感染性心内膜炎基础知识课件

感染性心内膜炎的抗菌治疗 主要内容 4 感染性心内膜炎概况1 2 3 发病机制与病理学特征 临床表现与诊断 治疗、预后及预防 感染性心内膜炎概况 感染性心内膜炎（IE）是由于病原微生物感染所致的心内膜炎，多是在心内 膜血栓性赘生物的基础上由病原微生物增殖形成，常常累及心脏及瓣膜，此 外，感染也可发生在间隔缺损部位、腱索、心壁内膜 Ferro JM, et al.Handb Clin Neurol 2014;119:75-91 熊长明, 等. 感染性心内膜炎. 人民卫生出版社.2011 葛均波,等. 内科学第八版.人民卫生出版社. 2013 肺动脉瓣赘生物 主动脉瓣穿孔的 标志 IE示意图 IE的流行病学 国内尚无完善的IE发病率调查。国外调查发现，IE临床较为少见，发病率1.7- 6.2 例/10万年；但有研究显示近十几年间，IE的发病率逐渐增加 IE致残率、死亡率较高，5年生存率仅40%90% Ferro JM, et al.Handb Clin Neurol 2014;119:75-91； Dayer MJ, et al. Lancet. 2015 Mar 28;385(9974):1219-1228；熊长明, 等. 感染性心内膜 炎. 人民卫生出版社.2011 青壮年患者占多数，20-39 岁年龄段最常见 男性：女性=2.5:1 既往有器质性心脏病者比 例较高，约占70-90% 风湿性心脏病 非风湿性瓣膜病 先天性心脏病 心脏手术或心脏介入治疗 肥厚性心肌病 无基础病因 7.6% 23.3% 29.0% 25.0% 1.4% 18.6% IE的基础心脏病病因构成 （2005-2008年阜外心血管病医院调查） 国内调查资料发生IE的患者特征 IE的分类 IE可分为四类：左心自体瓣膜感染性心内膜炎，左心人工瓣膜感染性 心内膜炎，右心感染性心内膜炎，器械相关的感染性心内膜炎 也可根据起病急缓分为急性与亚急性 Ferro JM, et al.Handb Clin Neurol 2014;119:75-91 熊长明, 等. 感染性心内膜炎. 人民卫生出版社.2011 亚急性IE 起病、进展快，全身毒血症状 明显 致病菌以金黄色葡萄球菌多见 （50%及以上） 常感染正常瓣膜（约50%-60% ），静脉吸毒者最为常见 累及瓣膜后常迅速导致瓣膜损 害，易出现转移性脓肿 l较多见，约占2/3 l起病缓，病程长，全身毒血 症状较轻 l致病菌以草绿色链球菌多见 （70%-80%） l最常累及左心心脏瓣膜（自 体瓣或植入瓣） 急性IE IE的主要病原微生物 IE主要以革兰阳性菌感染为主，占80%以上 葡萄球菌属、链球菌属、肠球菌是IE三个主要的致病菌 Fowler VG Jr,et al.JAMA,2005,293:3012-3021 熊长明, 等. 感染性心内膜炎. 人民卫生出版社.2011 一项前瞻性、观察性队列研究，纳入16个国家、39个中心的1,779例确诊为IE的患者，诊断标准采用Duke标准 IE的病原微生物分布 IE的致病危险因素 熊长明, 等. 感染性心内膜炎. 