中西医对肠易激综合征的治疗现状

中西医对肠易激综合征的治疗现状 刘真 （四川省第二中医医院，四川 成都 610031）肠易激综合征是临床常见病，属肠道功能性疾病的一种，是由腹部不适或疼痛伴排便异常等为主的一组肠功能障碍性综合征，无任何器质性异常的生化指标，过去曾被称为“过敏性结肠”、“易激结肠”、“粘液性结肠炎”、“慢性结肠炎”等，现统一称为“肠易激综合征”（Irritable bowel syndrome，IBS）1。其临床表现包括排便习惯改变（腹泻或便秘）、粪质性状异常（稀便、粘液便或硬结便）、腹痛及腹胀等，此临床症状持续存在或间歇发作，但无器质性疾病（形态学、细菌学及生化代谢等异常）的证据2-3。IBS发病率高，在西方国家，IBS在成年人中的发病率约为10-22，女性略多见4-5。我国1996年北京的一份调查显示人群患病率按Manning标准和罗马标准分别为7.26和0.826。因IBS发病极为广泛，近年来已引起了国内外医学界的高度重视。2006年罗马委员会推出了IBS的Rome诊断标准，该定义的核心为：在最近的3个月内每个月至少有3天具有反复发作的腹痛或腹部不适，并有下列症状中的2个或以上：排便后症状改善 排便频率的改变 粪便性状的改变。且在诊断前6个月出现症状，最近3个月症状发作符合上述。根据大便的性状，IBS可分为腹泻型（IBS-D）便秘型（IBS-C）、混合型（IBS-M）、未定型（IBS-U），西方国家以便秘型为常见，我国则以腹泻型多见7。 目前，西医认为IBS病理生理学基础主要是胃肠动力学异常、内脏感觉异常8、精神心理因素、肠道感染与菌群失调、感染因素9、饮食因素10、免疫因素11、神经内分泌因素等，但应用这些机制均难以全面解释IBS的发病过程。最新观点认为，IBS是多种发病机制综合作用的结果，其中心理、情绪、社会及环境因素在致病过程中起着极为重要的作用，并直接受中枢神经、内分泌和免疫系统的制约，是起病与生理因素有关而症状的加重与精神心理因素有关的一种身心疾病。随着现代科学的发展，医学模式从生物模式转变为生物心理社会模式，便开始了IBS“脑肠轴”、“脑肠互动”研究新思路12。 治疗上，西医治疗目前临床上主要是对症治疗，即针对患者主要表现的症状而选择药物治疗，现常用的药物有： 1、胃肠解痉药 现在临床上运用的胃肠解痉药主要有：钙离子通道拮抗剂：适用于治疗腹泻为主型或痉挛性便秘的IBS患者，临床上常用的是匹维溴铵（得舒特），它是胃肠道高选择性L型钙离子通道阻滞剂，是一种具有强大的肌亲合性和微弱神经亲和性的4价胺衍生物，临床上该药通过消除平滑肌的高反应性而缓解IBS患者的腹痛、腹泻、便秘，特别是交替出现的腹泻和便秘症状，现已作为临床治疗IBS的一线用药。每次50mg，每日3次，饭时口服，疗程以6-8周为宜。多离子通道调节剂：此类药物可直接作用于细胞膜多离子通道，对平滑肌运动具有双向调节作用，故适用于腹泻型和便秘型IBS患者，临床上主要用的是马来酸曲美布汀。抗胆碱能药：选择性毒蕈碱受体拮抗剂，常用的有颠茄片、普鲁本辛片、阿托品片等。毒蕈碱M1受体拮抗剂，哌吡氮平，M3受体拮抗剂，扎非那新已试用于临床。 2、调节内脏感觉的药 临床研究和动物实验研究显示一些药物对增高的内脏敏感性具有调节作用。这些药物主要包括对内脏和中枢神经具有调节作用的生长抑素一受体激动剂奥曲肽、5-HT。受体抑制剂及阿片肽L、D、J受体激动剂等。有研究表明奥曲肽可提高结肠感觉阈值，改善不适和疼痛。而5-HTs受体的拮抗可降低内脏感觉敏感性、结肠转运及小肠分泌，阿洛斯琼是近年来研究较多的选择性5-HT，受体拮抗剂，临床试验研究显示该药对IBS非便秘型患者具有缓解腹痛及腹部不适、减少排便次数、促进粪便成形的治疗作用，其它同类药物尚有恩丹西酮及格拉斯琼等。