血管通道的建立与维护技术ppt课件

血管通道的建立与维护技术 山西省肿瘤医院 许俊娥 静脉血管通道的发展 血管通道的类型与适用范围 血管通道的评估与选择 血管通道的建立与维护技术 MST(改良赛丁格）技术置入PICC 内容简介 16281628年，英国医生哈维发现了血液循环，认识到血液的运输作用，从而奠定了静年，英国医生哈维发现了血液循环，认识到血液的运输作用，从而奠定了静 脉输液的基础。脉输液的基础。 16561656年，英国医生克里斯朵夫和罗伯特用羽毛管针头，把药物注入狗的静脉，为年，英国医生克里斯朵夫和罗伯特用羽毛管针头，把药物注入狗的静脉，为 历史上首例注入血流的行为。历史上首例注入血流的行为。 18321832年，欧洲的一次瘟疫流行，苏格兰医生托马斯成功将盐类物质输入人体。成年，欧洲的一次瘟疫流行，苏格兰医生托马斯成功将盐类物质输入人体。成 功奠定静脉输液治疗模式。功奠定静脉输液治疗模式。 19571957年，发明一次性头皮针年，发明一次性头皮针, ,静脉输液的飞速发展。静脉输液的飞速发展。 19641964年，第一代静脉留置针。年，第一代静脉留置针。 19671967年，首例锁骨下静脉穿刺。年，首例锁骨下静脉穿刺。 19721972年，美国成立静脉输液学会年，美国成立静脉输液学会- -静脉输液作为一个专业学科得到认可。静脉输液作为一个专业学科得到认可。 8080年代：年代：PICCPICC的广泛应用的广泛应用- -静脉输液工具材料更安全。静脉输液工具材料更安全。 9090年代：静脉输液工具更先进。年代：静脉输液工具更先进。19991999年年1212月，中国静脉输液学会在北京成立。月，中国静脉输液学会在北京成立。 静脉输液工具的发展史 n 如果你试着在百度里搜索里敲下“关于静脉输液” 这个词条，你会看到如下内容： n 中国嫣然成了一个输液大国； n 中国人对输液乐此不疲； n 中国存在着严重的过度输液现象； n 中国医院的输液室人满为患； n 中国医院的输液方式令人担忧； n 在中国，输液已经成了一种就医文化。 关于静脉输液 n 静脉输液亟待解决的问题 （医生、护士、病人） 规范静脉输液的准入 更新输液理念和知识 选择适宜的输液器材 掌握药物的性能与使用 实行个体化的输液护理 中国静脉治疗现状 主动静脉评估率： 口头为主、无实施方案； 评估未达到制度化、流程化； 静脉输液渗出、外渗与外溢； 静脉炎 各静脉输液工具详解 中心静脉导管外周导管 外周静脉短导管 中长导管 经外周置入的中心静脉导管 经外周置入的中心静脉导管 中心静脉导管 植入式输液港 植入式输液港 血管通道的评估与选择 n评 估 原 则 1 . 患 者 因 素 ： 外 周 血 管 ， 皮 肤 状 况 ， 危 险 因 素 ， 其 他 情 况 2 . 治 疗 方 案 ： 熟 悉 化 疗 方 案 及 疗 程 ， 包 括 药 物 理 化 性 质 、 治 疗 时 间 和 频 率 3 . 护 士 资 质 ： 经 过 专 业 培 训 ， 掌 握 相 关 知 识 ， 考 核 合 格 才 可 实 施 化 疗 静 脉 给 药 药物/液体 非刺激性 血管 条件 7天 血管条件好血管条件差 9 PICC/CVC PICCCVC PIV 血管通道工具的选择 血管通道的选择 n根据患者血管通道的条件，化疗方案，化疗周 期，药物类型，输注速度及持续时间，患者的 舒适度和活动，选择最佳的血管通道 2016INS标准 周围血管通道 n短期输注非刺激性抗肿瘤药物 n成人首选前臂大血管，选择粗直、光滑、无静 