人民卫生出版社.2011 人工瓣膜置换术后 既往细菌性心内膜炎病史 复杂的发绀型先天性心脏病 体外循环术后或人工血管分 流术后 大多数先天性心脏病 获得性的瓣膜病 肥厚型心肌病 二尖瓣脱垂 二尖瓣反流合并（或） 瓣叶增厚 出生缺陷 心内血液分流 复杂的先天性心脏病 未行修补术的室间隔 缺损 瓣膜退行性变 二尖瓣、主动脉瓣钙化 风湿性心脏瓣膜损害 儿童与 年轻人 老年人 高危 中危 IE的常见并发症 IE常见的并发症有心力衰竭、血管栓塞与瓣膜穿孔、肾功能不全 一项回顾性观察、单中心研究显示，一半以上的IE患者可并发充血性心力衰 竭，其次为栓塞 熊长明, 等. 感染性心内膜炎. 人民卫生出版社.2011 Ozveren O, et al. Turk Kardiyol Dern Ars 2014,42(7):629-634 患者比例（%） IE患者发生并发症的情况 主要内容 4 感染性心内膜炎概况1 2 3 发病机制与病理学特征 临床表现与诊断 治疗、预后及预防 自体瓣膜IE（NVE）的发病机制 熊长明, 等. 感染性心内膜炎. 人民卫生出版社.2011 高速喷射的血流冲击心脏或大血管内膜 处可致局部损伤，易于感染 高速血流经过狭窄的瓣口 血流压力阶差作用 血小板-纤维素沉积，成为结节样无菌性赘 生物 菌血症（发生率以口腔黏膜特别是牙龈 操作最高，泌尿生殖道和胃肠道的操作 依次降低） 细菌粘附到非细菌性血栓性的赘生物上， 使细菌定植到瓣膜上 内皮损伤 非细菌性血栓性心内膜炎转化为IE 非细菌性血栓 细菌粘附 人工瓣膜IE（PVE）的发病机制 人工瓣膜IE是瓣膜置换术后的严重并发症 熊长明, 等. 感染性心内膜炎. 人民卫生出版社.2011 手术创伤，心内异物如手术缝线、补片和人工瓣膜（原自身瓣膜有感 染、高龄、手术时体外循环时间长等均为易患因素） 患者的全身情况 手术组人员手的消毒 抗生素预防性应用 患者患有潜在的慢性感染灶 术中与术后植入的装置污染导致的菌血症 早期（12个月内） 晚期（1年以后） 远处的感染灶或各种手术技术操作（如牙科手术、泌尿生殖系统、 胃肠系统器械检查或小手术） IE的病理生理学 熊长明, 等. 感染性心内膜炎. 人民卫生出版社.2011 心脏内感染的局部破坏作用 赘生物碎片引起的 远处的栓塞或感染 持续菌血症导致远处血源性种植 对感染细菌的免疫作用，免疫复合 物或抗体-补体沉积物与组织中沉 积的抗原相互作用引起的组织损伤 IE的病理学特征 熊长明, 等. 感染性心内膜炎. 人民卫生出版社.2011 二尖瓣上细菌赘生物可沿腱索达心尖的乳头肌，使腱索缩短 或断裂 主动脉瓣或人工瓣上赘生物可延伸至瓣周组织形成瓣周脓肿 赘生物导致瓣叶变形、穿孔，引起心室间隔穿孔 赘生物形成导致心内结构的破坏 赘生物脱落造成栓塞，包括周围动脉栓塞、脓肿和细菌性动 脉瘤、反复肺栓塞 IE的基本病理变化： 赘生物形成 常发生在正常的瓣膜上 多发生在已有基础病变的瓣膜上 急性IE亚急性IE 主要内容 4 感染性心内膜炎概况1 2 3 发病机制与病理学特征 临床表现与诊断 治疗、预后及预防 IE的临床表现非特异性症状 熊长明, 等. 感染性心内膜炎. 人民卫生出版社.2011 发热血栓栓塞征和血管炎心脏杂音 80-85%自体瓣膜IE 患者出现心脏杂音 ，尤其是出现二尖 瓣反流和主动脉反 流的杂音 三尖瓣IE患者，很 少可听见明显杂音 约半数病例出现脾大 部分肾脏受累，可见 镜下血尿 微栓塞或局部血管炎 可产生皮肤体征（详 见下页） 一般中等程度发热 或弛张热 任何患者不明原因 发热1周以上需考 虑IE的可能 其他非特异性症状还包括：疲劳、出汗、寒战、恶心、盗汗、关节 痛、肌痛、贫血以及体重下降 IE的临床表现皮肤体征 熊长明, 等. 