医学糖尿病视网膜病变

糖 尿 病 视 网 膜 病 变 (Diabetic Retinopathy) 糖尿病概述 l随着生活条件改善，饮食结构改变，糖尿病已 成为心血管疾病、癌症后的第三位致残致死疾 病。糖尿病是一种全身性代谢性的疾病，代谢 紊乱引起全身各器官一系列的代谢异常，从而 产生微血管、大血管、神经系统的病变。 糖尿病概述 l糖尿病（diabetes） 遗传因素 环境因素 l发病率在全球范围呈上升趋势 糖尿病的四大并发症 心心 脑脑 肾肾 眼眼 糖尿病 糖尿病对眼部的影响 l眼睛则可从外至内，从前至后多个部位受到影 响而致病。糖尿病引起眼部病变最常见的是糖 尿病性视网膜病变，除此而外较常见的有白内 障、眼部神经系统病变、青光眼及角膜、结膜 、眼睑等部位的病变。除了眼睑和结膜的病变 以外的其它眼部并发症都不同程度地影响视功 能，甚至致盲。 糖尿病对眼部的影响 l结膜、角膜 干眼症 l虹膜 虹膜炎 l晶状体 白内障 l玻璃体、视网膜 糖尿病视网膜病变 l眼外肌 突发性麻痹性斜视 糖尿病视网膜病变概述 糖尿病性视网膜病变 对视力影响最大 发病率最高 糖尿病视网膜病变概述 l什么是糖尿病视网膜病变？ 糖尿病视网膜病变概述 l糖尿病视网膜病是指由糖尿病引起的对眼睛血 管的损害，它是导致年龄20 到 65 岁的成人出 现新型失明的主要原因。 l糖尿病视网膜病会对视网膜产生影响，视网膜 位于眼睛后方，它是对光非常敏感的组织并且 负责将视觉信息传输到脑部。此脆弱的组织一 旦受到损害便有可能导致视力减弱或失明。 流行病学和发病率 l据国内外文献报道，糖尿病视网膜病变平均患 病率高达50%。 l病症的发生率随着患糖尿病时间增加而提高。 患糖尿病十五年以上的病人中大约60%的人会 发病。 流行病学和发病率 l世界瞩目的WESDR（美国威斯康星糖尿病视 网膜病变的流行病学研究）中，病程大于15年 的型糖尿病患者、使用胰岛素的型糖尿病 患者和未使用胰岛素的型糖尿病患者，经过 4年的前瞻性观察，视网膜病变的发生率分别 为20%、15%、10%。这表明： 流行病学和发病率 l型糖尿病发病率远远高于使用胰岛素的型 糖尿病患者。 l使用胰岛素的型糖尿病患者远远高于未使用 胰岛素的型糖尿病患者。 经济发达国家 l l 美国、英国、德国、法国、丹麦等，糖网病是美国、英国、德国、法国、丹麦等，糖网病是 导致失明的导致失明的第一疾病 l l 美国：美国： 患糖尿病患糖尿病1515年以上年以上 1 1型型 糖网病发生率糖网病发生率63%63%，其中，其中20%20%失明失明 2 2型型 75%75%视力降至不能工作，其中一半视力降至不能工作，其中一半 病人为法律盲人病人为法律盲人 中国 l平均患病率高达50%。 l北京协和医院报告糖尿病视网膜病变占糖尿病 病人的63.5%。 l天津糖尿病协作组报告糖尿病视网膜病变占 54%。 重视不足！ l30%50% 的糖尿病病人从来不做眼科的检查 l30%无症状者已有视网膜病变 l每年定期作眼科检查的人不足10% 糖网病的高危人群 l l 糖尿病病程超过糖尿病病程超过1515年年 l l 血糖控制不好血糖控制不好 l l 同时伴有高血压同时伴有高血压 l l 已经出现糖尿病性肾脏并发症已经出现糖尿病性肾脏并发症 l l 高血脂会引起高血脂会引起DMDM患者硬性渗出沉积患者硬性渗出沉积 发病机理及病理过程 血糖 血视网膜屏障破坏 （视网膜缺血缺氧） 视网膜出血 新生血管 黄斑水肿 玻璃体出血 虹膜红变 纤维血管膜 新生血管性青光眼 牵拉性视网膜脱离 发病机理及病理过程 l通常，糖尿病视网膜病从视网膜的微小血管出 现轻微的退化开始。