糖尿病性心脏病 ppt课件

糖尿病性心脏病糖尿病性心脏病 糖尿病心脏病糖尿病心脏病 是糖尿病患者致死的主要原因之一，尤其是在2型 糖尿病患者中。广义的糖尿病心脏病包括冠状动 脉粥样硬化性心脏病（冠心病），糖尿病心肌病 和糖尿病心脏自主神经病变等。糖尿病心脏病与 非糖尿病患者相比常起病比较早，糖尿病患者伴 冠心病常表现为无痛性心肌梗死，梗死面积比较 大，穿壁梗死多，病情多比较严重，预后比较差 ，病死率较高。 流行病学流行病学 糖尿病患者有70%80%死于心血管并发症。与 非糖尿病患者相比，男性糖尿病患者心血管疾病 死亡和充血性心衰发生的危险性增加2倍，女性增 高3倍。Stoamler等报告在多因素干预试验的12 年随访研究中，与非糖尿病男性相比，在年龄、 种族、胆固醇、收缩压及吸烟等配对的情况下， 男性糖尿病患者心血管疾病死亡增高3倍，除了发 生率和病死率增高之外，糖尿病患者冠状动脉损 害的程度要明显严重，冠状动脉造影和尸检显示 糖尿病患者23支血管同时受损的发生率明显高 于非糖尿病对照组，且常呈现弥漫性病变。 发病原因发病原因 糖尿病心脏病的发生： 1、脂质代谢异常 2、血液流变学异常(1)血小板功能亢进(2) 凝 血和纤溶系统功能异常(3) 红细胞红细胞脆 性增加 3、胰岛素抵抗和(或)高胰岛素血症 4、低度血管炎症 5、高血压 6、高血糖 糖尿病伴高胆固醇血症和LDL增高是肯定的心血 管疾病的危险因素，但在糖尿病患者中，尤其是2 型糖尿病患者，血清TG升高和HDL-C降低更为常 见，血清TG增高伴HDL-C下降亦是心血管疾病的 肯定危险因素；不少流行病学研究表明，单纯血 清TG增高亦预示心血管疾病发生的危险性显著增 加，认为糖尿病患者TG增高与心血管疾病的危险 性较胆固醇增高更为密切，特别是在肥胖的2型糖 尿病患者中。由于TG的增高导致HDL和LDL量与 质的改变(HDL-TG升高、HDL-C下降和LDL-TG 升高)，更加剧了动脉硬化的发生。 2 2、血液流变学异常：、血液流变学异常： (1)血小板功能亢进：研究证实与非糖尿病患者相比，糖 尿病患者血小板聚集性原发性增强,血小板合成释放-颗 粒内容物(血栓球蛋白、血小板第四因子和血小板衍生 生长因子)增加；对血小板激动剂如ADP（腺苷二磷酸 ） 、胶原蛋白花生四烯酸血小板活化因子及凝血酶的敏感 性增强；血小板活化升高血栓素A2的合成和释放，加剧 血小板的聚集在被ADP等激活时，血小板表面可表达糖 蛋白b-a复合物，它可与纤维蛋白原结合，该过程 是原发性血小板聚集的一部分不依赖于花生四烯酸途径 和释放反应与非糖尿病对照者相比，糖尿病患者的血小 板与纤维蛋白原连接增强，这部分可能与血小板表面血 小板糖蛋白b-a分子数量增加有关 (2) 凝血和纤溶系统功能异常：抗凝血酶和丝氨酸蛋白酶(肝 素和硫酸肝素增强其活性)形成复合物并使其失活；蛋白C(被凝血酶-血栓复 合物激活后)可使凝血因子和因子失活并刺激组织型纤溶酶原激活物(tPA 重要的内源性纤溶系统的调节者)。糖尿病患者抗凝血酶活性降低和获得性 蛋白C的相对缺乏，使糖尿病患者易于形成血栓；由于凝血因子、 及vonWillebrand因子浓度的增加，使糖尿病患者接触活化增强(内源性凝血途 径)。 纤溶酶原活化剂如tPA启动纤溶系统，使纤溶酶原转变为纤溶酶始动血栓的分 解，该过程被组织型纤溶酶原激活物抑制物-1(PAI-1以其活性的形式释放)PAI -2和纤溶酶原抑制剂(2抗凝血酶和2巨球蛋白)所阻断。糖尿病患者tPA水平 正常或增高，但因其与PAI-1连接增加，致其活性降低，另一方面，糖尿病患 者PAI-1活性增高，也可能与胰岛素抵抗、高脂血症及内皮细胞受损等有关， 加之，纤溶酶原的糖化降低其活化的易感性及蛋白C的相对缺乏亦降低tPA的 释放。