肠外营养液治疗及ppt课件

肠 外 营 养 液 的治疗及配制 基 本 概 念 ： 肠外营养液（ TPN ）是将机体所需的营养素按 一定的比例和速度以静脉滴注方式,直接输入体 内的注射剂。它可提供给病人以足够能量及为人 体组织或组织修复所必需的氨基酸、脂肪酸、维 生素、电解质和微量元素,使病人在不能进食或 高代谢的情况下,仍能维持良好的营养状况,增进 自身免疫能力,促进伤口愈合,帮助机体度过危险 病程 。 在行肠外营养治疗时,为使输入的物质能被 机体利用,应将各种营养素混合输注。 近年来,提倡用将各种营养物质混合置 于一大容器中,以替代以往脂肪乳剂与 其他营养液分别输注的方法。 此种混合液先称为“三合一”液,即将葡 萄糖、氨基酸、脂肪乳剂混合在一起, 后又称为“全合一”液,即除三种基本营 养素外,还包含其他营养物质。1988年 美国肠外与肠内营养协会(ASPEN)颁 布的规定中称之为全营养混合液(TNA) 上海“无肠女”周绮思生存27年刷新世界纪录 。 每晚临睡前，周绮思的丈夫都要帮她配餐，她开始“吃饭”。 一 、 肠 外 营 养 液 的 优 点 全部营养物质经科学的配比，混合后同时 均匀地输人体内，有利于更好地代谢和利 用，避免了采用传统多瓶输注时出现在某 段时间中某种营养剂输入较多，而另一种 输入较少甚至未输入的不均匀输入现象， 减少及避免它们单独输注时可能发生副反 应和并发症的机会。 一 、 肠 外 营 养 液 的 优 点 袋是一个全封闭的输液系统，不需要 用排气针，减少了被污染或发生气栓的机 会。在适宜的温、湿度下按正确的配置步 骤配好的液在室温条件下内 使用是十分安全的，具有更经济、更便利 、减轻护理工作、减少配置时间和简化输 注设施等优点。 三 、 适 应 症 状 ： 1.胃肠道梗阻 2.胃肠道吸收功能障碍：短肠综合征：广泛小 肠切除70%80%；小肠疾病：免疫系统疾病 、肠缺血、多发肠瘘；放射性肠炎，严重腹 泻、顽固性呕吐7天。 3.重症胰腺炎：先输液抢救休克或多器官功能障 碍综合征(MODS)，待生命体征平稳后，若肠麻 痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营 养适应证。 4.高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、 感染等。 5.严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常 伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。 三 、 适 应 症 状 ： 6.大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状 态良好者无显著作用，相反可能使感染并发症增 加，但对于严重营养不良病人可减少术后并发症 。严重营养不良者需在术前进行营养支持7-10天 ；整理预计大手术后5-7天胃肠功能不能恢复者， 应于术后48h内开始肠外营养支持，直至病人能 有充足的肠内营养或进食量。 7.肠外瘘：在控制感染、充分和恰当的引流情况 下，营养支持已能使过半数的肠外瘘自愈，确定 性手术成为最后一种治疗手段。肠外营养支持可 减少胃肠液分泌及瘘的流量，有利于控制感染， 改善营养状况、提高治愈率、降低手术并发症和 死亡率。 三 、 适 应 症 状 ： 8.炎性肠道疾病：溃疡性结肠炎、肠结核等 病人处于病变活动期，或并发腹腔脓肿、 肠瘘、肠道梗阻及出血等，肠外营养是重 要的治疗手段。可缓解症状、改善营养， 使肠道休息，利于肠粘膜修复。 9.严重营养不良的肿瘤病人：对于体重丢失 10%（平时体重）的病人，应于术前710 天进行肠外或肠内营养支持，直至术后改 用肠内营养或恢复进食为止。 三 、 适 应 症 状 ： 10.