和心律失常 ，为长期心肌缺血导致心肌纤维化引起。临床表现和扩张，为长期心肌缺血导致心肌纤维化引起。临床表现和扩张 型心肌病类似。型心肌病类似。 5、猝死型 因原发性心脏骤停而猝然死亡，多为缺血心肌因原发性心脏骤停而猝然死亡，多为缺血心肌 局部发生电生理紊乱，引起严重的室性心律失常所致。局部发生电生理紊乱，引起严重的室性心律失常所致。 冠心病的治疗方法冠心病的治疗方法 药物治疗 再灌注治疗 心脏移植 溶栓治疗 介入疗法 冠状动脉旁路移植术 冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术 （CABGCABG） 一.定义 （主要原理） 冠状动脉旁路移植术是取患者自冠状动脉旁路移植术是取患者自 身其它部位的静脉或动脉（乳内动身其它部位的静脉或动脉（乳内动 脉、桡动脉、胃网膜右动脉、大隐脉、桡动脉、胃网膜右动脉、大隐 静脉）建立旁路静脉）建立旁路“ “桥桥” ”血管，采用开血管，采用开 胸手术的方法，使血流跨过冠状动胸手术的方法，使血流跨过冠状动 脉狭窄的部位直接灌注到狭窄远端，脉狭窄的部位直接灌注到狭窄远端， 从而恢复心肌从而恢复心肌 供血。简单地说，就供血。简单地说，就 是是“ “在原来受阻塞的血管上方修了座在原来受阻塞的血管上方修了座 桥，血流都从桥上经过桥，血流都从桥上经过” ” 。又称心脏。又称心脏 搭桥手术。搭桥手术。 冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术 二.适应症 （1 1）经内科治疗心绞痛不）经内科治疗心绞痛不 能缓解影响生活和工作，能缓解影响生活和工作， 经冠状动脉造影显示冠状经冠状动脉造影显示冠状 动脉主干或主要分支明显动脉主干或主要分支明显 狭窄，但狭窄远端血流通狭窄，但狭窄远端血流通 畅者。畅者。 （2 2）左冠状动脉主干狭窄）左冠状动脉主干狭窄 和前降支狭窄者。和前降支狭窄者。 （3 3）虽然心绞痛不严重，）虽然心绞痛不严重， 但冠状动脉主要分支，如但冠状动脉主要分支，如 前降支、回旋支和右冠状前降支、回旋支和右冠状 动脉有两支以上明显狭窄动脉有两支以上明显狭窄 者。者。 冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术 三.风险及并发症 自身情况者手术风险相自身情况者手术风险相 对较高：对较高： （1 1）年龄）年龄7070岁者；岁者； （2 2）女性患者；）女性患者； （3 3）既往有心脏手术史）既往有心脏手术史 （4 4）伴有其它疾病者（）伴有其它疾病者（ 如糖尿病、外周血管疾如糖尿病、外周血管疾 病、肾病、肺病）病、肾病、肺病） 冠脉旁路移植术本身冠脉旁路移植术本身 的风险有：的风险有： （1 1） 心律失常心律失常 （2 2） 心肌梗死心肌梗死 （3 3） 脑梗塞脑梗塞 （4 4） 血栓形成血栓形成 （5 5） 死亡死亡 （6 6） 伤口感染伤口感染 冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术 四四. .术前准备术前准备 1.1.确切了解病情确切了解病情 （1 1）如主诉、自觉症状、体征、客观检查或化验）如主诉、自觉症状、体征、客观检查或化验 。 （2 2）患者有没有或有哪些外科治疗的高危因素。）患者有没有或有哪些外科治疗的高危因素。 （3 3）术前检查）术前检查 包括常规检查、心电图、包括常规检查、心电图、X X线胸片线胸片 、超声心动图、核素检查、冠脉造影等及各项结、超声心动图、核素检查、冠脉造影等及各项结 果是否与诊断符合。果是否与诊断符合。 2.2.心理准备心理准备 冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术 四四. .