上述多因素损害糖尿病患者的纤溶系统。 糖尿病患者常伴Lp()的增高，临床观察发现升高的Lp()水平与溶栓治疗再 灌注失败有关该作用部分可能与Lp()中的Apo()与纤溶酶原结构的同源性有 关，从而致Lp()竞争与内皮细胞的受体结合，抑制纤溶系统。 (3) 红细胞：糖尿病患者的红细胞由于其细 胞膜受糖化和脂质过氧化等因素的影响， 红细胞脆性增加，盘性变性能力降低，表 现在高切变速度下的全血黏度增高，以致 不易通过毛细血管，有利于微血栓形成。 3 3、胰岛素抵抗和、胰岛素抵抗和( (或或) )高胰岛素血症高胰岛素血症 流行病学调查和临床研究提示胰岛素抵抗和高胰岛素血症 与动脉硬化性疾病发生的危险性增加密切相关，但确切的 机制不明，持久的高胰岛素血症可能通过以下途径发挥作 用： 刺激动脉壁平滑肌和内皮细胞增生并使血管腔变窄； 增加 肝脏VLDL产生，促进动脉壁脂质沉积； 刺激内皮细胞等合成和释 放PAI-1，损害机体的纤溶系统，促进血栓形成； 通过多种机制升 高血压(如促进肾小管上皮细胞重吸收钠和内皮细胞合成分泌内皮素 等)； 增加机体交感神经的兴奋性，儿茶酚胺类物质分泌增加增加 心排出量和收缩血管；影响跨膜离子转运，使细胞内钠离子和钙离子 浓度升高，从而提高小动脉平滑肌对血管加压物质的反应性；另外， 刺激动脉壁血管平滑肌增生肥厚，使小血管腔狭窄，外周阻力增加等 。上述作用均可能加速动脉硬化的发生和进展。一些临床研究报告， 糖尿病患者常存在明显的高胰岛素原血症，胰岛素原致动脉粥样硬化的 危险性显著高于胰岛素。 4 4、低度血管炎症、低度血管炎症 IGT、糖尿病或IR状态时，常存在低度的血管炎症反应。研究显示炎症 与AS有关并参与AS斑块和血栓的形成和发展当机体在大血管疾病危险因子( 如高胰岛素或胰岛素原血症、高血压、高血脂和吸烟等)的作用下，可出现内 皮细胞功能异常各种黏附分子、炎症趋化因子表达增加，吸引炎症细胞，主 要是单核细胞和T淋巴细胞向动脉内膜黏附和迁移，进入血管壁后，单核细胞 在细胞因子的作用下分化为巨噬细胞，后者可摄取经氧化修饰的低密度脂蛋 白而转化为泡沫细胞，泡沫细胞可凋亡、坏死而释放脂质形成细胞外脂核。 当脂核较圆大时，纤维帽变薄，巨噬细胞为主时，一些细胞因子如肿瘤坏死 因子-(TNF-)、白介素-6、干扰素和基质金属蛋白酶等参与炎症和分解作用 可导致动脉粥样硬化斑块糜烂或破裂，继而有血小板活化和血栓形成，造成 血管狭窄或闭塞，临床表现为心脑血管事件C反应蛋白(CRF)是炎症的标志物 ，同时其本身也直接参与了动脉粥样斑块和血栓的形成。CRF见于粥样斑块 内可诱导补体激活，招募单核细胞，诱导其产生组织因子，阻滞内皮细胞对 血管活性物质的反应性，削弱内皮型-氧化氮合酶(eNOS)和NO的产生，诱导 PAI-1mRNA表达和PAI-1产生，促使LDL-C氧化和巨噬细胞摄取oxLDL等。 其他炎症标志物还有纤维蛋白原凝血因子和PAI-1等，它们同时也参与了 AS的形成。 5 5、高血压、高血压 高血压和糖尿病是动脉硬化性疾病的独立 危险因素，无论收缩压和舒张压升高，均 影响寿命。平均动脉压每增加10mmHg， 心血管病的危险性就增加40%。临床荟萃 分析提示，若血压从115/75mmHg开始， 收缩压每增加20mmHg，舒张压每增加 10mmHg，心血管事件就成倍增加，中国 未治疗的高血压患者中，70%80%死于 脑血管病10%15%死于冠心病，5% 10%死于肾衰。 