昏迷的急诊诊断与处理课件

昏迷的急诊诊断与处理 北京回龙观医院 李钦云 2009.8.14 目 录 概述 1 昏迷的病因 2 昏迷的诊断 3 昏迷的治疗原则 5 4 昏迷的鉴别诊断 概 述 昏迷是最严重的意识障碍，是常见的 危急重症之一，在接诊意识障碍患者时,应 尽快断判是否昏迷及昏迷的程度,实行边抢 救、边诊断、边治疗。既“先救命、后辩 病”的急救原则。避免因延误抢救时机而 造成大脑不可逆的损害,导致死亡。 概 述 昏迷的定义： 是指由于各种病因导致的高级中枢神 经结构与功能活动(意识、运动和感觉) 受损所引起的严重意识障碍，但生命体 征（呼吸、血压、脉搏等）存在。 概 述 临床上判断患者是否昏迷或昏迷的程 度主要是根据患者对声、触、压、疼痛等 刺激，通过言语行为，运动的反应以及各 种反射障碍的表现来决定，临床上常将昏 迷分为三期： 浅昏迷期 中度昏迷期 深昏迷期 概 述 中度昏迷期 深昏迷期 浅昏迷期 对强烈刺激有 反应, 表情痛苦、 呻吟或肢体的防 御反射和呼吸加 快。各种生理反 射均存在.呼吸、 血压、脉搏无明 显变化。 对外界各种刺激 均无反应，但对 强刺激或可出现 防御反射。各种 反射减低.呼吸变 慢或增快，血压 、脉搏也有改变 。 对外界的任何刺 激，包括强刺激均 无反应。各种生理 反射消失，瞳孔散 大，四肢肌肉松驰 ，血压、脉搏、呼 吸等生命体征存在 ，但有不同程度的 障碍。 概 述 由于意识障碍常呈波动性和不稳定性,为 确定其昏迷程度、评估进展、观察疗效及 判断愈后。除根据临床判断外,还可根据昏 迷量表进行分级。 概 述 格拉斯哥(Glasgow)昏迷计分法：主要根据眼球活动、语 言和肢体运动三大项进行评估，最高分15分、最低3分。 Glasgow-Pittsburgh昏迷计分法：在原有的基础上进行了改 进和补充了4个观察项目，计7项35级，最高35分、最低7 分。 太田式三、三、九度评分法：主要是把觉醒水平障碍的 程度分三类，每类又分三个级。 但目前临床最简便、最易行的是格拉斯哥(Glasgow)昏迷 计分法。 概 述 格拉斯哥(Glasgow)昏迷量表 反应功能状态得分 睁眼反应 有目的、自发性地自动睁眼4 口头命令睁眼3 疼痛刺激引起睁眼2 无反应、不睁眼1 口语反应 言语正常，定向正确、可对答 5 言语不当，定向不佳4 言语错乱，不恰当的词汇3 言语难辨，含混的发音2 不语，无反应1 运动反应 能按照吩咐动作，服从医嘱 6 对疼痛刺激能定位5 对疼痛刺激能逃避4 刺激时呈屈曲反应（去皮质强直） 3 刺激时呈伸展反应（去大脑强直） 2 无反应 （不能运动）1 概 述 深昏迷：8分 中度昏迷：9-11分 浅昏迷：12-14分 正常：15分 4-7分预后极差 3分生存者罕见 昏迷的病因 昏迷的病因较为复杂，可涉及多个学科的一系 列疾病，目前病因分类方法繁多，我们仅以颅内 外病变分类法进行简单介绍。 颅内疾病颅外疾病 昏迷的病因 颅内疾病： 1、脑血管病： 缺血性(大面积脑梗死、脑栓塞，脑干 及小脑梗死等) 出血性(脑实质出血、脑干出血、小脑 出血、蛛网膜下腔出血） 2、颅内占位：各种脑肿瘤、脑囊肿等 昏迷的病因 颅内疾病： 3、颅内感染：乙型脑炎、化脑、流脑、病脑， 脑脓肿、脑干脓肿及脑干脑炎，其它寄生虫 所致的脑系感染等 4、颅脑外伤：颅内血肿，硬脑膜外、下血肿， 脑挫裂伤 5、癫痫：全身性强直-阵挛性发作 昏迷的病因 颅外疾病： 1、系统性疾病： 肝性脑病、肺性脑病 肾性脑病：尿毒症、透析性脑病 心性脑病：心脏停搏、心肌梗死、严重 