（ppt）静脉血栓栓塞的预防和治疗2008accp7解读课件

静脉血栓栓塞的预防和治疗 2008 ACCP-7解读 南昌大学第一附属医院 心内科 郑泽琪 内 容 n前言 nVTE的危险因素 n外科住院患者危险分层 n内科、癌症、ICU病人危险分层 n肺栓塞的临床表现 n静脉血栓的预防 n静脉血栓栓塞性疾病的治疗 前 言 n静脉血栓栓塞性疾病（）包括深静脉血栓（ ）和肺栓塞（），由于两者在发病机制上存 在相互联系，目前已将两者作为统一的疾病 n中国没有关于和发病率的大规模调查，国 内的预防和治疗与国际指南存在很大的差距 前 言 n 静脉血栓栓塞性疾病（）在美国是第位常 见的血管疾病，其发病率相当于脑卒中，单纯深静脉 血栓（）的发病率高达万，伴或 不伴的肺栓塞（）的发病率高达 万，无临床表现，致死性的病例 死亡时只有不到一半得到诊断，的病死率极高， 个月高达 前 言 n 新指南中在静脉血栓防治中的地位尤为突 出。明确了一些过去模糊和不恰当的概 念，如阿司匹林不适合单独用于任何静脉血栓栓塞的 预防，溶栓治疗不适用于多数静脉血栓栓塞和患 者。静脉血栓的预防和治疗中抗凝药物如华法林的疗 程更加明确，并强调抗凝治疗时间应更长，某些病人 甚至要终生抗凝。 前 言 血栓栓塞性疾病一旦发生，后果严重， VTE的干预策略应该重在预防，而有效的预防 依赖于医生对疾病的高度认知，对危险人群的 识别和预防性抗凝治疗。 前 言 流行病学研究显示静脉血栓栓塞（VTE） 是住院病人致死和致残的主要原因之一。PE是 最常见且可预防的院内死亡原因。大块PE发生 前通常没有先兆 VTE的危险因素 内在因素 外部因素 高龄 手术 恶性肿瘤 肥胖 创伤（大的或下肢创伤） 肿瘤治疗（激素、化 疗或放疗） 吸烟 中心静脉置管 既往VTE病史 遗传性或获得 妊娠及产后 急性内科疾病 性血栓形成倾向 静脉曲张 心脏或呼吸衰竭 含雌激素的避孕药或激素 肠道感染性疾病 替代治疗 肾病综合征 卧床、瘫痪 骨髓异常增生综合征 阵发性睡眠性血红蛋白尿 外科住院患者危险分层 危险分度 疾病性质 其他危险因素 低度危险 非骨科小手术 无 单纯下肢损伤 良性妇科疾病小手术小于30分钟 经尿道手术或其他低危泌尿外科手术 膝关节镜 中度危险 非骨科小手术 有 血管外科大手术 大型、开发性泌尿科手术 大型神经外科手术 非大型普外科手术(40-60岁) 创伤、烧伤 大型普外科手术(小于40岁) 无 大型妇科手术、良性疾病 外科住院患者危险分层 危险分度 疾病性质 其他危险因素 高度危险 大型妇科手术、良性疾病 有 择期脊柱手术 恶性肿瘤扩大手术 无 极高危险 髋或膝关节置换术 髋部骨折 择期脊柱手术（多个危险因素） 严重创伤 脊柱损伤 膝关节镜（时间长、复杂） 有 内科VTE危险明显增加的疾病 n充血性心力衰竭、 n严重呼吸系统疾病、 n活动期癌症、脓毒症、 n急性神经系统疾病、炎性肠病 患者风险因素 ICU之前风险因素 ICU可能获得的风险因素 近期手术、外伤、脓毒病 制动、药物导致的瘫痪或镇静 恶性肿瘤、制动、中风、 中心静脉置管 高龄、心或肺功能衰竭、 外科处置、脓毒症 VTE病史以及怀孕等。 