6 6、高血糖、高血糖 大量的动物实验和临床研究提示糖尿病慢性并发症(如糖 尿病视网膜病变、糖尿病肾病及神经病变)的发生率、严 重性及进展速度与高血糖的存在相关，多中心前瞻性有关 “糖尿病控制和并发症试验”(DCCT)的临床研究证实，研究 入选患者1441例(1型糖尿病)，平均随访6.5年，与常规治 疗组(HbAlc50%；是诊断冠心病最准确的方法； 6、 放射性核素(如201 Tl)检查出现心肌灌注缺损，结合单光子发射计算 机断层显像(SPECT)或正电子发射断层显像(PET)，可发现心肌的代 谢异常，有助于提高诊断的准确性； 7、 核磁共振显像(MI)可提示心脏大血管病变和心肌梗死部位； 8、 排除其他器质性心脏病。 糖尿病性心肌病糖尿病性心肌病 1972年，Rubler等对4例有充血性心衰而排除高 血压、冠心病、心瓣膜病、先天性心脏病及酒精 性心脏病等的糖尿病患者进行尸解时，发现其心 肌内小血管壁增厚，管腔狭窄，间质呈弥漫性纤 维化，而室壁外的冠状动脉无明显狭窄，认为是 一种特异性心肌病。 1974年 ，Hamby16等对这一现象进一步研究， 首次提出了糖尿病性心肌病(diabetic cardiomyopathy, DC)的概念。病理学研究显示， 糖尿病性心肌病区别于其他心肌病的显著特征为 ：微血管病变明显，主要为血管基膜增厚；间质 PAS染色阳性，提示有较丰富的糖蛋白沉积。 关于糖尿病性心肌病的发生机制，目前尚未完全 明确。目前研究认为，DC表现出的心肌细胞凋亡 、心脏重塑、收缩机制异常并最终发展为心功能 不全,根本上都是由高血糖、胰岛素抵抗与高胰岛 素血症或胰岛素缺乏通过对心肌细胞的直接毒性 或引发代谢紊乱、氧化应激、神经内分泌系统异 常激活、非酶促糖基化产物堆积、钙调控机制异 常等,引起一系列级联反应所致,各机制间相互影响 ,共同推 动疾病的进展。 糖尿病心肌病糖尿病心肌病 1、 糖尿病诊断确立； 2、 有心律失常、心脏扩大或心力衰竭等发生； 3、 超声心动图提示左心室扩大、心脏舒张或收 缩功能减退，心肌顺应性降低； 4、 放射性核素或MI提示心肌病存在； 5、 胸部X线显示心脏增大，可伴有肺淤血； 6、 冠状动脉造影排除冠状动脉狭窄； 7、 排除其他原因的心肌病。 糖尿病性心脏自主神经病变糖尿病性心脏自主神经病变 心脏自主神经病变( c a r d i a c a u t o n o m i c neuropathy, CAN)是糖尿病的另一个常见并发症。 研究表明，糖尿病伴心脏自主神经病变的患者中， 无痛性心肌梗死、恶性心律失常、心脏性猝死的发 生率明显增加。其主要发生机制为血糖增高引起糖 代谢旁路山梨醇旁路代谢激活，加之神经内小动 脉硬化及糖基化的作用，进而引起神经轴索变性、 神经纤维脱髓鞘，导致自主神经病变，早期以迷走 神经损伤为主，后期迷走、交感神经均受累。 目前，心率变异性(heart rate variation, HRV)已被公认为判断自主神经系统损害最 准确、最敏感的指标。 Monteagudo等的研究显示，糖尿病伴自主 神经病变组检获舒张功能不全者高达59% ，而无自主神经病变组仅为8%。 研究还发现，随自主神经病变的进展，糖尿 病患者的存活率由85%降至44%。 糖尿病心脏自主神经病变糖尿病心脏自主神经病变 已确诊糖尿病； 静息时心率超过90次/分，或心率快而不稳定，不 易受各种条件反射的影响； 深呼吸时或立卧位时心率差小于10次/分； 发现体位性低血压；发生无痛性心肌梗死； 伴有其他自主神经受损的表现，如面部和上肢多 汗、厌食、腹胀、尿潴留或尿失禁。 辅助检查辅助检查 1、心电图检查 S-T段呈水平型或下斜型降低，且0.05mV，T波呈低平双相 或倒置 2、必要时可进行24小时动态心电图和(或)心脏负荷试验(如活动平板试验、踏 车运动试验、心房调搏异丙肾上腺素静脉滴注、二阶梯运动试验等)。 3、X线、心电图、超声心动图和心向量图检查提示心脏扩大，心肌酶检查对 心肌梗死可起辅助诊断作用 4、CT检查 心脏形态、心功能、心肌组织检查和心肌灌注的定量和定性分析 ，确定有冠心病的存在 5、磁共振成像提示心脏大血管病变和清楚的心肌梗死部位；PET可显示早期 心肌代谢异常但价格昂贵经济条件许可者可以选用。 