脉瓣、有弹性的血管； n避免24小时内在同一部位多次穿刺 n避免挤压输液导管来确认有无回血，因为可能 会造成静脉压力的显著改变而引起静脉破裂， 可使用注射器抽回血，或重力原理来检查静脉 回血和输液的通畅性 外周静脉给予发疱剂的限制 n一次性输注或短期输注时间不超过60分钟 n选择新的输注部位 n给药前由两名护士共同确认回血，然后每 1015分钟监测穿刺部位 n给药前评估周围血管给药的利弊，必要时记录 通道工具的选择 6.2.1 评估患者的年龄、病情、过敏史、静脉治疗方案、 药物性质等，选择合适的输注途径和静脉治疗工具。 6.2.2 评估穿刺部位皮肤情况和静脉条件，在满足治疗需 要的情况下，尽量选择较细、较短的导管。 6.2.3 一次性静脉输液钢针宜用于短期或单次给药，腐蚀 性药物不应使用一次性静脉输液钢针。 静脉治疗护理技术操作规范 通道工具的选择 6.2.4 外周静脉留置针宜用于短期静脉输液治疗，不宜用于 腐蚀性药物等持续性静脉输注。 6.2.5 PICC宜用于中长期静脉治疗，可用于任何性质的药物 输注，不应用于高压注射泵注射造影剂和血液动力学监测 （耐高压导管除外）。 6.2.6 CVC可用于任何性质的药物输注，血液动力学监测、不 应用于高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）。 6.2.7 PORT可用于任何性质的药物输注，不应使用高压注射 泵注射造影剂（耐高压导管除外）。 静脉治疗护理技术操作规范 25 血管通路 的建立 外周静脉留置针的置管技术： n导管的选择： n16-18GA的导管适合于行大手术的患者 n18-20GA的导管适合于需要快速静脉输液、成分输血及输 注粘稠药物的患者 n20GA的导管可用于输注血液制品及大部分静脉输液 n20-24GA的导管适用于老年人和儿童进行静脉输液 外周静脉留置针的置管技术： n置管技术： n患者取舒适体位，选择穿刺静脉，进行皮肤消毒 n在进针点上方10cm处扎止血带，时间不超过2分钟，松紧度适宜 n完全打开留置针外包装，取出留置针，左右松动针芯 n右手拇指及示指持针翼及抵住导管座，绷紧皮肤，嘱患者握拳 n以1530角，直刺静脉，进针速度要慢 n见回血后降低到510角再进针2mm，将针芯后撤23mm n持导管座及针翼，将导管与针芯一起全部送入血管。 n松止血带，松拳，打开调节器，确认通畅，拔出全部针芯 外周静脉留置针的置管技术： n皮肤消毒： n范围8cm*8cm n消毒剂： 使用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液 浓度不低于0.5%的碘伏 2%碘酊和75%乙醇 n导管固定： n选择透明、透气性好、低致敏、黏贴牢固的无菌敷料 以穿刺点为中心用无菌透明敷料无张力塑形固定 延长管U型固定。肝素帽要高于导管尖端水平，且与血管平行 敷料要将隔离塞完全覆盖，可用胶带辅助固定 使用Y型留置针时，Y型接口朝外固定 2016INS标准 外周静脉留置针的置管技巧： n1）除了采用止血带，还可利用重力原理将肢体放在低于 心脏的位置数分钟，让患者反复握拳轻轻向下摩擦血管等 方法帮助血管扩张。此外，局部热敷也能促进血管扩张， 有效提高穿刺成功率。 n2）穿刺前需谨慎评估患者的置管需求与困难以及护士的 技术水平，制定最佳置管方案，以提高穿刺成功率。 n3）有条件可采用血管成像导航仪帮助识别和选择穿刺血 管。 