血管壁的一些部分会向外 膨出，而液体会开始从血管渗出到周围的视网 膜组织。一般上，视网膜的这些最初变化并不 会导致任何视觉上的症状。但是，眼科专家可 以通过适当的检查将它检测出来。 发病机理及病理过程 l在很多糖尿病视网膜病患者身上，该疾病会一 直是轻微的并且不会导致视觉问题。但是在一 些病人身上，液体会继续从视网膜血管渗漏而 导致黄斑浮肿。当黄斑的重要部位因过多液体 而肿胀时，视觉会变得非常模糊而使它难以发 挥或丧失它的功能。 发病机理及病理过程 l一些糖尿病患者甚至会出现可危及视力的更严 重状况，称为增生性视网膜病。它可能会出现 在具有黄斑浮肿的病人身上，但也可能会发生 在没有此病况的患者身上。 发病机理及病理过程 l在增生性视网膜病中，异常的新血管会在视网 膜的表面生长。这些脆弱的新血管十分容易破 裂，并且会有血液流到眼睛的中间部分而阻碍 视力。疤痕组织也可能在视网膜周围形成，最 终会使它从眼睛后方分离。严重的视力损伤， 甚至是永久性的失明将可能发生。 临床症状 l l 早期：早期：多数患者没有任何临床症状！ 糖网病是导致失明的无形杀手！ l晚期：严重视力下降 （出现视网膜大片出血、玻璃体积血、牵拉性视 网膜脱离、新生血管性青光眼、黄斑水肿） 糖尿病视网膜病的检查 l一般眼底镜检查：简便易行简便易行 糖尿病视网膜病的检查 l 眼底荧光血管造影：金标准 我国分型分期标准 分型分期视网膜病变 非 增 生 型 I微血管瘤或合并小出血点 III期+硬性渗出 IIIII期+棉绒斑 增 生 型 IV除上述病变外新生血管 V新生血管和增生膜形成 VIV期并有视网膜脱离 非增殖性糖尿病视网膜病变 棉绒斑 增殖性糖尿病视网膜病变 PDR4 PDR5 PDR6 如何治疗？ l可防、可治 基础治疗- 病因治疗 擒贼擒王，治病治本 l控制血糖 l控制血压 在控制血糖、血压的基础上 l无、期、期 眼科定期观察 l期 眼底激光治疗 l期、期、期 激光+手术 l药物治疗 眼科治疗：激光 l临床使用30年，明确有效的治疗 l针对：新生血管（预防、退缩） l治疗原理：破坏不重要部分的视网膜，使重要 部位的视网膜病变减轻改善视网膜营养供需 失调的状态 l舍车保帅（苦肉计） 眼科治疗：激光 l激光疗法 (laser therapy) 可以为很多出现糖 尿病黄斑浮肿的患者预防视力损伤。在此治疗 方法中，会使用一种称为激光凝固法的治疗方 式，使用强大的激光束对准黄斑中渗漏的视网 膜血管。治疗的目标是将血管封闭和预防进一 步的渗漏。在很多病人身上，此治疗方法可以 停止视力的下降或甚至是恢复视力。 眼科治疗：激光 l研究也显示激光凝固法（photocoagulation) 可以大大降低增生性视网膜病患者的罹患失明 机率。对于这类病人，激光不会直接发射到黄 斑，而是对准视网膜其他部分的众多位置。 l治疗的目的是破坏患病的组织和停止视网膜病 恶化。事实上，该治疗方法可以将严重的视力 损伤减少60%。 眼科治疗：手术 玻璃体切割+视网膜修复术 l针对：玻璃体积血、视网膜脱离 l亡羊补牢 眼科治疗：手术 l少数患者，包括一些接受激光凝固法的患者， 会因为眼睛内部大量出血而失明。现在，眼科 专家可以去除眼睛中间部分的血液和疤痕组织 。这项手术称为眼睛玻璃体切除术。 l接受眼睛玻璃体切除术后，病人通常可以看得 很清楚并且可以自己自由走动。有时候，手术 后的眼睛恢复足够的视力并使病人可以重新阅 读或驾驶。 药物治疗 l l 目前缺乏明确有效的药物目前缺乏明确有效的药物 TA Avastin （严格控制适应症，行球内 注射） l l 维生素胰激肽酶导生明维生素胰激肽酶导生明 多贝斯多贝斯（羟苯磺酸钙）（羟苯磺酸钙） 药物治疗 l糖尿病眼底病变背景期（轻中度非增生性病变 ）以药物治疗为主。 