感染性心内膜炎. 人民卫生出版社.2011 血栓栓塞征和血管炎 皮肤体征 指（趾）甲下12mm处 裂开出血（紫色条纹） 瘀斑（球结膜、口腔黏 膜、软腭及四肢） Osler小结：红色，直径2-15mm ，压痛，小而柔软的皮下结节 Janeway结节：手掌及足 底的无触痛的紫红色斑点 蓝指（趾）综合征：小赘生物 碎片栓塞末梢导致四肢末端缺血 Roth点：白色区域中央出 现的红色的视网膜出血点 IE的临床表现严重/特殊、脏器的表现 熊长明, 等. 感染性心内膜炎. 人民卫生出版社.2011 严重/特殊的症状与体征心脏的症状体征脏器栓塞表现 败血症 关节痛与关节炎 亚急性细菌性心内 膜炎病程迁延者可 出现类似慢性消耗 性疾病的临床表现 原因不明的心力衰竭 心包炎（较少见） 败血性肺栓塞 脑血管意外 冠脉栓塞 肾动脉栓塞和肾功能 衰竭 其他外周动脉栓塞 IE的诊断 IEIE的诊断的诊断 微生物学诊断方法：血培养 超声心动图及其他影像学技术 诊断IE的Duke标准/ESC 2015修订标准 IE诊断流程 IE的诊断方法 血培养阳性与血培养阴性IE的微生物学诊断流程 血培养是诊断IE的重要方法，也是药敏试验的基础。血样本应在抗生 素治疗开始前在严格无菌操作下采集 CSC.成人感染性心内膜炎预防、诊断和治疗专家共识.2014版 怀疑IE时超声心动图的诊断流程 影像学，特别是超声心动图在IE的诊断和治疗中起重要作用，诊断IE的主要 标准：赘生物、脓肿、假性动脉瘤以及人工瓣膜新的裂隙 ESC. Guidelines for the management of infective endocarditis. 2015 CSC.成人感染性心内膜炎预防、诊断和治疗专家共识.2014版 临床怀疑IE TTE 人工瓣膜心 腔内装置 非诊断性 TTE 阳性TTE阴性TTE 临床仍怀疑 IE TEE 高度怀疑低度怀疑 终止 TTE：经胸壁超声心动图 TEE：经食管超声心动图 疑似IE的患者，首选 TTE TTE图像清楚，IE低度 风险，不推荐TEE 高度疑似IE，但TTE正 常者，推荐TEE 初步检查结果为阴性， 临床高度疑似者，推荐 7-10天内复查 结果阴性，但仍怀疑有IE，7-10天内可再行TEE 二尖瓣赘生物的影像学特征 159 mm 二尖瓣前叶巨大赘生物 Ferro JM, et al.Handb Clin Neurol 2014;119:75-91 诊断IE的Duke标准/ESC 2015修订标准 ESC. Guidelines for the management of infective endocarditis. 2015 2次血培养均培养出符合IE的典型病原体 草绿色链球菌，解没食子酸链球菌（牛链球菌）， HACEK组，金黄色葡萄球菌；或 社区获得性肠球菌，没有原发灶；或 持续血培养阳性与IE一致的病原微生物； 2次血培养阳性，且2次血样抽取间隔12小时以上；或 3次血培养均为阳性或4次以上血培养中大多数结果为 阳性（第一次和最后一次血液样本抽取时间间隔1小 时）；或 贝纳特氏立克次体单次血培养阳性或相IgG抗体滴度 1:800 IE的超声心动图阳性标准： 赘生物 脓肿，假性动脉瘤，心脏内瘘 瓣膜穿孔或动脉瘤 新发生的人工瓣膜部分破裂 通过18F-FDG PET/CT（仅在假体植入3个月时）或放射标 记的白细胞SPECT/CT检测出的人工瓣膜植入部位周围组织 的异常活性 由心脏CT确定的瓣周病灶 1.