中心静脉导管技术（CVC） n中心静脉导管（CVC）是指经皮肤直接自颈内静脉、锁骨 下静脉和股静脉进行穿刺，并沿血管走向直至中心静脉（ 上腔静脉、下腔静脉）的导管 CVC置管过程中并发症的预防 n1）只有当中心静脉插管产生的益处高于风险时，方可采用 。 n2）导管尖端不可放置或移位至心脏，以免增加血栓、导管 移位和心律失常的风险。 n3）需拍摄X线片或通过其他影像学检查，如导管造影，以 确定导管尖端位置。如症状提示可能有导管移位或无回血 时，需要复查。 n4）操作者应经过专业培训，在培训期间的操作必须由有资 历的人员密切监督，以确保独立操作前达到要求的技术水 平。 n5）除紧急情况外，应在严格无菌状态下置入导管，包括 洗手，穿戴无菌手套、口罩、帽子、无菌衣，铺无菌单和 正确的皮肤消毒。 n6）在非完全无菌状态下置入的导管，应在条件允许下尽 早替换。 n7）操作者应提前阅读产品说明书和警示提示，因为他们 涵盖了安全使用产品的重要信息。 n8）如有条件，使用超声引导进行中心静脉置管，以减少 反复插管试探次数和机械并发症。 CVC置管过程中并发症的预防 置入静脉通路装置的并发症 n空气栓塞 n臂丛神经损伤 n劲动脉/锁骨下动脉损伤 n断管栓塞 n导管尖端错位 n导管出口处出血/形成血肿 n气胸、血胸、乳糜胸或胸腔积液 血管通路的维护 应用A-C-L导管维护最佳实践标准 是减少输液相关并发症的解决方案 A- Assess 导管功能评估 C- Clear 冲管 L- Lock 封管 37 A-C-L导管维护最佳实践标准 nA- Assess the function of the catheter 导管功能评估（抽回血）导管穿刺期间 q导管留置期间 nC- Clear 冲管 nL Lock 封管 38 n抽回血-每剂输液治疗前应检测导管的回血情 况 n穿刺期间-评估短外周导管是否已被恰当放置 n留置期间-评估留置导管的开放情况 n无回血则说明导管功能丧失 n观察输液速度 n冲、封管是否困难 Assess导管功能的评估 39 A-C-L导管维护最佳实践标准 nA- Assess导管功能评估 nC- Clear 冲管：将导管内 残留的药液和血液冲入血 管 nL Lock 封管 40 冲管的目的 n美国INS指南 q维持通畅 q避免药物间反应 n 很多药物间都有配伍禁忌 n药物沉淀在导管内形成堵塞 41 没有足够冲管会造成： n并发症导管堵塞 n血液凝结 n药物沉积 qCRBSI n机械阀 nTPN/ 输血 42 A-C-L导管维护最佳实践标准 nA- Assess导管功能评估 nC- Clear 冲管 nL- Lock 封管：输液完毕 或在两次间断的输液之间 ，需用封管液封管，维持 导管通畅。 43 通过相应的手法，给予导管正压，确保留置 导管内全是封管液，而不是药液或血液 封管方法正压封管 44 有小夹子： 推封管液至剩余0.5ml，靠 近针座处夹紧小夹子；一 手持小夹子，一手快速将 延长管（拿捏输液接头一 端）推至输液夹底部；移 除注射器或者冲洗器。 外周静脉短导管 正压封管有小夹子 45 没有小夹子： 将针尖斜面留在肝素帽内 ，当推注封管液剩余0.5ml 时，边推液边拔针头，推 液速度大于拔针速度 外周静脉短导管 正压封管没有小夹子 46 夹闭导管 n患者安全问题 预防气体栓塞 n维持导管腔内的正压效果，预 防血液回流至管腔 n断开或者置换输液器、延长管 、附加装置、无针接头等 2016INS标准 2016INS标准 冲管和封管 n定期使用生理盐水或肝素盐水冲洗血管通路 