术前准备术前准备 3.3.术前治疗合并的非心脏病症术前治疗合并的非心脏病症 （1 1）炎症的治疗及）炎症的治疗及 预防（预防（2 2）高血压（）高血压（3 3）糖尿病（）糖尿病（4 4）预防呼吸道）预防呼吸道 感染及戒烟感染及戒烟 4.4.术前指导术前指导 （1 1）深呼吸训练（）深呼吸训练（2 2）咳嗽训练（）咳嗽训练（3 3）腿部运动）腿部运动 （4 4）翻身和起床（）翻身和起床（5 5）锻炼在床上排便（）锻炼在床上排便（6 6）行）行 抗生素皮试抗生素皮试 冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术 四四. .术前准备术前准备 5.5.术前的用药管理术前的用药管理 术前针对心脏功能及存术前针对心脏功能及存 在并发症有多种用药，其中有的应继续用在并发症有多种用药，其中有的应继续用 到术日，有的应即时停止。到术日，有的应即时停止。 6.6.术前晚准备术前晚准备 （1 1）胃肠道准备如禁食禁水）胃肠道准备如禁食禁水 （2 2）保证充分休息和睡眠）保证充分休息和睡眠 7.7.术日晨准备（术日晨准备（1 1）测量记录体温（）测量记录体温（2 2）麻醉）麻醉 前用药（前用药（3 3）戴上识别腕带）戴上识别腕带 冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术 五.术后护理 1.1.患者入患者入ICUICU前前 （1 1）准备治疗和监测设备）准备治疗和监测设备 （2 2）配备输液泵、注射泵及抢救仪器）配备输液泵、注射泵及抢救仪器 （3 3）准备急救及常规必用药物和观察记录表格等）准备急救及常规必用药物和观察记录表格等 2.2.搬动患者搬动患者 （1 1）搬运前要注意患者血压是否平稳，要轻抬轻）搬运前要注意患者血压是否平稳，要轻抬轻 放避免管道脱落放避免管道脱落 冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术 五.术后护理 （2 2）搬运后马上连接治疗及监测仪器，并梳理各管）搬运后马上连接治疗及监测仪器，并梳理各管 道，测量并记录监测指标及神志、末梢循环、皮道，测量并记录监测指标及神志、末梢循环、皮 肤等情况肤等情况 3.3.与护送麻醉师及护士交接班，了解术中情况及目与护送麻醉师及护士交接班，了解术中情况及目 前用药情况。前用药情况。 4.4.呼吸系统的监测及处理（呼吸系统的监测及处理（1 1）呼吸机辅助呼吸（）呼吸机辅助呼吸（2 2 ）经常听双肺呼吸音，注意观察呼吸状况，查血）经常听双肺呼吸音，注意观察呼吸状况，查血 气，根据结果及时调整呼吸机参数。停机后加强气，根据结果及时调整呼吸机参数。停机后加强 肺和呼吸道护理。肺和呼吸道护理。 冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术 五.术后护理 5.5.监测项目并记录监测项目并记录 （1 1）心电图：连续监测心率、心律，注意有无心）心电图：连续监测心率、心律，注意有无心 肌缺血迹象，做全导心电图。肌缺血迹象，做全导心电图。 （2 2）动脉压：通过动脉穿刺连续监测动脉压力，）动脉压：通过动脉穿刺连续监测动脉压力， 并抽动脉血做血气分析并抽动脉血做血气分析 （3 3）尿量：观察并记录每小时尿量及颜色，根据）尿量：观察并记录每小时尿量及颜色，根据 尿量及血清钾合理补钾。尿量及血清钾合理补钾。 （4 4）CVPCVP：监测：监测CVPCVP根据其变化了解右心功能和根据其变化了解右心功能和 循环血量情况。循环血量情况。 冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术 五.术后护理 （5 5）体温）体温: :早期体温低，末梢循环差注意保早期体温低，末梢循环差注意保 暖。