l主要目的是改善视网膜血液循环，降低毛细血 管通透性，降低血液粘度，减少红细胞、血小 板聚集。 药物治疗 l常用药物有芦丁、维生素C、阿斯匹林、多贝斯及导 升明（2，5二羟苯磺酸钙）等；及中成药复方血栓通 胶囊、复方丹参滴丸等活血化瘀类药。 l弥可保（甲基维生素B12）能改善神经纤维轴浆运输 ，促进轴索再生，修复损伤的神经纤维。 l醛糖还原酶抑制剂在动物实验中证实具有保护视网膜 血管周细胞，阻止或延缓微血管病变的发生。 中医治疗 l传统中医以消渴入手。上个世纪八十年代钟学 礼牵头我国五家大学的临床医院与法国合作， 发掘出黄连、黄芪、金银花等有效药物。九十 年代后期，聂文涛指出消渴是高消耗应激，而 高消耗应激与眼病关系密切。中医对糖尿病视 网膜病变早期多采用中医辨证论治。阴虚燥热 型：症见口渴多饮、消谷善饥、舌红苔黄。眼 底检查：视网膜出血、水肿、渗出。 中医治疗 l治宜滋阴清热。 l方用：玉女煎(生地、知母、麦冬、石膏、 牛膝)；增液白虎汤(生地、元参、麦冬、知 母、石膏、粳米、甘草) ；养阴益气汤(生地 、元参、麦冬、天冬、玉竹、知母、生石膏、 黄芪、甘草)。 中医治疗 l对于视网膜病变及糖尿病性白内障早期服用中 成药石斛夜光丸、明目地黄丸、杞菊地黄丸， 也有一定疗效；对于视网膜出血者可服用云南 白药；对于眼底出血久不吸收者，采用静脉滴 注丹参注射液有一定疗效。 预防更重要！ l严格控制血糖、血压 l定期检查眼底（彩照、造影） l早发现、早治疗 l是患者在有生之年，保持有用的生活视力的唯 一有效的预防办法！ 糖尿病眼病防治有六招 l控制血糖、血压、血脂 l眼科定期检查。 l养成良好的生活习惯和规律，戒除不 良嗜好 l与电脑和平共处 l饮食或者药膳的调理 l出游防护 糖网的防治 l严格控制血糖是防治糖尿病眼病的根本措施。 有人进行过长达20余年的观察，发现80%以上 血糖控制不好的糖尿病人在20年后会发生视网 膜病变，而控制良好的病人只有10%左右出现 视网膜病变，差别非常巨大。 糖网的防治 l血压预防糖尿病眼病很重要。有人曾研究过两 组糖尿病患者，一组是高血压，一组是正常血 压，观察血压对眼底病变的影响，结果发现： 高血压组的糖尿病视网膜病变发生率高了 34%.也就是说，平常控制血压很重要，血压 不控制好，很容易出现糖尿病眼病。 糖网的防治 l血脂也很重要，高脂血症引起的视网膜静脉血 栓，后果非常严重，且不易被及早发现。高浓 度的血脂可以激活血小板，使其释放多凝血因 子，造成血小板聚积性增高，血管内血栓形成 。若血栓发生于眼睛内，可以造成视网膜血管 阻塞。 定期检查 l一经发现糖尿病，眼科散瞳查眼底 l无眼底病变：每年查至少一次眼底 l出现轻微病变： 半年 查眼底，照相 每年 FFA l出现新生血管性病变： 66个月个月 眼底眼底+ +照相照相+ +FFA 积极进行激光治疗 糖网的防治 l糖尿病病友必须戒烟;饮食要清淡，少吃辛辣 、刺激和高脂肪的食品;适当锻炼，但避免剧 烈运动;脑力劳动者要注意用眼卫生，避免长 时间阅读、使用电脑等造成的视疲劳，从而尽 量延缓糖尿病视网膜病变的出现。 糖网的防治 l与电脑和平共处：使用电脑一段时间后，做5 分钟眨眼运动，可以改善睫状肌的调节作用; 或者再做一下眼部按摩，眼睛周围有很多穴位 ，许多经脉由此而过，通过按摩刺激这些穴位 可以明显改善视疲劳状态。 糖网的防治 l饮食或者药膳的调理：有糖尿病的患者可以泡 菊花，加枸杞、决明子，可滋阴、养肝、明目 。每天热水冲泡两次代茶饮，早上、下午各