阿片肽L、D、J受体激动剂具有缓解内脏痛觉的作用，且不影响胃肠运动，可能是具有肠道感觉过敏而胃肠运动正常的IBS患者较为理想的治疗药物13。 3、促动力药近年来，5-HT及5-HT4。受体因具有促进胃肠动力、降低胃肠敏感性及促进氯离子和水分子分泌的作用而成为治疗功能性胃肠病的新靶点。理想的促动力药物应该是治疗有效、应用安全、长期服用不良反应少。西沙必利为呱啶苯甲酰胺衍生物，通过选择性作用于肠5-HT4受体，促进肠肌间神经节后胆碱能神经释放乙酰胆碱，增加食管、胃、小肠及结肠的推进性收缩运动，具有全胃肠道的促动力作用，目前临床多改用莫沙比利或舒丽启能，适用于便秘型IBS患者的治疗，可缓解便秘、腹痛等临床症状。 4、通便药 通便药包括膨胀性泻剂、渗透性泻剂及刺激性泻剂，目前认为应慎用或尽量避免应用刺激性泻剂，而提倡应用膨胀性泻剂。膨胀性泻剂包括植物性或半合成纤维素，该类药物在肠内极少被消化，具亲水性，吸水膨胀后形成胶状，使肠内容物变软、体积增大，刺激肠壁反射性以增加肠蠕动而产生便意。适用于便秘型IBS患者的治疗。常用通便药有以下几种：含纤维素的主要是麦麸和欧车前制品，如非比麦麸是从麦麸中提取的，纤维素含量高达80，有高效的通便功能14；乳果糖：在结肠内经细菌分解形成乳酸及醋酸，调节肠腔内环境促进肠管蠕动，该药更适用老年人。 5、止泻药 这里主要是用于腹泻型的IBS的治疗。临床上地芬诺酯或洛呱丁胺止泻效果好，适用于腹泻症状较重的患者，而腹泻症状较轻的患者则宜使用吸附止泻药如蒙脱石、药用碳等。其作用机理主要是延长肠内容物的停留时间和有利于肠内水分的吸收，从而缓解症状。 6、调节肠道菌群药 近年来，肠道菌群紊乱与IBS的关系受到重视，有研究表明，一部分患者的发病与肠道菌群失调有关，因此，采用益生菌恢复肠道的正常菌群来治疗这类患者具有可行性。常用的益生菌制剂包括：整肠生（地衣芽饱杆菌）、金双歧（双歧杆菌）、米雅BM（酪酸菌）、丽珠肠乐（双歧杆菌）等。据报道可缓解患者的腹泻以及腹胀的症状。 7、抗抑郁药物 文献报道1554-90的IBS病人有精神心理异常，80以上的IBS病人症状加重与精神情绪因素有明显关系。且多数研究16认为抑郁、焦虑等心理障碍广泛存在于IBS患者中，是引起IBS的重要或直接原因。因此，对IBS的药物治疗应包括抗抑郁、焦虑治疗。目前临床上所用的抗抑郁药主要有三环类抗抑郁焦虑药如多虑平，多虑平除了能改善患者睡眠和精神状况外，还可以降低内脏神经感觉阈，缓解肠痉挛17-18。另外还有百忧解、黛立新、安定等也是临床常用之药。 西医的药物治疗对症状的缓解有效，但远期疗效尚不理想，但长期使用副作用较多。 中医学无肠易激综合征（IBS）病名，依据临床表现特点分析，腹痛，腹胀，和泄泻或便秘往往并见，病因与外感，饮食，情志有关。脏腑涉及脾胃、肝、大小肠。疼痛的机制为气滞或血郁，属中医学“腹痛”，“泄泻”，“便秘”，“郁证”等范畴。目前，中医界大多根据祖国医学理论来认识IBS的病因病机并有所发挥，基本认识侧重于肝脾失和。如黄穗平19认为，肝失疏泄，肝脾气机失调，脾之运化失司，肠排泄糟粕功能紊乱是其主要病机。周向阳等20认为以脾胃为主，但其本多在肝。其发病可由情绪过激或欲望不遂等原因导致肝之疏泄失常，肝脾气机不调脾失健运而泄泻，或因气机失调而腹痛，或肝脾气滞，胃气不降而便秘。脾胃素虚者，尤易招致肝木乘脾，脾虚日久，可导致脾阳或肾阳亦虚，以致寒湿内生，基于上述认识，认为应从肝论治。刘周怀等21认为IBS的病机在于肝脾不和，病位在肠，但与肾亦有关系。