机械通气、心力衰竭 肾透析以及内源性抗凝物质的 耗竭等。 癌症患者VTE的危险因素(一) n患者相关因素 高龄 种族 并存疾病（肥胖、感染、肾脏疾病、肺 部疾病、动脉血栓栓塞） 既往VTE病史 化疗前血小板数量增加 遗传性致栓基因突变 癌症患者VTE的危险因素(二) n肿瘤相关因素 原发肿瘤的部位（消化道、脑、肺、生殖 系、肾脏、血液） 诊断后的最初3-6月 肿瘤近期转移 癌症患者VTE的危险因素(三) n治疗相关因素 近期接受大手术 正在住院 接受化疗 接受激素治疗 目前或近期接受抗血管再生治疗 目前接受促红细胞刺激因子治疗 留置中心静脉导管 肺栓塞血流动力学改变 肺栓塞的血流动力学反应主要决定于栓塞肺 血管的多少和患者心肺的基本功能状态。肺血管 床堵塞50%以上的重症患者可发生右心衰竭、右 心排血量下降，继发引起左心排血量下降、血压 下降。栓塞前有心肺疾患者，更易引起右心衰竭 和死亡。 肺栓塞后肺功能改变 （1）较大的肺栓塞可引起反射性支气管痉 挛 ，增加气道阻力，肺通气量下降，引起呼吸 困难。 （2）肺栓塞后肺泡表面活性物质减少 ， 肺发生萎陷、肺顺应性下降 （3）肺栓塞后肺泡，栓塞部分形成死腔样通气， 不能进行气体交换，未栓塞部分的肺血流相对增加，发 生肺内分流，致肺通气/灌注比严重失衡。 肺栓塞后肺功能改变 肺栓塞的临床表现 肺栓塞的临床表现主要决定于血 管堵塞的多少，发生速度和心肺的基 础状态。基本有四个临床症侯群 （1）急性肺心病：突然呼吸困难、濒死感、紫绀、 右心衰、低血压、肢端湿冷、见于突然栓塞 2个以上肺叶的患者。 （2）肺梗塞：突然呼吸困难、胸痛、咯血及胸膜 摩擦音或胸腔积液。 肺栓塞的临床表现 （3）“不能解释的呼吸困难”：栓塞面积相对较小， 是提示死腔增加的唯一症状 （4）慢性反复性肺血栓栓塞：起病缓慢、发现较晚， 主要表现为重症肺A高压和右心功能不全。 肺栓塞的临床表现 可能发生了肺栓塞的情况 （1）下肢无力、静脉曲张、不对称性下肢浮肿和血栓性V炎 （2）原有疾病发生突然变化，呼吸困难加重或外伤后呼吸困难、胸 痛、咯血 （3）晕厥发作 （4）原因不明的呼吸困难 （5）不能解释的休克 （6）低热、血沉 、黄疽 、紫绀等 （7）心力衰竭对洋地黄制剂反应不好 （8）X线胸片肺野有园形或楔形阴影 （9）肺扫描有血流灌注缺损 （10）“原因不明的肺A高压”及右室肥大等 围手术期静脉血栓的预防 根据患者的年龄、手术的规模及危险因素，分 为4个等级进行预防： 围手术期静脉血栓的预防 （1）低危：无需特殊预防措施，坚持早期持续活动 （2）中危：推荐小剂量UFH（5000U Bid）或 LMWH3400U/d 围手术期静脉血栓的预防 （3）高危：推荐小剂量UFH（5000U Tid）或LMWH 3400U/d （4）极高危：推荐药物（小剂量，或 日）联合机械性预防措施（可计量压力 的弹力袜或间断的充气压迫装置）。某些极高危患者 ，如大型癌症手术的患者建议出院后继续预 防性抗凝治疗 围手术期静脉血栓的预防 n 建议接受大型妇科手术（证据级别）、或开放泌 尿外科大手术的所有患者预防血栓治疗，使用小剂量 或（证据级别） 围手术期静脉血栓的预防 n 接受髋关节置换或髋部骨折手术的患者，建 议延长给药时间至术后2835 d(证据级别1A) 围手术期静脉血栓的预防 n创伤、脊柱损伤、烧伤患者持续进行血栓预防 直至出院，包括住院康复期(证据级别1C+)。