暖。 （6 6）胸腔引流管及伤口：术后妥善固定定时）胸腔引流管及伤口：术后妥善固定定时 挤压保持通畅，每小时记录引流量。如引挤压保持通畅，每小时记录引流量。如引 流不畅或过多，应找出原因及时处理。流不畅或过多，应找出原因及时处理。 冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术 五.术后护理 （7 7）漂浮导管：通过漂浮导管监测肺动脉楔）漂浮导管：通过漂浮导管监测肺动脉楔 压、心排出量，抽血做混合静脉血氧测定压、心排出量，抽血做混合静脉血氧测定 ，了解心功能及机体氧供情况。，了解心功能及机体氧供情况。 （8 8）静脉补液：根据动脉压、心率、）静脉补液：根据动脉压、心率、CVPCVP、 肺动脉楔压、尿量、胸腔引流量，综合判肺动脉楔压、尿量、胸腔引流量，综合判 断决定输液量；根据血红蛋白含量、压积断决定输液量；根据血红蛋白含量、压积 及胸腔引流量，决定输血量及胸腔引流量，决定输血量。 冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术 6.恢复情况 冠脉搭桥术后，病人需要住在重症监护冠脉搭桥术后，病人需要住在重症监护 室内室内12122424小时左右，以密切监测机体各小时左右，以密切监测机体各 项功能。随后，病人需要继续在普通病房项功能。随后，病人需要继续在普通病房 住院住院5 57 7天，急性心肌梗死病人需要天，急性心肌梗死病人需要1 1个月个月 左右。左右。 4 46 6周以后身体开始逐渐复原。周以后身体开始逐渐复原。 病历摘要病历摘要 张来仓，男性，张来仓，男性，5858岁，主诉活动时胸前区岁，主诉活动时胸前区 疼痛不适一个月疼痛不适一个月, ,胸闷三天，加重一天入院胸闷三天，加重一天入院 ，于，于20122012年年1212月月0505日，入住心内一科，入日，入住心内一科，入 院诊断：冠心病院诊断：冠心病 、高血压、高血压 。给予降压、利给予降压、利 尿、抗凝等对症支持治疗。尿、抗凝等对症支持治疗。于于1212月月7 7日，行日，行 冠脉造影术。于冠脉造影术。于1212月月9 9日日1515时转入胸外科，时转入胸外科， 转科目的：行冠脉搭桥术。转科目的：行冠脉搭桥术。 既往史和现病史既往史和现病史 患者既往冠心病史患者既往冠心病史1212年，无糖尿病病史，血压升年，无糖尿病病史，血压升 高病史高病史1 1年，无药物过敏史。年，无药物过敏史。 患者于入院前一个月出现胸前区疼痛不适症状，患者于入院前一个月出现胸前区疼痛不适症状， 休息后可自行缓解并未治疗。于入院前三天，活休息后可自行缓解并未治疗。于入院前三天，活 动中再次出现胸前区疼痛和胸闷。入院当天再次动中再次出现胸前区疼痛和胸闷。入院当天再次 出现上述症状，持续出现上述症状，持续1010余分钟。患者自发病来，余分钟。患者自发病来， 无发热，饮食睡眠可，二便未有异常。无发热，饮食睡眠可，二便未有异常。 否认传染病史、外伤史、输血史、手术史和药物否认传染病史、外伤史、输血史、手术史和药物 过敏史过敏史。 家族中无类似疾病及遗传史家族中无类似疾病及遗传史。 辅助检查辅助检查 冠脉造影示：左主干冠脉造影示：左主干5050阻塞，前降支开阻塞，前降支开 放处放处9090阻塞；回旋支中段多节段病变，阻塞；回旋支中段多节段病变， 最狭处最狭处8080；右冠状动脉中段弥漫性病变；右冠状动脉中段弥漫性病变 ，最狭处，最狭处9090。 动脉血气：动脉血气：P PC CO O 2 2 37.9mmHg, PO 37.9mmHg, PO2 2 79 79mmHgmmHg， SOSO2 2 94 94% % 血细胞分析：血细胞分析：HbHb 175g/L 175g/L ，HctHct 52% 52% 术前查体术前查体 查体查体: : T:36.5C,BP;130/65mmHg,HR T:36.5C,BP;130/65mmHg,HR：6060次次/ /分分 ，R R：1616次次/ /分分. .