n标准： n何时冲管： n每一次输液之前，作为评估导管功能的一个步骤，应该冲 洗导管； n每一次输液后，应该冲洗导管，以便将输入的药物从导管 腔内清除，防止不相容药物之间的接触 n何时封管： n在输液结束冲管之后，应该封管血管通路装置以减少血管 通路装置阻塞发生的危险 50 冲封管实践标准 n首选单剂量小瓶&预充式冲洗器 n最小剂量要求：管腔内容积的2 倍； qPICC（4Fr）+延长装置 容积*2=2.66ml q外周留置针容积（20G）*2=2.20ml n对于采血或者输血而言，可能需 要更大容量的冲洗液。 51 冲封管实践标准 n注射器选择标准： n注射器的大小应该遵照厂家要求； q冲洗注射器的应选择对导管产生较小压强型号； n标准的3ml注射器产生的压强=55 p.s.l n标准的10ml注射器产生的压强=19.75 p.s.l q建议使用10ml管径的注射器用于冲封管。 冲封管实践标准 n对于新生儿患者，由于其药物代谢和排泄的生理 成熟度存在差异，所以冲洗液和/或封管液均不应含 有防腐剂 n成人和儿童患者使用每一次外周静脉短导管之后 ，都应使用不含防腐剂的0.9%氯化钠溶液（美国药 典）封管 q外周短导管：生理盐水 qPICC，CVC：0-10u/ml 肝素盐水 qPort ：100u/ml肝素盐水 q透析导管：1000u/ml肝素盐水 冲封管实践标准 n2011INS： q对于术后患者需要使用肝素盐水封管液应谨慎 。 q倘若使用，建议从术后第4天到第14天，或直 到停止使用肝素盐水这一段时间内，每2-3天监 测一次血小板计数，监测肝素导致的血小板减 少症的发生。 冲封管实践标准 n护士在给予药物和溶液之前，作为评估导管功能 的一个组成部分，护士应该抽回血（见标准61， 肠外药物和溶液给药） n在给予药物和溶液之前，如果遇到阻力和/或者不 能抽出回血，护士应该采取其它方法来评估导管 的通畅性，不能用力冲洗导管。（见标准56，导 管清洁）；3,6（） 冲封管实践标准 q当药物与生理盐水不相容时，应该先使用5%葡 萄糖注射液冲管，然后再用生理盐水/肝素盐水 封管 q由于葡萄糖可为生物的被膜生长提供营养，所 以应该将其冲洗出管腔。 56 塞丁格引导下塞丁格引导下 PICC PICC置管术置管术 57 锁锁骨下静脉 上腔静脉 头头静脉 贵贵要静脉 肘正中静脉 PICC相关血管解剖学 静脉血管直径及血流量 PICCPICC血管选择血管选择 前粗后细 与腋静脉 成锐角 静脉瓣多 末选静脉 直、粗、 移行为腋 静脉 静脉瓣少 首选静脉 浅、直、 短 静脉瓣多 次选静脉 PICC置管方法 n传 统 P I C C 置 管 ( 盲 穿 ） n改 良 塞 丁 格 技 术 （ M S T ） P I C C 置 管 n超 声 引 导 下 改 良 塞 丁 格 技 术 （ M S T ） P I C C 置 管 传统PICC置管 n1929年德国外科医生 Werner Forssmann从 自己前臂肘窝放置了 第一根静脉导管，成 为历史上第一个使用 PICC的人 n1956年因此项技术获 得诺贝尔医学奖 传统PICC置管 n国外60年代开始实行经外周静脉置入中心静脉 导管技术 nPICC在1997年被引进中国，近二十年在肿瘤化 疗、刺激性药物输注、静脉营养治疗、长期静 脉输液患者中得到广泛临床应用 改良塞丁格技术（MST）PICC置管 n1953年，瑞典放射科医生Dr .Sven-Lvar Seldinger (1921-1998)改良了传统的置入导 管方法，应用导丝置入中心静脉导管技术，这 种技术后来以他的名字命名。 