重要脏器功能不全： 肝功能不全：肝硬化病人因进食量不足致营养 负平衡，肝硬化或肝肿瘤围手术期、肝性脑病、 肝移植后12周，不能进食或接受肠内营养者应 给予肠外营养支持。 肾功能不全：急性分解代谢性疾病（感染、创 伤或多器官功能衰竭）合并急性肾衰竭、慢性肾 衰透析病人合并营养不良，因不能进食或接受肠 内营养而需肠外营养支持。慢性肾衰透析期间可 由静脉回输血时输注肠外营养混合液。 三 、 适 应 症 状 ： 心、肺功能不全：常合并蛋白质-能量混合型营 养不良。肠内营养能改善慢性阻塞性肺（COPD ）临床状况和胃肠功能，可能有利于心衰病人（ 尚缺乏证据）。COPD病人理想的葡萄糖与脂肪 比例尚未定论，但应提高脂肪比例、控制葡萄糖 总量及输注速率、提供蛋白质或氨基酸（至少 lg/kg.d），对于危重肺病病人应用足量谷氨酰胺 ，有利于保护肺泡内皮及肠道相关淋巴组织、减 少肺部并发症。炎性粘连性肠梗阻：围手术期 肠外营养支持46周，有利于肠道功能恢复、缓 解梗阻。 四 、 禁 忌 症 1.胃肠肠功能正常、适应肠应肠 内营营养或5天 内可恢复胃肠肠功能者。 2.不可治愈、无存活希望、临终临终 或不可 逆昏迷病人。 3.需急诊诊手术术、术术前不可能实实施营营养支 持者。 4.心血管功能或严严重代谢谢紊乱需要控制 者。 五 、 营 养 途 径 l选择合适的肠外营养输注途径取决于病人 的血管穿刺史、静脉解剖条件、凝血状态 、预期使用肠外营养液的时间、护理的环 境（住院与否）以及原发疾病的性质等因 素。住院病人最常选择短暂的外周静脉或 中心静脉穿刺插管；非住院环境的长期治 疗病人，以经外周静脉或中心静脉置管， 或植入皮下的输液盒最为常用。 五 、 营 养 途 径 五 、 营 养 途 径 六 、 肠 外 营 养 液 的 配 制 肠外营养液的质量要求： 1、PH值应调整在体液缓冲能力范围内 2、适当的渗透压 3、必须无菌、无热原 4、不溶性微粒不能超过国家药典标准 5、无毒性，对于某些输液剂如水解蛋白， 要求其不能含有引起过敏反应的异性蛋白 。 六 、 肠 外 营 养 液 的 配 制 具体操作规范见莱钢医院 工作制度医疗护理分册 P111页。 六 、 肠 外 营 养 液 的 配 制 （一）配制前准备： 1、环境清洁 2、检查物品是否准备齐全，避免走动过多 增加污染机会。 3、检查营养袋外包装有无破损，检查所有 营养液有无变质、浑浊，有无絮状物，检 查各种药品、用物的有效期，并经2人核对 后方可加药。 六 、 肠 外 营 养 液 的 配 制 （二）配制顺序: 一般来说，应该在先加入磷酸根，混合顺 序的末尾加入碳酸根。钙在混合顺序的末 尾加入，能减少沉淀产生的几率。另外， 氯化钙比葡萄糖酸钙较易产生沉淀；有机 磷制剂如甘油磷酸比磷酸根的无机盐类易 产生沉淀。 六 、 肠 外 营 养 液 的 配 制 为避免磷酸氢钙沉淀的生成，选用钙制剂 最好选用葡萄糖酸钙；选用磷制剂，也最 好选用有机磷制剂。 钙剂和磷酸盐应分别 加入不同的溶液内稀释，以免发生磷酸钙 沉淀，在加入氨基酸和葡萄糖混合液后， 检查有无沉淀生成，如确认没有沉淀再加 脂肪乳液体。而且混合液中不能加入其他 药物，除非已有资料报道或验证过。 六 、 肠 外 营 养 液 的 配 制 具体步骤： 1、将微量元素和电解质制剂分别加入氨基 酸液及葡萄糖液内。 2、将水溶性维生素、磷酸盐制剂加入葡萄 糖液内。 3、将脂溶性维生素加入脂肪乳剂内。 六 、 肠 外 营 养 液 的 配 制 4、将配制好的氨基酸溶剂及配置好的葡萄 糖溶液同时混入营养袋内，并用肉眼检查 液体有无沉淀。 5、将配制好的脂肪乳加入已装有氨基酸液 及葡萄糖的营养袋内。 6、将配制好的溶液轻轻摇匀，完毕时尽量 排尽3L袋中的留存的空气并签字。 六 、 肠 外 营 养 液 的 配 制 （三）配制注意事项： 1操作过程中严格无菌操作，注意配伍禁 忌。 