被动体位，神志清楚，颈部被动体位，神志清楚，颈部 两次对称，颈静脉无充盈，颈动脉无异常两次对称，颈静脉无充盈，颈动脉无异常 搏动，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼搏动，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼 吸音清，未闻及干湿罗音，心界不大，律吸音清，未闻及干湿罗音，心界不大，律 齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，肝脾未触齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，肝脾未触 及，颈静脉无充盈，颈动脉无异常搏动，及，颈静脉无充盈，颈动脉无异常搏动， 双下肢无水肿。双下肢无水肿。 手术过程手术过程 20122012年年1212月月1212日日8 8时在全麻非体外循环心脏时在全麻非体外循环心脏 不停跳下行冠状动脉旁路移植术，术毕于不停跳下行冠状动脉旁路移植术，术毕于 13:1513:15安返安返ICUICU。 术中失血量约术中失血量约800ml,800ml,术中尿量术中尿量600ml,600ml,术中术中 输血量输血量800ml,800ml,总手术时间总手术时间4 4小时小时3030分钟。分钟。 返回时情况（返回时情况（2-12-122-12-12 -13:15)-13:15) 返回返回ICU,ICU,麻醉未醒，麻醉未醒，平平卧位卧位, ,床头抬高床头抬高1515度；度；气管插管气管插管呼吸机呼吸机 辅助呼吸辅助呼吸, ,插管深度插管深度23cm23cm。模式容控。模式容控SIMV,FiO280SIMV,FiO280%,VT%,VT50500ml ,0ml , 呼吸次数呼吸次数2020次次/ /分分,SaO2 99%,SaO2 99%,双肺呼吸音对称清晰双肺呼吸音对称清晰。 留置留置右颈内右颈内静脉静脉置置管及管及左左桡桡动脉测压管动脉测压管，体温体温3737，心率，心率8080次次 / /分分, ,窦律，窦律，BP105/53BP105/53mmHgmmHg，AP 118/63AP 118/63mmHgmmHg, ,CVP CVP 7cmH7cmH 2 2 O O，末梢，末梢 暖。暖。 留置胸腔及纵隔引流管留置胸腔及纵隔引流管, ,引流管通畅引流管通畅, ,引流液色鲜红引流液色鲜红，留置尿管留置尿管 通畅通畅; ; 左下肢左下肢弹力绷带加压包扎，足背动脉搏动好。软枕抬高患肢。弹力绷带加压包扎，足背动脉搏动好。软枕抬高患肢。 静脉静脉泵入药物泵入药物：多巴胺：多巴胺4ml/h4ml/h、欣康欣康5ml/h5ml/h、静安、静安5-8ml/h5-8ml/h。 术后病情转归情况 12月12日16:00 患者神志转为清醒，稍烦 躁，予沟通后安静休息。 12月13日09:30 患者试停机后血气血气 PH PH 7.45, PCO7.45, PCO 2 2 34, PO34, PO 2 2 135135，SOSO 2 2 9999%,%,Lac0.4Lac0.4， Na138,K4.0,Ca1.02Na138,K4.0,Ca1.02。予拔除气管插管，面。予拔除气管插管，面 罩吸氧。罩吸氧。 1212月月1414日日09:30 09:30 患者情绪稳定，生命体征患者情绪稳定，生命体征 、血气、胸片等各项指标适合转出、血气、胸片等各项指标适合转出ICUICU，即，即 将转出。将转出。 