具有易感因素，如具有易感的心脏情 况，或静脉药瘾者 2.发热38 3.血管现象（包括仅通过影像学发现的 ）：大动脉栓塞，脓毒性肺梗死，感 染性（真菌感染性）动脉瘤，颅内出 血，结膜出血和Janeways损害 4.免疫现象：肾小球肾炎，Oslers结节 Roths斑和风湿因子 5.微生物证据：血培养阳性，但不符合 上述标准，或具有与IE一致活动性感 染的病原体的血清学证据 1. IE的血培养阳性 2. IE的影像学阳性标准 主 要 标 准 次 要 标 准 符合以下2项主要标准，或1项 主要标准+3项次要标准，或5 项次要标准，可明确诊断为IE 符合以下1项主要与1项次要标 准，或3项次要标准，则可能 为IE 主要内容 4 感染性心内膜炎概况1 2 3 发病机制与病理学特征 临床表现与诊断 治疗、预后及预防 指南推荐的高危IE 患者预防性使用抗 生素 替考拉宁预防粪球 菌引起的IE较万古 霉素的效果更好 预后较差 临床基础状态 不佳 伴并发症 高度毒力致病 菌感染 心力衰竭、不易控制的感染、 预防体循环栓塞是外科手术治 疗的适应症 IE的治疗、预后及预防 抗菌治疗 预后预防 外科治疗 指南推荐的抗菌治疗原则 指南推荐的不同病原体所致IE 的抗菌治疗 替考拉宁治疗较万古霉素的疗 效与安全性更佳 IE的抗菌治疗 IE治愈的关键在于清除赘生物中的病原微生物 CSC.成人感染性心内膜炎预防、诊断和治疗专家共识.2014版 1 1 2 2 3 3 4 4 使用杀菌剂 联合应用2种具有协同作用的抗菌药物 大剂量，需高于一般常用量，使感染部位达 到有效浓度 静脉给药 长疗程，一般4-6周，PVE需6-8周或更长 5 5 抗菌治疗的基本要求 抗菌治疗 预 后 预防 外科治疗 经验性抗菌治疗 在血培养获得阳性结果前，对于疑似IE、病情较重且不稳定的患者，应采用 经验性抗菌治疗 CSC.成人感染性心内膜炎预防、诊断和治疗专家共识.2014版 病种及抗生素剂量、给药途径备注 NVE，轻轻症患者 阿莫西林a2g、1次/4h静滴 或氨苄西林3g、1次/6h静滴对肠球菌、许多HACEK的抗菌活性优于青霉 素 或青霉素1200-1800 万 U/d、分4-6次静滴青霉素过敏者可选用头孢曲松2g/d 联合庆大霉素a1 mg/kg 实际体质量静滴 NVE，严严重脓脓毒症（无肠肠杆菌科细细菌、铜绿铜绿假单单胞菌属感染危险险因素） 万古霉素a15-20 mg/kg、1次/8-12h静滴万古霉素过敏者改用达托霉素6mg/kg，1次 /12h 联合庆大霉素a1 mg/kg 理想体质量、1次/12h静滴如担心肾毒性或急性肾损伤 ，改用环丙沙星 NVE，严严重脓脓毒症，并有多重耐药肠药肠杆菌科细细菌、铜绿铜绿假单单胞菌感染危险险因素 万古霉素a15-20 mg/kg、1次/q8-12h 静滴 联合美罗培南a1g、1次/8h 静滴 PVE，等待血培养结结果或血培养阴性 万古霉素a1g、1次/12h静滴 联合庆大霉素a和利 福平a 庆大霉素 1mg/kg、1次/12h静滴，利 福平300-600mg、1次/12h口服或静滴 严重肾功能损伤患者中使用小剂量利福平 a：需根据肾功能调整剂量 抗菌治疗 预 后 预防 外科治疗 葡萄球菌IE的抗菌治疗 CSC.