肺炎球菌肺炎课件

内 科 学 西内教研室 李晖 内科学 以主诉为中心 症状和体征 辅助检查有的放矢 鉴别诊断 诊断 治疗 清晰的逻辑思维 缜密的分析、论证 呼吸道以环状软骨下缘为界，划分为： 上呼吸道鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌、喉 下呼吸道气管、支气管、毛细支气管、呼吸 性细支气管、肺泡管、肺泡 呼吸系统疾病总论 呼吸系统结构与功能 开放的通气系统 气管以下23级支气管 两肺五叶十八段 成人总呼吸面积100m3 静息时每天10000L空气进出 两组血管供应 功能血管（肺循环）低压 低阻 高容 营养血管为支气管动脉（体循环） 呼吸系统结构与功能 呼吸系统结构与功能 呼吸系统结构与功能 呼吸系统结构与功能 吸入气体的温化和湿化 37 95% 保护性反射 喷嚏与咳嗽 粘液纤毛运输系统 杯状细胞与纤毛柱状上皮细胞 上皮保护、粘附、排异、抗菌 免疫应答与细胞吞噬 化学作用 溶菌酶 代谢与神经内分泌功能 功能损害与肺部疾病 常见症状 咳嗽 咳痰 咯血 呼吸困难 胸痛 常见体征 呼吸音 啰音 实变征 胸腔积液 气胸 辅助检查 血液分析：WBC、N、L、E 炎症指标：ESR、CRP、TNF、白介素 肿瘤标志物 抗体 血气分析 痰液检查：取标本、涂片、培养 呼吸功能检测 辅助检查 胸腔积液检查和胸膜活检 胸部影像学检查：X线、CT 、MRI 、支气管 动脉造影 纤维支气管镜和胸腔镜检查 放射性核素检查 超声检查 肺活检 肺炎概述 终末气道、肺泡和肺间质的炎症 多种原因可导致 细菌性肺炎最常见 病原体和宿主因素决定是否发病 按解剖分类 大叶性肺炎 小叶性肺炎 间质性肺炎 细菌性肺炎 非典型病原体所致肺炎 病毒性肺炎 肺真菌病 其他病原体所致肺炎 理化因素所致肺炎 按病因分类 按肺炎的获得环境分类 社区获得性肺炎(CAP)医院获得性肺炎(HAP) 定义 在医院外罹患的感染性肺实质炎症， 包括具有明确潜伏期的病原体感染而 在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 患者入院时不存在，也不处于 潜伏期，而于入院48小时后在 医院内发生的肺炎。 病原体 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫 拉菌和非典型病原体 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、 金葡菌、大肠杆菌、肺炎克雷 白杆菌、铜绿假单胞菌 抗生素 选择 青壮年和无基础疾病的CAP患者，常用大 环内酯类、青霉素类、第一代头孢菌素和 喹诺酮类；老年人、有基础疾病或需要住 院的CAP，常用第二、三代头孢菌素、- 内酰胺类/ -内酰胺酶抑制剂、喹诺酮类 ，可联合大环内酯类或氨基糖苷类。 常用第二、三代头孢菌素、- 内酰胺类/ -内酰胺酶抑制剂 、喹诺酮类或碳青霉烯类 肺炎球菌肺炎 pneumococcal pneumoniae 由肺炎球菌引起 通常起病急骤，以高热、寒战、咳嗽、血痰 及胸痛为主要表现 X线胸片表现为肺段或肺叶的急性炎性实变 概 述 病因与发病机制 病原体：肺炎球菌 革兰染色阳性，有荚膜，不产生毒素 发病机制 肺炎球菌不产生毒素，致病力是由于多糖荚膜对组织 的侵袭作用，肺泡壁水肿红细胞、白细胞渗出 渗出液经Cohn孔扩展肺段或肺叶 发病季节：冬季和初春季节多见 肺炎球菌 病理改变 分期：充血期、红色肝变期、灰色肝变期、恢复期 病理过程 肺组织充血水肿红细胞、白细胞渗出，浆液渗出白 细胞吞噬细菌纤维蛋白渗出物融解、吸收痊愈 机化性肺炎 吸收不完全成纤维细胞形成 正常肺泡组织 充血水肿期 肺泡壁毛细血管显著扩张充血，肺泡腔内大量浆液 渗出，并含有少数红细胞，中性白细胞、巨噬细胞 红色肝变期 肺泡腔内充满大量的纤维蛋白，交织成网，网眼中有较多 红细胞和一定数量的中性粒细胞及少量的肺泡巨噬细胞 肺泡腔内大量的纤维素渗出。肺泡壁毛细血管被挤压， 红细胞已大多溶解消失，相邻肺泡中的纤维素经肺泡间 孔相连接 灰色肝变期 肺泡腔内渗出物减少或消失代之大量纤维组织 ，并可见增生的纤维组织通过肺泡间孔 机化性肺炎 机化性肺炎 临床表现 症状 前驱症状 全身中毒症状：寒战、高热（可呈稽留热） 局部症状：胸痛、咳嗽、咳痰（痰中带血或铁锈色痰） 体征：急性病容，肺实变征象，湿啰音 并发症：感染性休克 临床表现 实验室检查： 血象：白细胞总数，中性 痰涂片或培养查病原体（确诊依据） X线检查： 大片炎症浸润影或实变影 支气管充气征 肋膈角可有少量胸腔积液。 右中叶大叶性肺炎 右下肺野见大片密度增高影，上缘清晰锐利以水平裂为界，外 缘模糊，肋隔角清晰，右心缘不清，侧位病变位于右上叶，上 缘以水平裂为界，后缘以斜裂为界。 图片 右中叶肺炎实变期 支气管充气征 诊 断 症状 体征 实验室检查 X线检查 鉴别诊断 肺结核 肺癌 急性肺脓肿 右下肺脓肿 右中下肺紧见大 片密度增高影， 边缘模糊，内见 一空洞，内壁光 滑，内有液平。 右中上肺野见大空洞，空洞 内壁不规则，见明显液平， 空洞外围边缘较清楚。侧位 病变位于下叶背段。 治 疗 抗菌药物治疗 首选青霉素G：80万U im q8h；重者240480万U iv滴 注 q8h或q6h； 对青霉素过敏或耐药者，可选用喹诺酮类、头孢菌素类， 多重耐药株可选用万古霉素。 疗程：一般14天，或退热后3天 治 疗 对症支持治疗 卧床休息，营养易消化饮食 重症者可给氧 胸痛剧烈者，可酌情给予止痛药