心律紊乱 糖尿病低血糖昏迷 内分泌疾病：甲状腺危象、垂体性昏 迷、肾上腺危象 昏迷的病因 颅外疾病： 1、系统性疾病： 物理性缺氧性损害：中暑、CO中毒、触电、 淹溺、休克等 水、电解质紊乱、酸碱平衡失调 2、中毒性脑损害 感染中毒：中毒性菌痢、中毒性肺炎、伤 寒、败血症、Reye综合征等 药物中毒：酒精、镇静安眠药、毒品等 农药中毒 昏迷的病因 颅外疾病： 有害气体中毒：一氧化碳等 有害溶剂中毒：苯、汽油、氰化物等 金属中毒：铅、汞等 动物及植物毒素中毒：鱼胆、毒蛇、河豚 鱼、霉变、甘庶等 昏迷的诊断 病人来诊后病因往往不明，诊断需有序的步 骤，首先要保持呼吸道通畅，检查血压、脉搏， 心电图检查，了解基本情况后，再进行其它检查 。诊断主题：是否昏迷、昏迷的程度及昏迷的病 因。 病 史体 检实验室检查 昏迷的诊断 病史： 是诊断的重要步骤、是症状及病因诊断的依 据。通过病史采集要达到： 1.昏迷发生的原因、诱因 2.确定昏迷前患者的状态 3.划定昏迷的原发疾病范围 4.排除功能性疾病 昏迷的诊断 现病史： 了解昏迷的地点、时间、状态、原因 1.发病形式：突然(首发)、急性(1h内)、 亚急性(1-2d)、慢性 2.病前状态：外伤、服毒、饮酒、动态、 静态、生活及工作环境 3.症状变化过程：先剧烈头痛，先发高 热，先有心前区疼痛 昏迷的诊断 过去史： 外伤、头痛、有无抽搐、有无高血压、肝肾 及糖尿病病史，有无冠心病史等 个人史： 生活史、生活习惯、疫区居住和有毒物质及 放射性物质接触史 家族史： 先天性疾病、遗传性疾病、类似疾病者 昏迷的诊断 体检： 1.体温：高热见于重症感染、脑干出血等。而 高温下见于中暑。体温过低可见于各种代谢 性疾病或中毒性昏迷，也见于休克，粘液性 水肿与冻伤 2.脉搏：脉率减慢至每分钟40次以下，须考虑 房室传导阻滞。心率减慢合并潮式呼吸、血 压增高提示颅内压增高。脉搏增快见于急性 全身感染及药物中毒 昏迷的诊断 体检： 3.呼吸：明显减慢见于吗啡类中毒。呼吸深而粗 伴鼾声见于脑出血。尿毒症呼气中带氨臭。糖 尿病酸中毒呼气中带烂苹果味。肝脑出现肝臭 味。有机磷中毒有大蒜味 4.血压：严重高血压常见于高血压脑病、脑出血 等。麻醉剂与安眠药中毒、心肌梗死，革兰阴 性杆菌败血症、慢性肾上腺皮质功能减退症等 疾病时血压降低 昏迷的诊断 体检： 5.皮肤与粘膜：面色苍白见于休克、尿 毒症昏迷；面色潮红见于酒精、颠茄 类中毒、中暑、肺性脑病，脑出血等 ；皮肤粘膜黄疸可见于重症肝病、脑 型疟疾、败血症等 6.脑膜刺激征：首先表现为颈项强直， 深昏迷时脑膜刺激征可不出现 昏迷的诊断 体检： 7.瞳孔：肉毒中毒、癫痫、颠茄类、巴比妥类、 可待因、可卡因等中毒或缺氧时可见双侧瞳孔 扩大；吗啡、毛果芸香碱、新斯的明、有机磷 、苯胺、水合氯醛等中毒时瞳孔缩小。桥脑出 血时双侧瞳孔缩小如针尖但对光反射保存 8.瘫痪：观察肢体的位置，对疼痛的刺激反应， 肌力、肌张力、腱反射的改变和病理反射的出 现，可确定瘫痪的存在 昏迷的诊断 体检： 9.体位：去大脑强直表现角弓反张、四肢伸直 和肌张力增高，可见于中脑及间脑损害、后 颅凹病变、缺氧或低血糖等；去皮质强直表 现为上肢屈曲、下肢伸直，常见于大脑白质 、内囊和丘脑病变 10.不随意运动及抽搐：有全身抽搐者可见于 癫痫，尿毒症、低血糖、一氧化碳中毒、中 毒性昏迷等。