成人感染性心内膜炎预防、诊断和治疗专家共识.2014版 病种及抗生素剂量、给药途径疗程（周） NVE，甲氧西林敏感 氟氯西林2g、1次/4-6h 静滴4 NVE，甲氧西林耐药，万古霉素敏感（MIC2 mg/L），利福平敏感或青霉素过敏 万古霉素1g、1次/12h 静滴4 联合利福平300-600 mg、1次/12h 口服4 NVE，甲氧西林、万古霉素耐药（MIC2 mg/L）、达托霉素敏感（MIC1 mg/L）或不能耐受万古霉素 达托霉素6 mg/kg、1次/24h静滴4 联合利福平或庆大霉素利福平 300-600 mg、1次/12h 口服，庆大霉素 1mg/kg、1次/12h静滴4 PVE，甲氧西林、利福平敏感 氟氯西林联合利福平和庆大霉 素 氟氯西林 2g、1次/4-6h静滴，利福平 300-600 mg、1次/12h口服，庆大霉素 1mg/kg、1次/12h静滴 6 PVE，甲氧西林耐药、万古霉素敏感（MIC2 mg/L）或青霉素过敏 万古霉素1g、1次/12h静滴6 联合利福平300-600 mg、1次/12h口服6 联合庆大霉素1mg/kg、1次/12h 静滴2 PVE，甲氧西林耐药、万古霉素耐药（MIC2 mg/L）、达托霉素敏感（MIC1 mg/L）葡萄球菌或不能耐受万古霉素者 达托霉素6 mg/kg、1次/24h 静滴6 联合利福平300-600 mg、1次/12h 口服6 联合庆大霉素1 mg/kg、1次/12h 静滴2 MIC：最低抑菌浓度 抗菌治疗 预 后 预防 外科治疗 链球菌IE的抗菌治疗 CSC.成人感染性心内膜炎预防、诊断和治疗专家共识.2014版 病种及抗生素剂量、给药途径疗程（周 ） 敏感菌株 1. 青霉素1.2g、1次/4h 静滴4-6 2. 头孢曲松2g、1次/d静滴或肌肉注射4-6 3. 青霉素a 联合庆大霉素 1.2g、1次/4h 静滴 1mg/kg、1次/12h静滴 2 2 4. 头孢曲松 联合庆大霉素 2g、1次/d 静滴或肌肉注射 1mg/kg、1次/12h静滴 2 相对对敏感菌株 1. 青霉素a 联合庆大霉素 2.4g、1次/4h 静滴 1mg/kg、1次/12h静滴 4-6 2 营营养不足和苛养颗颗粒链链菌的治疗疗（营营养变变异链链球菌） 1. 青霉素a 联合庆大霉素 2.4g、1次/4h 静滴 1mg/kg、1次/12h静滴 4-6 4-6 耐药菌株，青霉素过敏患者 1. 万古霉素 联合庆大霉素 1g、1次/12h 静滴 1mg/kg、1次/12h静滴 4-6 2 2. 替考拉宁 联合庆大霉素 10mg/kg、1次/12h*3剂，继以10mg/kg、1次/d静滴 1mg/kg、1次/12h静滴 4-6 2 a：阿莫西林2g、1次/4-6h给药可用于替代青霉素1.2-2.4g、1次/4h给药肾毒性高危患者首选替考拉宁 抗菌治疗 预 后 预防 外科治疗 肠球菌IE的抗菌治疗 CSC.成人感染性心内膜炎预防、诊断和治疗专家共识.2014版 方案抗生素剂量即给药途径疗程（ 周） 1 阿莫西林2g、1次/4h 静滴4-6 或青霉素 联合庆大霉素a 2.4g、1次/4h 静滴 1mg/kg、1次/12h静滴 4-6 4-6 2 万古霉素a 庆大霉素a 1g、1次/12h 静滴 1mg/kg理想体质量、1次/12h静滴 4-6 4-6 3 替考拉宁a 庆大霉素a 10mg/kg、1次/24h 静滴 1mg/kg、1次/12h静滴 4-6 4-6 4 阿莫西林ab2g、1次/4h静滴6 a：根据肾功能调整剂量 b：如菌株敏感，可增加链霉素7.5mg/kg、1次/12h肌肉注射 抗菌治疗 预 后 预防 外科治疗 其他病原体IE的抗菌治疗 CSC.