时间时间时间时间护护护护理理诊诊诊诊断断护护护护理目理目标标标标护护护护理措施理措施评评评评价价 12-1212-12 13:1513:15 一、气体交一、气体交 换换换换受受损损损损: : 与全麻使呼与全麻使呼 吸肌麻痹引吸肌麻痹引 起呼吸形起呼吸形态态态态 改改变变变变有关有关 病人病人彻彻彻彻底清醒，底清醒， 循循环环环环呼吸呼吸稳稳稳稳定定 后能后能顺顺顺顺利脱离呼利脱离呼 吸机。吸机。 脱离呼吸机后面脱离呼吸机后面 罩不会引起患者罩不会引起患者 的低氧血症，氧的低氧血症，氧 和和较较较较好。好。 呼吸机呼吸机辅辅辅辅助呼吸期助呼吸期间间间间， 根据血气根据血气调节调节调节调节 呼吸机的呼吸机的 参数参数设设设设置置。 护护护护理操作理操作动动动动作作轻轻轻轻柔柔, ,减少减少 不必要的刺激不必要的刺激，加，加强强气道气道 湿化，湿化，吸痰吸痰要要彻彻彻彻底。底。 拔气管插管后拔气管插管后, ,要充分要充分给给给给 氧、加氧、加强强体体疗疗疗疗，向病人向病人 说说说说明咳嗽、咳痰的意明咳嗽、咳痰的意义义义义 ，鼓励病人主，鼓励病人主动动动动咳嗽咳嗽，保，保 持呼吸道通持呼吸道通畅畅畅畅。密切。密切观观观观 察患察患者者呼吸情况并呼吸情况并连续连续连续连续 监测监测监测监测 SOSO 2 2 及血气情况及血气情况，出出 现现现现异常异常, ,及及时报时报时报时报 告医生并告医生并 处处处处理。理。 12-12 16:0012-12 16:00神志神志 清醒清醒 12-13 12-13 血气血气 PH PH 7.45, PCO7.45, PCO 2 2 34, PO34, PO 2 2 135135， SOSO 2 2 9999%,%,Lac0.4.Lac0.4. 1 12-132-13 9: 9:30AM30AM拔除拔除 气管插管气管插管改面罩吸改面罩吸 氧氧8L/min8L/min吸入，吸入， PO2PO2： 76mmHg,SO76mmHg,SO 2 2 9696% %给给给给 于于雾雾雾雾化吸入胸部物化吸入胸部物 理治理治疗疗疗疗，患者血气，患者血气 和呼吸逐和呼吸逐渐渐渐渐好好转转转转 。 12-12-1414 9 9:30:30患患着着即即 将将转转转转出出ICUICU，呼吸，呼吸 状况好状况好, ,血气、胸血气、胸 片正常片正常。 目目标标标标完全完全实现实现实现实现 。 时间时间时间时间护护护护理理诊诊诊诊断断护护护护理目理目标标标标护护护护理措施理措施评评评评价价 12-1212-12 13:1513:15 二二、有有出血出血 的的危危险险险险：与：与 手手术术术术创伤创伤创伤创伤 有有 关关 患患者者胸胸管管引引 流通流通畅畅畅畅，引引 流液在正常流液在正常 范范围围围围。 密切密切监测监测监测监测 生命体征生命体征变变变变化。化。 注意注意观观观观察引流液察引流液颜颜颜颜色、性色、性 质质质质和量。和量。如引流液偏多如引流液偏多应应应应分分 析析查查查查找原因，找原因，并配合医生并配合医生维维维维 持血持血压稳压稳压稳压稳 定、使用止血定、使用止血药药药药 物和物和补补补补充血制品。充血制品。 如引流液超如引流液超过过过过200200ml/hml/h应怀应怀应怀应怀 疑活疑活动动动动出血，出血，短短时时时时期内有大期内有大 量血性液体引流出或引流液量血性液体引流出或引流液 中有血液或凝血中有血液或凝血块块块块，都提示，都提示 可能有活可能有活动动动动性出血，性出血，应应应应及及 时时时时通知医生通知医生处处处处理。理。 如大量引流液突然减少或如大量引流液突然减少或 停止停止, ,应观应观应观应观 察有无心包填塞察有无心包填塞 的症状。的症状。 每小每小时总结时总结时总结时总结 引流量，并仔引流量，并仔 细记录细记录细记录细记录 引流液情况。引流液情况。 