改良塞丁格技术（MST）PICC置管 n20G-21G留置针穿刺操作方法简单、护士最为熟悉 n穿刺损伤小、成功率高痛苦小、病人易接受 n有导引钢丝确定血管通畅性 n穿刺成本费用相对低，节省时间更符合目前的国情 改良塞丁格技术（MST）PICC置管 n比起传统的PICC穿刺方法，应用MST使得PICC置管成功率 进一步提高，同时减少了穿刺时的相关并发症。 n减轻操作者的压力 n在现有的条件下能使更多病人从这项技术中先获益 n是开展超声引导下MST-PICC置管的基础操作 改良塞丁格技术（MST）PICC置管 n改良塞丁格技术 n用标准 IV 的套管针或小号针头进行静脉穿刺 n通过套管及穿刺针送入导丝 n拔出针或套管 n扩张器插管器组件沿导丝送入，必要时可皮 n肤切开，扩大穿刺部位 n拔出导丝及扩张器 n 通过插管器置入 PICC 盲穿与塞丁格引导下置管的对比 67 改良的赛丁格技术PICC置管操作标准 一、操作前评估及准备：一、操作前评估及准备： n患者评估 n患者告知 n环境评估 n护士准备 n用物准备 1.1 患者评估标准 n查对医嘱和知情同意书 n评估符合PICC置管适应症、无PICC置管禁忌症 n意识、生命体征、心肺肝肾功能及相关检验报告 n过敏史(药物、材料、消毒液) n患者配合程度 n血管评估（观察局部皮肤情况，扎止血带，查看双侧上臂 ，选择最适于置管的血管，首选右侧贵要静脉） n n 评估时（三）：知情同意书评估时（三）：知情同意书 医嘱医嘱 止血带止血带 1.2 患者告知 环境评估 n解释留置PICC的目的及配合事项 n嘱患者排尿、排便 n环境清洁，光线充足 留置PICC的目的及配合事项 目目 的的 ： 1 . 保 护 外 周 静 脉 ， 防 止 刺 激 性 药 物 （ 如 化 疗 药 物 ） 和 高 渗 性 药 物 导 致 的 静 脉 炎 与 渗 漏 性 损 伤 。 2 . 减 少 反 复 静 脉 穿 刺 带 来 的 痛 苦 ， 提 高 生 活 质 量 。 3 . 创 伤 小 ， 感 染 机 会 少 ， 可 长 期 保 留 在 血 管 内 （ 留 置 时 间 不 宜 超 过 一 年 或 遵 照 产 品 说 明 书 ） 。 配配 合合 事事 项项 ： 在 穿 刺 前 配 合 握 拳 ， 穿 刺 成 功 松 拳 送 管 时 嘱 患 者 将 头 转 向 静 脉 穿 刺 侧 ， 并 低 头 使 下 颌 贴 近 肩 部 1.3 护士准备 n洗手（至少15秒） n佩戴口罩、筒帽 nPICC套件1套、赛丁格套件1套 n无菌物品：250ml无菌生理盐水2袋、20ml注射器2支（儿 童10ml）、输液接头 nPICC穿刺包（无菌隔离衣、无菌手套2副、10*12透明敷 料、无菌胶布、治疗巾3块、孔巾1块、镊子2把、直剪1把 、纱布5块、大棉球8个、小药杯1个、消毒盘2个、止血带 、纸尺） n其他必需品：基础治疗盘（含碘剂、75%酒精）、皮尺、 止血带、胶布、快速手消毒液 n医用垃圾桶、生活垃圾桶、利器盒 n必要时备：弹力绷带、2%利多卡因1支、1ml注射器1支、 肝素钠1支（口述） 1.4 用物准备 改良的赛丁格技术PICC置管操作标准 n n 二、操作步骤（二、操作步骤（1515项）项） n安置体位 n评估血管测量 n穿刺点的消毒 n铺无菌单 n预冲导管 n 静脉穿刺 送插管鞘 n置入导管 n撤出导入鞘 n撤出支撑导丝 n修剪导管长度 n安装连接器 n连接输液接头 n抽回血，冲封管 n清理局部 n思乐扣固定法 2.1 安置体位 n根据病情选择合适体位（平卧、半卧位、坐位 ）。