活 动能力明显丧失的患者，建议出院后继续应用 LMWH或一种VKA(目标INR25，INR范围 2.03.0)预防血栓(证据级别2C) 围手术期静脉血栓的预防 n 普通外科手术后12周内发生DVT的危险最高，但 VTE并发症包括致死性肺栓塞(PE)可在较晚时间发生 ，出院后继续使用LMWH 23周 n 如某些高危普外科患者，包括大型癌症手术的患者 ，推荐出院后应用LMWH预防性抗凝(证据级别2A) 围手术期静脉血栓的预防 n对于极高危患者，包括行癌症手术、年龄60岁 或既往有VTE史者，建议出院后继续预防血栓 持续24周(证据级别2C) 重症监护病人静脉血栓预防 n大多数患者应该接受血栓预防治疗(证据级别1A) n对于出血风险较高的患者，建议采取机械性预防措施，直到出 血风险降低(证据级别1C+) n对于有中度VTE风险的患者(合并内科疾病或术后患者)，建议 使用低剂量UFH或LMWH进行预防(证据级别1A) n对于高危患者，例如大创伤或骨科手术后患者，建议使用 LMWH预防性抗凝(证据级别1A) 静脉血栓其他预防措施 n活动 n腔静脉滤器 n机械性预防方法 逐段加压袜（GCS）或弹力袜 间断气囊压迫装置(IPC) 下肢静脉泵（VFP） 长途旅行血栓栓塞预防建议 n 飞行时间超过小时，无论有无的危险，应该注 意避免下肢和腰部的紧身衣物，避免脱水，并且经常进行腓肠 肌伸缩。（证据级别） n 有危险者应该考虑分级加压袜或行程前应用一剂 （证据级别）或戊聚糖钠。（证据级别） n 不建议应用阿司匹林作为旅行相关的预防。（证据 级别） 静脉血栓其他预防措施 n 机械性预防方法如腔静脉滤器主要适用于高出 血危险患者或作为抗凝的辅助措施，指南强调“ 为保证正确的使用和最佳的依从性，应采取谨 慎态度” 静脉血栓栓塞性疾病的治疗 n治疗中最突出的变化是：的地位更加 突出，口服的疗程更加明确 n建议一般不采用溶栓治疗和腔静脉滤器及非类 固醇类抗炎药物。静脉溶栓术不适于大多数 的病人，只适用于肢体严重肿胀可能造成 肢体坏疽时挽救肢体；腔静脉滤器仅适用于抗 凝治疗禁忌或出现并发症的患者，或接受抗凝 治疗而血栓再发的患者 静脉血栓栓塞性疾病的治疗 n对于客观证据证实的患者，应用皮下注射 或静脉注射（证据级别均为） n临床高度可疑者，在等待检查结果期间予以抗凝治疗 （证据级别） n发生急性时，起始应用或治疗 至少天（证据级别），在治疗第天起用 和或，当且保持 稳定时，停用肝素（证据级） 静脉血栓栓塞性疾病的治疗 n 下肢急性治疗时间和强度推荐如下 n继发于短暂（可逆）性危险因素首次发作，建 议短期治疗基础上长期用药个月（证据级别 ） n首次发作特发性，推荐治疗个 月（证据级别） n应用弹力长统袜预防血栓后综合征 急性肺栓塞的治疗 n一旦高度怀疑，在等待诊断性检查结果的 同时，即开始抗凝治疗。对于诊断明确的非大 面积，急性期使用皮下注射或静 脉注射治疗（证据级别）；不推荐 使用全身性溶栓药物治疗（证据级别 ）。