观观观观察察手手术术术术切口切口处处处处敷料情况敷料情况 。 手手术术术术当天引流液当天引流液 量量460ml460ml 术术术术后第后第1 1天引流液天引流液 量量120ml120ml 目目标标标标完全完全实现实现实现实现 。 时间时间时间时间护护护护理理诊诊诊诊断断护护护护理目理目标标标标护护护护理措施理措施评评评评价价 12-1212-12 13:1513:15 三、潜在并三、潜在并 发发发发症症: :心律心律 失常失常 、STST 段异常段异常 与手与手术术术术、 心功能降低心功能降低 等有关等有关 患者在患者在监监监监 护护护护室期室期间间间间 不出不出现现现现心心 律失常律失常 每小每小时详细时详细时详细时详细 准确准确记录记录记录记录 液液 体出入量体出入量。 持持续监测续监测续监测续监测 心率、血心率、血压压压压、 中心静脉中心静脉压压压压、引流液的、引流液的 量和性量和性质质质质, ,尿量的尿量的变变变变化化, , 皮肤皮肤颜颜颜颜色及末梢温度等色及末梢温度等, , 维维维维持循持循环稳环稳环稳环稳 定。定。 监测监测监测监测 心心电图电图电图电图 波形，波形，发现发现发现发现 房房颤颤颤颤、室早、室上速，、室早、室上速， STST段改段改变变变变等，立即通知等，立即通知 医生，医生，给给给给于于药药药药物等物等对对对对症症 处处处处理理 1212月月1212日日 13:15_1213:15_12月月1414日日 患者在患者在监护监护监护监护 室期室期 间间间间未出未出现现现现心律失心律失 常常, ,目目标实现标实现标实现标实现 。 时间时间时间时间护护护护理理诊诊诊诊断断护护护护理目理目标标标标护护护护理措施理措施评评评评价价 12-1212-12 13:1513:15 四、有感染四、有感染 的危的危险险险险： 与手与手术术术术切口切口 、有、有创创创创穿刺穿刺 有关有关 无感染的表无感染的表 现现现现、体温正、体温正 常常 注意无菌操作注意无菌操作 保持各管通保持各管通畅畅畅畅，防折，防折 叠扭曲或逆流。叠扭曲或逆流。 限制探限制探视视视视，探，探视视视视者者应应应应 更更换换换换隔离衣，戴口罩隔离衣，戴口罩 帽子、穿鞋套帽子、穿鞋套 Q4HQ4H监测监测监测监测 体温体温变变变变化，化， 定期定期查查查查血血RtRt 积积积积极抗感染，遵医嘱极抗感染，遵医嘱 应应应应用用药药药药物物预预预预防和控制防和控制 感染症状。感染症状。 12-12-14 0914 09:30:30 患者波患者波动动动动在在 36.036.0-37.0 -37.0 白白细细细细胞胞8.6X108.6X10 9 9 /L/L 时间时间时间时间护护护护理理诊诊诊诊断断护护护护理目理目标标标标护护护护理措施理措施评评评评价价 12-1212-12 13:1513:15 五、有五、有引流引流 管效能低管效能低效效 的危的危险险险险： 与与引流管折引流管折 叠弯曲、引叠弯曲、引 流液堵塞流液堵塞 有关有关 引流管通引流管通畅畅畅畅 ，不意外情，不意外情 况况发发发发生生 保持引流通保持引流通畅畅畅畅，避免折，避免折 叠弯曲和滑脱。叠弯曲和滑脱。 加加强强各引流管各引流管护护护护理，定理，定 时时时时更更换换换换引流袋，并引流袋，并严严严严格格 执执执执行无菌操作。行无菌操作。 保持胸腔、保持胸腔、纵纵纵纵隔引流管隔引流管 通通畅畅畅畅，妥善固定，防止，妥善固定，防止 扭曲、受扭曲、受压压压压、脱开，每、脱开，每 隔隔15301530分分钟挤压钟挤压钟挤压钟挤压 一次一次 ，挤压时挤压时挤压时挤压时 要防止引流液要防止引流液 自引流管逆流。自引流管逆流。 定定时时时时准确地准确地记录单记录单记录单记录单 位位时时时时 间间间间内引流液的量、内引流液的量、颜颜颜颜色色 ，并，并观观观观察有无凝血察有无凝血块块块块 。 