2营养液24小时用完，不用时放入4-8 冰箱保存。 3已打开的单瓶营养液未使用完毕，应弃 去。如：脂肪乳，氨基酸。 六 、 肠 外 营 养 液 的 配 制 4为减少光敏感性维生素的降解，在储存 和输注过程中，要注意避光。 5避免在肠外营养液中加入其它药物。 6为最大程度的减少维生素C及其他还原 性维生素的氧化反应，在配制完成以后， 要排尽营养袋中残存的空气。 六 、 肠 外 营 养 液 的 配 制 7在加入脂肪乳之前要仔细观察营养液中 是否已产生沉淀或浑浊现象。 8已破乳的肠外营养液严禁使用，以免导 致脂肪栓塞。 9氨基酸，脂肪乳单独使用时，注意输注 速度。由慢点开始，维持速度35-50滴/分。 六 、 肠 外 营 养 液 的 配 制 破乳定义：将脂肪乳加入到全胃肠道营养 液中以后，有多种因素可能使脂肪乳的油 滴相互融合，粒径增大，继而析出肉眼可 见的黄色油滴，发生明显的两相分离，此 称为脂肪乳的“破乳”。 影 响 破 乳 因 素 ： 1、电解质超标对脂肪乳稳定性的影响（748）：脂肪 乳稳定性主要通过电位屏障、机械屏障进行保护 。正常乳粒的平均粒径大约是041 m，每个 乳粒表面有大量的负电位，从而使乳粒之间存在 同性相斥的现象，使每一个乳粒相互分离。当营 养液中的阳离子浓度超标， 会使乳粒间的负电位 被阳离子中和，乳粒表面的负电位减少，乳粒间 排斥力减弱，导致乳粒之间发生聚集，形成大的 乳粒，若乳粒直径5 m，很容易形成肺部栓塞 。1 价阳离子150 mmol/L， 其中Na+100 mmol/L，K+50mmol/L， 可保持营养液的稳 定性；2 价阳离子Ca2+17 mmol/L，Mg2+ 34 mmol/L 可保持营养液的稳定性。电解质 的离子价越高，中和负电荷能力越强；电解质的 浓度越高，越容易形成油水分离现象。 影 响 破 乳 因 素 ： 2、pH 值对脂肪乳稳定性的影响： 葡萄糖pH3 255 之间，属于酸性液体。液体pH 降低时， 负电位下降；pH5，脂肪乳丧失其稳定性；pH 25 时，负电位完全消失，脂肪颗粒排斥力为 零，能量屏障消失，脂肪颗粒相互靠拢，磷脂膜 变薄，机械屏障也相继解体，最终脂肪颗粒聚集 融合，形成破乳。因此， 在肠外营养液中的葡萄 糖浓度最好控制在23以下为宜，并且总液量 1500 ml。维生素C 为强酸性，应尽量避免加入 到营养液中，若加入量过大，可使营养液变色， 甚至破乳。由于人体每天需要的维生素C 为100 mg，在必要情况下，最多可以往营养液中加入 100 mg 的维生素C，而且还要视营养液的总液量 而定。 影 响 破 乳 因 素 ： 3、温度与时间对脂肪乳稳定性的影 响：温度升高，脂肪颗粒易发生聚 集，因此，4 储存对于营养也是 比较适宜的。我院一般存放在冰箱 中冷藏，冷藏温度为4 影 响 破 乳 因 素 ： 4、包装材料的影响。 5、配置流程对于脂肪乳稳定性的影响： 在配置过程中，应该注意配置顺序的选择 ，对于酸性的葡萄糖，应该避免与脂肪乳 同时灌注到营养袋中，脂肪乳要最后加入 营养袋中。在加入脂肪乳的同时，要不停 地摇晃营养袋，避免由于局部浓度过高导 致的营养液的油水分层现象。配置过程中 避免将电解质、微量元素直接加入脂肪乳 剂内。 六 、 肠 外 营 养 液 的 配 制 （四）整理用物 （五）洗手，记录。记录配制营养液的时 间，在营养液的标签上注明患者的科室、 姓名、床号、剂量。 七 、 肠 外 营 养 液 的 输 注 及 护 理 （一）准备用物至患者床旁 （二）选择合适的输注途径：周围静脉、 锁骨下静脉、PICC均可。 （三）给药前护士应认真核对标签上的信 息，确保患者姓名、病案号、瓶子编号、 液体配制日期与过期日期 七 、 肠 外 营 养 液 的 输 注 及 护 理 （四）输注速度开始时低于40ml/h，以后 按20ml/h递增，直到所需速度，通常不超 过120ml/h。输注过程中。