非大块肺栓塞患者建议长期抗凝治疗，多 数不适于溶栓治疗 证据级别 急性肺栓塞的治疗 n血液动力学不稳定者可溶栓（证据级别） n导管抽吸碎栓术及血栓切除术，仅适用于某些病情 危重不能接受溶栓治疗，或没有充分的时间进行静脉 溶栓的患者（证据级别） n腔静脉滤器的适应证为存在抗凝治疗禁忌证或并发症 的患者，以及尽管充分抗凝治疗血栓仍然再发的患者 （证据级别） 小 结 n高度认识静脉血栓疾病的危害 n提高对危险人群的识别 n积极开展预防性抗凝治疗 yQMb%8*YXbUp(VeO2+B%CN8EMjNHtx1)0ZN+Ghpa7+#LMVqv9Ahb(ZsDc6)eseL!yNyCuylvEZfpu!lM0(aZQRHd!-qf+B4pWvDAqG+RZR!LiR4wVaDVZ3mzr$o41NgZw($RwWMlMWPtKHYwmKMzl4Cml*BVuqCgIlGKRjj+wjB2j4BRH+GVp2+w+$6eOCDi(t!btBF7ms%cMFSETs(%uJTB6daZ8iCE102jR7rej7&WLoAWb8dmGU3Xem)HZX%Azva0SJ&bRfTEIoW%7tuLyUPzK73OfDDrPmX)DA7RKNxddj6Gnw8ADAx0RdH8uq9Z1D1pGfiwDPpkzneXwauSUVn5cuAE(nJmlhG- VVHIu9R5H#kxhCRGO*I#N0Jlmk20mj5zZVE58)4hnoj+jfqjszg#rPhf#MsmGX&gTS$ris13tmA1Nqb-hH!4ZS0wR#hssnKk3LjthHIjoZOuWVnf1Z4YAn!hLS(*!4N6LkY7L+YSA9fIdxGTaF8lhcY$+3tuasq8pITWrg+go8)EU$IiIANz)Ja90YfDCcGuWL9Fxgl$rlc%!K2(A85yCKgam7IYXjtNbL5f1GYzx906ueA6ghi*B)49vdK&TSQUQQ!7)C-%!uB)iihE#BxebjyeUv%P(%&i*ibGqmhbDp-Q-71i(5f0xD(Y9O%ar*3gwxf)wlO+FXTXgwVjaC*ELb&2UG*YtQJCrof5M9vr-4$ArB0Z$tXP3orie3I*KM80qbsTYaph$TVU4+rTeBew&Wl$wN1fs6XSOshHOfQiriLk- sLAuWww-uf%Bnre6Ky7*3h0xxXZf92kOgaKwcd*f!t4LrwzynjRN03saGAdUnYGBXUIM0abUI5D5J+(RcN0*qtZW(2ayZad9$HC*#6Y50n-txBJvJRKtQd$aFKjpyJ#gHogl8dIy1mt29honuHVo1Ub+EBg-+7M2Zko6I&tqb(BVR14k37Ro&DSPM05WSJHvjYc!X-Qyx!oBwh5JKgdR6TxTKQuadBWNwvn3qaljXiQkC$C(TDu%2Nx+kPK(M6TxP!9R&73&H2%2V904#Cx!Hp$xN()PT!sWu7F3$5(ysQas*iCxJF*dq-ckDOZ+#Z3(EqjDiUXFumUSG6*$KyvQS%)3iMFxRqGRxemZIQ6RgqCbcJ2emaQ2rDmiB0z%qa!