在IBS发病过程中，肝郁和脾虚总是先后发生，易于相互影响，或肝郁导致脾虚，为肝木克土的过程，或脾胃虚弱，则 肝木侮之，为土虚木贼，最终形成肝郁脾虚共存的表现。张书生22认为肝郁乘脾，土不生金，肺气虚弱，治节不伸，气化不展，肃降无权，致肠道气机不利，不通则痛；传化失常，或腹泻或 便秘。提出从肺论治的观点。周福生等23 在肝郁脾虚的基础上，提出“心胃相关”的观点，解释IBS的病因和发病机制，认为心神不宁亦是IBS的病机之一。 辨证分型 周仲瑛24分脾阴虚损，虚实夹杂，肝脾不和三型治疗。梁乃津25从肝论治，常用治法有疏肝解 郁，抑肝缓急，滋肝养阴，暖肝温阳。张广麒等26分脾胃虚弱，脾肾阳虚，肝脾不和，肝胃阴 虚，寒热互结，血瘀气滞6型治疗。吴成胜等27 将腹泻型肠易激综台征分为肝脾失调型，肝郁 脾虚型，脾虚肝乘型，肝脾湿热型4个证型进行治疗。刘永奇等28将本病84例分为脾胃虚弱， 肝木乘脾，脾胃阴虚3型进行治疗。刘力等29将IBS分为肝旺脾虚证，湿困脾胃证，湿滞气机证，水湿下注证，脾虚乏运证，肝肾两虚证等6个证型进行治疗。葛恒松30将62例IBS患者分为脾胃虚弱，肾虚，肝气乘脾，痰阻肠络4型。张正利，蔡鑫31通过收集1981以来中医药治疗IBS 临床文献80篇，发现围绕肝脾不和治疗是IBS的基本治法。袁小琴等32从国家级和省级中医杂志中收集有关IBS中医辨治的文章共40篇，进行了比较分析，发现南北地域所共有的证型为肝木乘脾，脾胃湿热，寒湿困脾，脾胃阴虚，脾肾阳虚。 治疗研究 杨桦等33用疏肝理气配合心理疗法治疗60例IBS患者，其中腹痛为主者，以柴胡疏肝散加减； 以泄泻为主者，用痛泻要方，以便秘为主者，用六磨汤加味，总有效率95。杨利军34以加味痛泻要方治疗IBS腹泻型68例，并与口服复方苯乙呱啶，硝苯地平治疗的42例做比较。结果治疗组总有效率94，对照组总有效率77。两组总有效率比较有显著性差异（P0.05。但在肠外症状的改善上存在明显差异P0.05（治疗组 为90.0，得舒特组为53.3）。王玉保36用痛泻要方合半夏泻心汤治疗腹泻型IBS41例并与洛派丁胺治疗组32例比较。结果中药治疗组41例中，治愈27例，显效7例，好转5例，无效2例，总有效率95.12。西药对照组32例中，治愈11例，显效6例，好转5例，无效10例，总有效率68.75。两组总有效率比较且有显著性差异（P0.01），经观察治疗组远期疗效也优于对 照组。叶世龙等37 观察敦土抑木汤（炙黄芪30g，党参30g，焦白术10g，茯苓l0g，陈皮10g，防风10g，柴胡10g，香附10g，枳壳l0g，木香4g，砂仁（后下）10g，白芍l0g，川芎l0g，炙甘草7g）治疗腹泻型肠易激综合征69例并与口服思密达粉剂，普鲁苯辛片的68例对照，共治疗 8周，结果治疗组总有效率显著高于对照组（P005）。宇文亚等38观察自制补脾固肠丸（炒山药，乌梅，石榴皮，合欢皮，炙甘草）60例，对照组30例用易蒙停，谷维素治疗，两组均治疗4周，两组均以4周为一疗程，结果：治疗组总疗效，腹痛及腹胀改善与对照组比较有统计学意义（P0.05，P0.01），远期疗效也好于对照组。 中医药在治疗IBS的研究中取得了较大进展，对IBS的病机、治法、用药方面都有了不断深入的认识，而且副作用小，复发率较低。但仍存在一些问题，如缺乏特异性诊断指标和统一的诊断标准；缺乏统一的疗效量化标准和证型标准；重复的药效观察较多；多数药物和复方的研究尚局限于客观指标的改善，而作用机理的探讨较少等。 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