6、放射性核素心脏显像 包括静息时心肌显影和结合运动试验的动态显影。 有201Tl或99mTc-MIBI使正常心肌显影而缺血区不显影的“冷点”显影法，和 用99mTc焦磷酸盐使新近坏死的心肌显影而正常心肌不显影的“热点”显影法 ，进行心梗定位和冠心病的早期诊断。较新的显像法包括单光子发射计算机 断层显像。 7、冠状动脉造影 是诊断冠状动脉粥样硬化性病变的金指标，可明确诊断并 定位指导选择治疗方案，判断预后，但应注意X综合征患者可有典型心绞痛表 现，但冠状动脉造影结果可能为阴性，因其可能由小血管痉挛所引起。 双源CT使用两套X线源和探测器系统，在 更短时间里为病人提供更精确细致的无创 性检查，特别是在心脑血管成像检查方面 具有突出优势。可以替代血管造影检查。 可以同时提供双能量扫描，在一次扫描中 ，可以得到同一解 剖 部位两种不同信息， 临床应用开辟新领域。糖尿病心脏病提供 检查手段 糖尿病冠心病治疗糖尿病冠心病治疗 糖尿病并冠心病的治疗策略主要分两大类 ： 一类是药物治疗，包括生活方式干预、血 糖控 制以及降压、调脂、抗血栓、抗心肌缺血 等； 另一类是血运重建治疗，包括经皮冠状动 脉介入治疗(PCI)及冠状动脉旁路移植术 (CABG)。 UKPDS的结果表明，严格控制血糖可大大 减少微血管病变的发生，而对大血管并发 症的作用有限(P =0.052)，但对不同血糖控 制水平的观察性的研究却证实，控制高血 糖者大血管并发症(包括心肌梗死、卒中、 周围血管病变、心衰)均减少。 国内外相关指南均强调控制血糖的同时积极控制 血压、血脂等冠心病常见危险因素的重要性。 2007年ESC/EASD指南对糖尿病伴冠心病患者推 荐的血压、血脂和血糖治疗目标： 血糖：空腹血糖6.0mmoL/L、负荷后2h血糖 7.59.0mmol/L(1型糖尿病)或7.5mmoL/L(2型 糖尿病)、HbA1c6.5%；血压130/80mmHg ；血脂：LDL-C1.8mmoL/L、TG 1.7mmoL/L、 HDL-C1.0mmoL/L(男)或1.2mmoL/L(女)。 冠状动脉造影结果显示糖尿病合并冠心病患者多 支病变及左主干病变发生率较高，且多合并远端 分支病变和较重的粥样斑块负荷，血管发育偏细 小，侧支循环发育较差。美国国立卫生研究院开 展的BARI(Bypass Angioplasty Revascularization Investigation)研究显示，PCI的远期死亡率及心肌 梗死发生率与冠状动脉旁路移植术无明显差异， 而在糖尿病患者中CABG的存活率明显高于PCI。 金属裸支架(BMS)时代多个大样本随机对照 研究结果表明，糖尿病合并冠心病的多支 血管病变患者，PCI无论在心绞痛症状的缓 解、术后心脏事件的发生率还是远期生存 率方面均劣于CABG。 对于单支病变而言，糖尿病与非糖尿病患 者的血运重建术疗效近似。 BARI研究人员完成了2型糖尿病患者血管搭桥血运重建研 究3(BARI2D)，旨在探讨合并2型糖尿病的冠心病患者的 最佳治疗策略。研究人员提出了两个降低患者远期死亡率 及心血管事件的假设，一个是及时血管重建(PCI或CABG) 优于单纯药物治疗，另个是胰岛素增敏剂优于胰岛素。 研究结果显示，接受胰岛素增敏剂治疗者次要终点事件( 死亡、心肌梗死、卒中)少于接受胰岛素治疗者。与接受 药物治疗者相比，接受CABG者大血管事件(尤其是心肌梗 死)发病率显著 降低。在合并多支冠状动脉病变的糖尿病患者中，CABG 优于PCI。 研究建议，冠状动脉病变较轻的糖尿病患者应首选药物治 疗，而冠状动脉病变已发展至有血管重建指征的患者则优 先选择CABG。 糖尿病心肌病治疗糖尿病心肌病治疗 ：尚无特效药。 控制