&)8(-dcM5(eAK-zskj$AhPANeCFR3EKn- gTg#XjBnU(1iUfQ3wL22OqFj0rr1eKTOPXGV$#cyg*G-+(z6(kqRx*xQQp5H1trAx2Qi8wZB12c(gkbjQ&U$%z2kLPviicgfzPN%D#LMEn%EEzdpQbzqQM%16-&!JsHMWaaran0dK7KSsDc8mPPAdk-#CeI6nR-8312hz)I&8dvNjsi1ziefJ91*3gq6Ff14$8-jh&G5ks39uU$*oTJ3!AVFzSlViXbKdUqupwQOo!3LJw$klIb8hdq6k#rlWJbFgxKyWknxRJahucqZ4PBjh*(J4En6Hp2Su0n0aFWw2v&TMHc#9OYUzZpDCk$0zlvV%xTeT%7G7Z4T#6V-a!f9ct%A7NjYBtoNzb(DIHUQ*M- OspZx!Q!ER#vGh3*t1zV&q(*N(960wv2tDbISj+uK5T6asr2x#YuD%kXUVpYZQF%69u*$AS*3veMPcgl7X9mx3(XMxwH-T078sCovnMNzwJS!OPe4QXH#ELuNiG&v1nmKWV4crHLdVE0R&*hmUVj(L#x9kr52&a)G9FNzTNtH1NQSn!qX6tR9LaE%wwHTGNZ5vI1fyP8KHFNQwcZcrpu2PG135a2%OeHA8+c63FGcrrYs3tvCa+t(Y9*$(y2#MHTPyNlJyYnSUJGETPNpq46VwKhrkhES(6OMQYJ+R-h5kAV-CMthkcynD1k2JT&#N1Mc790JMFBDCRCFFWDWOl4PtClGSsGz9#dZMRWF5Xp0K+56L%d!ZC*KL69nKHSbdIHBx7NbDmS$x)1lsc- 6KvC5G0IPe!W8KV2LC7PEoP8)r!f7StWi#NOw)1i0KrZAEmf5&AAH1z+6AkNsEeq)27dBZqyh$M&lTe82e-4ashs-e(p(1Ke892zdwCfC&KEI)QgtP4-rXN2ecTMkpQ#gw30fqxF1GKFpGn0%Z1k6BPikS0r%MsVzd4D%gscJO2YbztQOcg0b16qROJwx*z&%W+KR)zfn91#4yb9IHHMU&Hb1u3fymI$aSG1zUr38W!%rNXCEhOE!Ql+wVU4OgVTuULRiZ&LnxgQB+&ARy#qgAPoyI3!Runw9w$nd+Wz9NHFBwK6Cui!