12-12-14 0914 09:30:30 患患者在者在ICUICU期期 间间间间引流管通引流管通畅畅畅畅 ， 目目标实现标实现标实现标实现 时间时间时间时间护护护护理理诊诊诊诊断断护护护护理目理目标标标标护护护护理措施理措施评评评评价价 12-1212-12 13:1513:15 五五、皮肤完、皮肤完 整性受整性受损损损损的的 危危险险险险： 与与手手术时间术时间术时间术时间 长长长长、术术术术后早后早 期期须须须须保持保持平平 卧位卧位有关有关 患患者者在在ICUICU 期期间间间间不不发发发发 生生压疮压疮压疮压疮 严严严严格格评评评评估患估患者者发发发发生生压疮压疮压疮压疮 的危的危 险险险险因素并因素并进进进进行危行危险评险评险评险评 分，每分，每 班班护护护护士均要交接士均要交接记录记录记录记录 患患者者皮肤皮肤 情况，情况，监测监测监测监测 皮肤皮肤变变变变化。化。 保持床保持床单单单单清清洁洁洁洁平整干燥、患平整干燥、患 者者皮肤下无管路等异物。皮肤下无管路等异物。 使用气使用气垫垫垫垫床床保保护护护护受受压压压压部位皮部位皮 肤肤。 患患者者循循环环环环平平稳稳稳稳后可每两小后可每两小时时时时 翻身一次。翻身一次。 12-12 12-12 20:0020:00后背后背 及骶尾及骶尾压红压红压红压红 消失。消失。 12-12-14 14 0909:30:30 患患者者即将即将转转转转 出出ICUICU，未未 出出现压疮现压疮现压疮现压疮 。 目目标标标标完全完全实实实实 现现现现。 时间时间时间时间护护护护理理诊诊诊诊断断护护护护理目理目标标标标护护护护理措施理措施评评评评价价 12-1212-12 13:1513:15 七、潜在并七、潜在并 发发发发症：低心症：低心 排排综综综综合征、合征、 肾肾肾肾衰、衰、电电电电 解解质质质质紊乱紊乱 患者在患者在监护监护监护监护 室未出室未出现现现现低低 心排心排综综综综合征合征 、肾肾肾肾衰、衰、电电电电 解解质质质质紊乱紊乱 等等现现现现象象 1.1.密密监测监测监测监测 病人意病人意识识识识、体温、心率、体温、心率 、血、血压压压压、中心静脉、中心静脉压压压压、呼吸、末、呼吸、末 梢循梢循环环环环情况，如有异常，及情况，如有异常，及时报时报时报时报 告医告医师师师师并并处处处处理。在排除血容量不理。在排除血容量不 足或心包填塞等情况下，可考足或心包填塞等情况下，可考虑虑虑虑 应应应应用用扩张扩张扩张扩张 血管血管药药药药，并，并辅辅辅辅以多巴胺以多巴胺 等等药药药药物，以减物，以减轻轻轻轻心心脏脏脏脏前后前后负负负负荷，荷， 增增强强心肌收心肌收缩缩缩缩力，从而控制低心力，从而控制低心 排。排。 2.2.严严严严密密监测肾监测肾监测肾监测肾 功能、功能、电电电电解解质变质变质变质变 化化 。 术术术术后早期后早期严严严严密密观观观观察尿量，每小察尿量，每小时时时时 记录记录记录记录 1 1次，定次，定时时时时做做电电电电解解质质质质、尿常、尿常 规规规规等等检测检测检测检测 3.3.少用或禁用少用或禁用对肾对肾对肾对肾 功能有功能有损损损损害的害的 药药药药物警惕物警惕 4.4.术术术术后后应应应应适当使用利尿适当使用利尿剂剂剂剂，维维维维持持 充足的尿量，使尿量在充足的尿量，使尿量在1 ml1 ml ( (kghkgh) )以上，防止以上，防止肾肾肾肾功能不全。功能不全。 5.5.根据根据监测结监测结监测结监测结 果合理果合理调调调调整整电电电电解解质质质质 。 12-12-14 0914 09:30:30 患患者在者在ICUICU期期 间间间间没有出没有出现现现现 以上情况以上情况 目目标实现标实现标实现标实现 时间时间时间时间护护护护理理诊诊诊诊断断护护护护理目理目标标标标护护护护理措施理措施评评评评价价