观察患者的神志 变化，有无脱水、发热、电解质紊乱及胃 肠道反应。 （五）给药后，洗手记录。 （六）停止肠外营养液的输注时，需用生 理盐水或肝素盐水进行静脉管路的冲洗。 高 危 药 品 临 床 使 用 管 理 办 法 p 1 1 3 （ 医 疗 护 理 分 册 ） 一、高危药品定义 美国药品安全使用协会( ISMP)对高危药品 (high-alert medications)定义为：由于使用 错误而可能对病人造成严重伤害的药品， 虽然错误使用这些药品不会比其他药品常 见，但其后果却严重得多。临床上一般指 药理作用显著且迅速、易危害人体的药品 ，包括高浓度电解质、胰岛素类药品、肌 松药及细胞毒药品等。 高 危 药 品 临 床 使 用 管 理 办 法 二、高危药品的贮存与保管 1、药品调剂室高危险药品需设置专门的 存放药架，不得与其他药品混合存放。 护理单元需设高危药品专柜放置，且远 离其他普通药品存放药柜。 2、高危险药品存放药架（药柜）应标识 醒目，设置全院统一的警示标志。 高 危 药 品 临 床 使 用 管 理 办 法 3、高危药品实行专人管理。调剂室负责 人负责本部门高危药品的管理，指定专 人负责上架高危药品的养护、清点等工 作。护理单元护士长负责本单元高危药 品的管理，保证用药安全；护理单元高 危药品实行定量管理，每日核对，严格 交接，由治疗护士负责。 高 危 药 品 临 床 使 用 管 理 办 法 4、各调剂室、护理单元需加强高危险药 品的效期管理，严格按照药品说明书进 行贮存、保养，做到“先进先出”、“近效 期先用”，确保药品质量。 高 危 药 品 临 床 使 用 管 理 办 法 三、高危药品的调剂与使用 1、高危险药品使用前要进行充分安全性 论证，有确切适应证时才能使用。 2、高危药品的调剂实行双人复核制度， 并做到“四查十对”，确保调剂准确无误。 高 危 药 品 临 床 使 用 管 理 办 法 3、护理单元需严格限定使用人员资格， 实习护士、进修护士、试用期护士、助 理护士、有执业资格的新入院三个月以 内的护士、有执业资格的新入院三个月 以上但不具备独立值班能力的护士不得 独立进行该类药品的配制与使用。 4、护理人员进行该类药品的配制与使用 时，须严格执行查对制度，并且行双人 复核，确保配制与使用准确无误。 高 危 药 品 临 床 使 用 管 理 办 法 四、高危药品的监管 1、护理单元原则上不存放高危药品（抢 救药除外），如确有需要，可提出申请 ，报药剂科备案，定量存放，严格管理 。 2、调剂室、护理单元需定期排查与高危 药品外观相似、发音相似的药品，并采 取相应的防范措施。 高 危 药 品 临 床 使 用 管 理 办 法 3、临床药师定期与临床医护人员沟通，重点 加强高危药品的不良反应监测，并定期汇总， 及时反馈给临床医护人员。 4、药剂科定期对高危药品目录进行更新，并 将新引进高危药品信息及时告知相关科室和护 理单元。 5、护理部、药剂科定期对各护理单元的高危 药品管理及使用情况进行督导检查，检查结果 与护理质量分数挂钩。各护理单元对检查中发 现的问题及时分析、反馈、整改。 医 院 常 用 高 危 药 品 目 录 一、高浓度电解质 10%氯化钾注射液、10% 氯化钠注射液、25%硫酸镁注射液、氯化 钙注射液 二、胰岛素制剂 各类胰岛素制剂 三、肌松药 维库溴铵、阿曲库铵、氯化琥 珀胆碱、哌库溴铵、罗库溴 医 院 常 用 高 危 药 品 目 录 p 1 1 3 （ 医 疗 护 理 分 册 ） 四、细胞毒药物 卡莫氟片、羟基脲片、他莫昔芬、 来曲唑、甲羟孕酮、氯膦酸二钠、沙利度胺、奥 沙利铂、亚砷酸、亚叶酸钙、纤溶酶、米托蒽醌 、高三尖杉酯碱、帕米膦酸二钠、门冬酰胺酶、 顺铂、卡铂、环磷酰胺、异环磷酰胺、尼莫司汀 、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、替加氟、