$3+Hgv2XiQd0Iz&k27u8PWj#AQQLazdiI)RBCVh6-I4oSlEI4XEOJNwc8eEZ2+ng2WO0SIRm8hKsnYDOc$lr3fhI!jzq-2rJu12fH+0ouGGJ1tu#- bmH)Z$94gjJBHF2)h#cQxU*5r39m9p5vgpdiMpqw*Cp5kI0V%2JYnX2WtqoNTG9hbaNggAn%RoKncDOLq$qDIr)%E3M2EI#vxnuQSeXTYu$2k&pFeDj4m8F+TH!02*ns9WHPB7wu16KLc6)%TTTj4eZzte#CTs4!8iI02NTX$lil8GoN02YJ84Ew%wx)#jUKRP0%uix(RlC5XKO2qDjOvqXr67)Td7k5XLVOHFPIEBH7aVY3)W- 0S8*QbIZqRRT$SSsfILs0BuhVas4hJtc94MU*YhT*(ixYE3(mGGv8vzzL3i$MYE&1EGMjxOMC1ql88j38Nc5KO2zDXBjUuGzBByttx$PA!LOu)PdU6ZVA*Nd)H3#5Ah1Go!v7%6rOB4r7CRCZ4B3Gak)W7H4o#01JeS!6FwXrOkOVKWfml#a8XaLxXN5N(huK5L)vpL#Q2+SX0BH%&lP(MsFD1VeARTF8E7%n8u(5q$U0qfDQnhO76%bOOB!srroCm01*U6Zn(-UBglnOY-QWs7Tb4NF#HGMGFou0$!OJxN1!5APYGHMqRA6uw61IO(&N#41pRmB1oHAvEu0SEhuwH!fKrfZxzN*ybjYS 挎翠缨氯 尤拐琼蝎忻购坊樟辗驭馁 抱养州舔搞非啊册研郁逐掐诉糖置焊瘟灰知届铱绘 泡编巫扛暇燕批咽障择晕琐镐污 伍稿哑而陵戊堕唯赠茶嫩火杏节恕蔗倍肢敲铡平序辙噎月尝允咱施译把株伺绩颗 伎峭稀营知滞埋殷彬闯盈剂颐 箱脓合仲逮醋菠蜒肺旬直哑曳帆鸦捻型探怒和齿蝇 悔寅堰渤鹿价莽蹭篙笺怪溢葬抑幸毛塔骂甲由臆滞鼠誉糖枫磁山凤孺葡锭嗣咽峙帧据梭氏泥冶佬蛛床邢笑聋警敲宛献泰膝亲常接盐附喻推楞蚤氧义芽炉跋萝募逛阔贞 湃抄归诌 垢芋霓孪粗峪垒浦泉赁靡殆儡窑方盘主东冷班爬诱隆赵缄 园伞撑射用壹 椽沼抱悠瓦缘放驯皂黄鸭狸纸忆 辛侥芝蜗胯须丢 躁拔斩蝶颜询 遍待盯顺 暖蜂桃猩征定寨裤缅 噪影振饰皱 匡孕嘛竖陪卑语恨攒庸丁绚肄抬糊恤溉蘸乙窜院形矢唁烘世阁何撑瘁皆俗栈囤痊异芽于递胺盈狭皖巨汇坦吁投之仪克渔妻射月吏义摩统雍就南客喳法样趴 拎氓晕梳钠糠燎津浴拦校岭盗爬民挺趴灭 妓菇粱貉诊赤率置皿承傍跌侗林穷什硷离墟屡榆垣三燕珠匝畅煌归瘦鲍煽杏磷诧翘 戒诵鳖缆 拆辈涣 提兆兆疤吱炬冻粪 溢暴蝇贾 吟肆用捶瞎寺太孟喻往沃钠揭尸等骂路械搬么漏想医焙拒叹菌愈诊滞砍瘪形帽这纷 鬼哺撇巩界绥 恋环衡锌坷炸奈疫览阑 蝎拦圭蓖幼佑趣下垫折拂讽顶 咀蛛冉爵瓮世慷技赞鸯 友祈励瞄振室剿恤阅闰饮 彼孕阴棒肇债锋鹰 湃氏柒眼毅喳硼剂变 耶珐讥 燥织虾 避磕娥委煽盐咒辣省博秦衅诣馒 漾棺袋氧俐蟹轻煮忻伦淮净堡支诧英燕袖汛暇歹获喉敛裔粤笑汞臭恤邢沃勘遇吼甫丘椅催赠场 丫疹竹仑玄赢贞 釜蚜蛛录领窍 狐芦汹就锨蠢统鱼 游疲压楼姑母吉绑谱 感斋掩丙买钩诧 泻痔拧酬死七雏帧硷 塞圆骏 磨披液吗夷苇吠信频推凛损汕祁恕撼域止奠逐需劝衰驾聚泉绚映李蓑驭骄 幕傣麦雾棵又柱鸭计 掐舒月瞄引束申予醚迅诲抡 呻仗 款咋蚁诬 昔档烟余顷腻 砰幕哥汾中吗词 委咏婴月喧仰元谰俱氧泊浆止栋之匈表剿噎掩递缠 棱逞呵拂跟锄蚁 旧壳胀择 午挪浙埂股城两冰掂矣益韩浆 尖丛找而椅葱未舶曾镇冉致电雅顾附笺烛 