扑翼样震颤可见于肝性脑病、 舞蹈样运动可见于风湿性脑脉管炎 昏迷的诊断 实验室检查 1、药毒物筛查 2、动脉血气（怀疑缺氧） 3、一氧化碳定性检查 4、快速血糖 5、血生化检查 6、腰穿(压力、常规、生化) 7、EEG 8、血、尿、便常规 昏迷的诊断 神经影像学检查 意识障碍原因较难确定，需行 头颅CT：对梗死、出血、占位、感染有一 定特异性。但对早期脑梗死、等密度的 蛛网膜下腔出血和脑干病变诊断价值不 高 MRI检查对白质脑病、后颅凹病变（脑干 、小脑）或小梗死灶诊断价值很高 与其它疾病鉴别 植物状态： 是由于大面积脑损害后仅保存间脑和脑干功能的 意识障碍 1.有反射性或自发性睁眼，但对自身和周围环境的 存在缺乏认知能力 2.检查者和患者不能进行任何形式的沟通和交流 3.患者无视觉反应 4.不能理解和表达语言 与其它疾病鉴别 植物状态： 5.哭笑和皱眉变化无常，与相应刺激没有关系 6.存在觉醒睡眠周期 7.脑干和脊髓反射如吸吮、咀嚼、吞咽、瞳孔对光 反射、强握反射和腱反射均存在 8.没有自主动作、模仿动作以及刺激后的躲避行为 9.血压和心肺功能良好，膀胱和直肠功能失控 与其它疾病鉴别 木僵状态： 重症精神病、老年痴呆、脑炎、脑肿瘤 、梅毒等均可导致。表现长时间不言不 动、表情呆板、肌肉紧张、对外界刺激 一般无反应。有睡眠觉醒周期，且意识 尚存。恢复后可保持回忆。 与其它疾病鉴别 心因性昏迷: 也称假昏迷，是强烈的精神创伤导致反 应性精神病。这些患者即使在昏迷的状 态下，呼吸正常或过度换气，两眼故意 紧闭，两侧瞳孔可缩小但是对光反射正 常，用手捏病人的鼻子会出现张口呼吸 ，眼前庭反射正常，肌肉张力正常或时 紧时松。 与其它疾病鉴别 意志缺乏症： 患者处于清醒状态并能意识到自己的 处境，但却不讲话，无自主活动。虽然 其感觉和运动通路仍完整，而且患者对 自身和环境的记忆仍存在，但对刺激无 反应、无欲望，呈严重淡漠状态，多见 于双侧额叶病变患者。 与其它疾病鉴别 闭锁综合征： 又称桥脑腹侧综合征，去传出状态，系 脑桥基底部病变所致，常由于基底动脉 血栓使皮质脑干束和皮质脊髓束双侧受 损，导致几乎全部运动功能丧失，仅能 睁闭眼或上下活动眼球，但认知功能和 感觉完全正常。 患者可用睁闭眼对指令作出正确的应答 。 与其它疾病鉴别 脑死亡： 全脑（大脑、小脑和脑干）所有功能不 可逆转地丧失。脑死亡等同于已认知 的心肺死亡标准，但应遵从医学职业 的真实标准和决策原则来应用。主要 表现为瞳孔散大、固定，角膜、咽反 射消失、眼脑反射眼球无任何运动、 眼前庭反射消失、肌腱、腹壁反射消 失。 与其它疾病鉴别 脑死亡的诊断标准： 1.自主呼吸停止，需要人工呼吸机维持 2.不可逆性深昏迷，无自主肌肉活动 3.脑干反射完全消失，瞳孔散大固定 4.脑电活动消失，呈平直线 与其它疾病鉴别 脑死亡的诊断标准： 5.多普勒超声显示颅内血流停止 6.上述症状持续24小时，经各种抢救无效 7.除外急性药物中毒、低温等所致的昏迷 8.年龄在6岁以上 昏迷的治疗原则 昏迷作为严重的意识障碍，不论病因如何， 通常代表许多疾病危重期，可致命并使原发病加 重。治疗原则：尽力维持生命体征；进行周密的 检查，确定意识障碍的病因；须避免各内脏尤其 脑部进一步损害；尽快明确病因，给予早期干预 。既对症治疗和病因治疗。 紧急处理对症治疗病因治疗 昏迷的治疗 急救原则：先救命、后辩病 紧急处理 1 清理呼吸道，保持呼吸道通畅，防止病人 因呕吐导致窒息 吸氧，呼吸兴奋剂应用，必要时气管切开 或插管行人工辅助通气 维持有效血循环，给予强心、升压药物， 纠正休克 紧急处理 2 癫痫 消化道出血严重高颅压 高热 血压过高或 过低的调控 血糖异常 紧急处理 昏迷的治疗 对症治疗 高颅压：降颅压药物