成人感染性心内膜炎预防、诊断和治疗专家共识.2014版 病种抗生素剂量、给药途径及备注疗程 Q热热心内膜炎 （贝纳柯克斯体） 多西环素 联合氯喹 100mg、1次/12h 200mg、1次/8h口服 至少18 个月 巴尔通体心内膜炎 庆大霉素 联合 阿莫西林 或头孢曲松 或多西环素（青霉素过 敏） 1mg/kg、1次/8h 2g、1次/4h 2g、1次/d 100mg、1次/12h，口服 4周 6周 6周 6周 真菌性心 内膜炎 念珠菌 心内膜炎 病情未稳稳定 棘白菌素 或两性霉素B脂质体 或两性霉素B去氧胆酸盐 联合氟胞嘧啶 病情稳稳定后 氟康唑 氟康唑每天400-800mg（6-12mg/kg）降阶梯 治疗，并及早行瓣膜置换术 6-10周 术后至 少6周 曲霉菌 心内膜炎 伏立康唑 或两性霉素B脂质体（不 耐受或伏立康唑耐药者 ） 病情稳定后应长期口服伏立康唑维持治疗 4周以上 2年以上 抗菌治疗 预 后 预防 外科治疗 与万古霉素相比， 替考拉宁生物膜穿透能力更强，杀菌更强效 一项研究采用生物膜检测，评估了多种抗生素治疗24h后对表皮葡萄球菌的杀 菌效果，结果发现，与万古霉素相比，替考拉宁的生物膜穿透能力更强，在 生物膜内探测到被杀灭的菌株更多 CFU：菌落形成单位 细菌生物膜是细菌在生长过程中为适应环境而形成的微菌落聚集物，由细菌和细胞外基质组成。对机体 免疫清除及抗生素的杀菌作用抵抗力较强 杀灭的菌株比例（%） log10 CFU/ml 生物膜内探测到被杀灭的菌株比例生物膜内探测到被杀灭的菌株log10 CFU/ml Monzn M, et al. Diagn Microbiol Infect Dis. 2002 Dec;44(4):319-324 抗菌治疗 预 后 预防 外科治疗 替考拉宁较万古霉素治疗的安全性更好 IE常需要大剂量长期治疗，宜选用安全性更高的抗生素治疗。Meta分析显示 ，与万古霉素治疗相比，替考拉宁治疗感染患者的总体不良反应更小（相对 危险度RR 0.61，95%CI 0.50-0.74）、肾毒性更小 Svetitsky S, et al.Antimicrob Agents Chemother. 2009 Oct;53(10):4069-4079 0.440.30,0.65 替考拉宁更好万古霉素更好 研究或亚组分析 替考拉宁 万古霉素 事件数 总体事件数 总体 RRRR 替考拉宁与万古霉素的肾毒性比较 抗菌治疗 预 后 预防 外科治疗 与万古霉素治疗相比， 替考拉宁不增加全因死亡风险 一项系统回顾与Meta分析显示， 与万古霉素治疗相比，MRSA感染IE 患者接受替考拉宁治疗不增加（14-50天内）全因死亡风险 Svetitsky S, et al.Antimicrob Agents Chemother. 2009 Oct;53(10):4069-4079 替考拉宁与万古霉素的全因死亡率比较 分配隐藏充分的随机化研究 研究 替考拉宁 事件 总体 万古霉素 事件 总体 比重风险比（RR）（ 95%CI） RR（95%CI） 替考拉宁更