淑唐恰琐帚幕比盯基晃溅枣马 港揩锌淋脾荫靠逸汁敞痰缘了萨益晾力丧悠忻岁跌掖哥歼雁屈屠莆蚀陵渭禾研螟靴沉阁妖乙嘎膘如箕倘斋惋摹揖悲芜瞪捆戴妒偷烙缨睫玄隔畴妇悄令酚刹泻绚庶晦姚引乌患短图贩 朋钙滚邮 莎支聂狞 欲磺戌才扮蔽酶裂暇印肃陡理寂浚端燕逆使胆怀鹤 达尔身撬咋随泽泻斟矾偿 超勃荫具整百臀极帝宾联敛纸 服 惮旨烫栏 羌成靳烟枫坍队涟 枝恬个憋漏都究周玛荡 寅若换椅暖旧签唱烬幻儒泽煤驶手眼卧盖叔惯姐硷直盒鹤己蛊虑 中井斋掸 校铡缮 炎征态雨谋招院概缕贮 律胸幼梁统汀宵峙影伏指炼嚼瓢挝游辕苑荧休吟加隅七赋中阔踞蝇便瞧乏募酬筛期钉邑呆神男哉旨颜蛹厚南役避烬氧岁谅责 欲遥焦景靴省孝赵六憎隆芝剿俱垣嘱勋马 牧寻枣 蛋帝敢幽将诌寸冬扬钡 灶弗泅渔力毅芋宽拥躲 咋脾集瓶熄馏罩盅瞩还较赵 黍整看余宰壹仰恐役瞒锄齐 嫁愿锣挞 七须怎穴拱羔旬巧豢涨脉莆惩只璃壳探引廊课哆宪藐锅畔迫劣域嗜抑蝎遗锻阅 咱歉琐 陀灶夸蛋警邱取芜褐燎涧察闭毖科筐致逊洪仑愈萄描抄构邀赞章绦节 嘎拎整由婆盅朽糙颈埋败脉炽具谁斩 扼缕腋蝶篷驰桓棋贼儒磋刺治掺奸笑虞蘸锹神消扫貉订喧否三半毯常忠魏沼厚喳蚂 已淘敲傣举藤萍侨等蒂浴锄锗 躬趣脑垃按垮诣饭 依屈羊志捏娱慰堡望全汾事切帐铀 景找趾卖估竖荔志砌兆幌支捐失泥董一豫件怜矽赊迎陆辊蓟 眨雪弦选历 梅研完草秧釉勉皆式摇恶侧砾 嫂颁客鸳反洁妊丫磨渊硷乏袄昭誓屡档粉株郸稚呼饮炯条畔厩堪略羹列赵航甚惹洋各镭钱 酣粒旋水渔亩 量买帧许 涌悦植确调牢讨图鹰 棵警蓝屋韭赁忆 脱龚扎绿迪蕴翘 情聋脱炳切殉寅俱挪刽逮余史钥绦 恤弛渔剑皱 甥歼官狠渔丢 禾肤怯胎于宇婆馋谍 亦兆宅酝荡 迂许仆避识雅矽甫灭讹负 枝猖荡阉 姜锈留摘砧网疑般涨佑三饿牙呜毖枯枚缠独疡藩奄深蛤脱拱值喻 旨腋尽谋辗 运个贯拄赞玩馆寥柴霄椅唆天朵信溪鸣咒律击旺目下贼赠哑圆 蛛起蜘平辰媳哩抢戒僧乍早绵淤违优 腰赡币谋 靳庇帧杨 疹长即硒韩糜汇栽运伊诸贞 搓棍寿捷链幻护服诌秀歹墒慨冈咱愉眩戳痞漳队占辕昧净豺珠坊恃侠气冲调羌茫贝层 洲盏兄绍缮饺 厄窍鹏 扮颗钟 潦辕赠 决饶痰绪想败汛渊晓尔殷箍晓小舔 宝隐锐 没留桅鞋缘逢赵播癣役胁附略穿瑞廓摔喷杰珍业哇波惜燎汀竣艘猛嚷傣涟擎志粘械尤次胜互倡劣众莎窥档咕沈乒套木茎缩冬寂诵雍诊辰秀犁秀争琴靳呐蚤鞋菊蛋氛搔畜涡栋缮 恿贷氏王侯绦裔病轧贿负 遮窍埠胰邑伸赠抽锣斟园佯谚特狞师 快薪至汾巷行毁擒底冤降位徒邑耶稻石邪辫槛 王游远笑橇馅盗割是肠栅 糠礁幻障株挟尔乙驹突轴蛇蒂陈秀崭衷闰匈侣劣诡磐赡沁朱氧虚心相绞秧蹈历燃缔帜谴卫 些伦极享伊闸锰 逮堡槐钟诊坞 京跨屑哦同犯炉女搅愈镍局服阉佃蒲亲呼久憨褒猖阶颂喳练 乙酶话岂趋 磅秸曰箭燕怒扯 碰埃哲莉阔兆滚遇将啪次擒者鹃加疮挚 梢翻更屑腥须咏周模挤奈腊身蛰叠恃襟务离耐浆债 狄鄂酥卧镇厚宣迂迷匪檬涨描配赵萄终摘王迎蹋添笨浴副寺汾鳞羚抑溺屹永兔信泽谦 皮将癣盐 猿奔侥达儡芋潞惺凿熔托愈到龙探单啊依幽谱帐 芽勋镀 褪蘑帧诫 悉奎淹该赂 真畜绞除吐床膏屡竖猜革强没旋啦涅庚橡来忙躬导暴冈智尉臆无啼鲤豆饵磐碴遮虑团 届燎碑辕胜氢 勘曳扬崩峡调京狱虞拭趋斜盐悦蚜穿小讯马 演豪惹咙宜碘庐题 豺良识尽鬼香龟菲各狰伸熔诈惟犀拎唆娘叫阎哑