术侧手臂外展90度（口述）。 n暴露穿刺区域，患者酌情戴口罩、帽子。 2.2 评估血管测量 n扎止血带，选择预穿刺点，做标记。 n打开PICC穿刺包，患者手臂下铺垫巾。 n测量置入长度:从预穿刺点到右胸锁关节再向下至第三肋 间隙 n测臂围(双侧)：肘横纹上10cm处，记录 n手消毒，戴无菌手套 2.2 评估血管测量 2.3 穿刺点的消毒 n以穿刺点为中心环形整臂消毒：先75%酒精3遍（顺、逆 、顺）。 n再碘剂3遍（方法同75%酒精）整臂消毒。 n助手协助保护消毒上肢，待干。 2.4 铺无菌单 n患者手臂下铺第二块无菌治疗巾，放置无菌止血带。 n脱手套。 n穿无菌隔离衣、戴第二副无菌手套，并用生理盐水冲洗干净 手套上的滑石粉（无粉手套也要求冲洗），用干纱布擦干。 n铺无菌大单及孔巾，覆盖术侧肢体，暴露穿刺点。 2.5 预冲导管 n助手按无菌原则投递注射器、PICC穿刺套件及塞丁格套件、 输液接头，协助术者抽取20ml生理盐水2支备用。 n检查导管完整性，预冲及浸润PICC导管、减压套筒、延长管 、输液接头。 2.6 静脉穿刺 送插管鞘 n扎止血带：在上臂扎止血带，使静脉充盈，嘱患 者握拳。 n穿刺点处局部麻醉，以2%利多卡因0.10.2ml皮 内注射（可选项）。 2.6 静脉穿刺 送插管鞘 n静脉穿刺：绷紧皮肤，以1530度角实施穿刺，见回血， 减小穿刺角度，推进1-2mm，右手保持钢针针芯位置，左 手单独向前推进外套管（静脉穿刺手法正确，穿刺成功） 松止血带，嘱患者松拳（口述）。 2.6 静脉穿刺 送插管鞘 n撤出穿刺针针芯：操作者左手拇指固定插管鞘， 中指、无名指按压插管鞘末端处上方的静脉止血 ，右手撤出针芯。 2.6 静脉穿刺 送插管鞘 n送导丝，撤除穿刺针，保持导丝外露10-15cm左右。 n穿刺点周围可进一步给予麻醉（可选项) n小手术刀扩皮方法正确（口述：刀背冲向导丝，避免切割 导丝，向外上扩皮）。 2.6 静脉穿刺 送插管鞘 n沿导丝将插管鞘（扩张器/导入鞘组件）缓慢送入 血管，方法正确，插管鞘下方垫无菌纱布。 2.6 静脉穿刺 送插管鞘 n拧开插管鞘上的锁扣，分离扩张器、导入鞘，按压穿刺点 及导入鞘前方，同时将扩张器和导丝一起拔出，注意手法 （防止出血），同时检查撤出导丝的完整性。 2.7 置入导管 n固定好导入鞘，将导管自导入鞘内缓慢、匀速送 入。 2.8 撤出导入鞘 n导管头端到达肩部（置入约10cm）时，嘱患者将头转向 静脉穿刺侧，并低头使下颌贴近肩部，以防止导管误入颈 静脉，继续置入导管。 n导管置入预定长度，嘱患者头恢复原位，压住导入鞘远端 静脉，稳定导管位置，撤出导入鞘（自静脉内撤出导入鞘 ，使其远离穿刺口），抽吸回血。 2.8 撤出导入鞘 2.9 撤出支撑导丝 导管与支撑导丝的金属柄分离 轻压穿刺点以保持导管的位置 缓慢平直撤出支撑导丝 再从导管上撤出导入鞘。 2.10 修剪导管长度 n清洁导管上血渍 。 n至少保留体外导管5cm,用无菌直剪与导管保持直角（90 ）剪断导管,注意不要剪出斜面或毛碴。 n导管的最后1cm一定要剪掉，否则导管与连接器固定不牢 。 2.11 安装连接器 n将减压套筒安装到导管上。 n再将导管连接到连接器翼形部分的金属柄上,注意一定要 推进到底,导管不能起摺。 n最后沿直线将翼形部分的倒勾和减压套筒上的沟槽对齐， 锁定两部分。 2.12 连接输液接头 n安装肝素帽或输液接头，再靠近穿刺点约1cm 外扣好白色固定护翼。