医学课件哮喘吸入糖皮质激素治疗的安全性（128p）

哮喘吸入糖皮质激素治疗的安全性 及特异性免疫治疗 烟台毓璜顶医院变态反应科 唐宁波 讲座之六 1 支气管哮喘简称哮喘，它是当今世威胁民众健 康的最常见的慢性肺部疾患，它可影响所有年龄的 人，目前全球至少已有1.5亿患者给家庭和社会都带 来沉重的负担。 幸运的是科学的发展增进了我们对哮喘的了解 ，并有能力管理和控制它。改变了过去“外不治癣 内不治喘” ，治病不治喘，治喘就丢脸的状态。目 前哮喘是一个可防可控的疾病。希望通过我们的学 习，使大家对哮喘能有一个基本的认识，并树立起 战胜哮喘的信心。 2 定期的病人教育：每双月的第一个周六下午 哮喘的病因、触发因素和预防（二月） 过敏性鼻炎及其对哮喘的影响(四月) 肺功能测定及如何使用家庭峰流速仪监测病情（六月） 哮喘的现代治疗（包括如何使用吸入装置）八月 哮喘的诊断及鉴别诊断（十月） 吸入激素的安全性、特异性免疫治疗（十二月） （经常根据病人需求添加内容） 我们每年六次讲课内容 3 通过给病人讲课，既可以提高病人的防治常识，又可 增加与病人的交流机会，真正与病人交朋友，与病人保持 合作伙伴的关系，增加病人的依从性。通过学习，病人也 学会了正确使用药物的各种吸入装置，也提高了药物的疗 效，学会了如何监测自己的病情，随时与医生保持联系。 通过学习哮喘的病因、触发因素，了解过敏性鼻炎及 其对哮喘的影响，病人了解发病原因，知道如何避免过敏 原，如何控制过敏性鼻炎，了解为什么要长期用药来控制 哮喘发作，可以让病人减少哮喘的发作，告别住院。 4 哮喘概况 哮喘是发达国家中发展最快 ,受累人群最多的医疗问题 之一。其造成的社会负担超过爱滋病与肺结核的总和。 世界范围哮喘发病率平均每10年增加50% 。 我国儿童哮喘发病率1990年约1.5，有逐年增加的趋 势 ,2000年升至近3， 全世界哮喘患者2-3亿, 我国有近3000万哮喘患者,儿童 约600万。 由于误诊及治疗不当是造成COPD和哮喘的死亡的主要原 因WHO, Bronchial Asthma Fact Sheet 2000 GINA, Guidelines 1998 5 Masoli M, et al. Allergy 2004. 哮喘发病率世界地图 6 Masoli M, et al. Allergy 2004. 哮喘病死率世界地图 36.7 7 严重哮喘 36% 中度哮喘 31% 轻度哮喘 33% Robertson, Pediatr Pulmonol, 1992 哮喘死亡与疾病严重度的关系 8 哮喘所导致的经济损失 直接医疗花费 住院花费 加强护理 急诊 初诊治疗 药费 间接花费 社会保险 工作量损失 上学损失 个人/家庭/社会损失 9 得了哮喘应怎样防治？ 1994年由美国国立卫生院心肺研究所 与世界卫生组织共同努力，由17个国 家30多位专家组成了小组，制定了关 于哮喘管理和预防的全球策略，出版 了全球哮喘防治创议（global initiative for asthma简称 GINA方 案）。2002、2005、2006、2008年又 多次做了修订。 10 哮喘控制的标准(治疗目标) 最少或没有症状，包括夜间症状 最少的哮喘发作 没有因急诊而去看病或去医院 最低限度的需要缓解药物 体力活动和运动不受限制 肺功能接近正常 PEF接近正常 最少或没有药物副作用 哮喘指南2003年 2006年 无白天症状 无夜间症状 无日常活动及运动受限 无需接受缓解药物治疗 无哮喘急性加重 肺功能正常或接近正常 11 哮喘的治疗目标可以实现吗 ？ 哮喘治疗目标为达到并维持哮喘临床控制。 大多数患者通过药物治疗可以实现指南定义的哮 喘治疗目标 （经GOAL研究证实） GINA Revied 2006 12 GINA2006哮喘的新定义 l 哮喘是一种气道慢性炎症性疾病 l 许多细胞和细胞组分起重要作用 l 气道反应性增加，从而导致反复发作的喘鸣、呼吸困 难、胸闷和咳嗽 l 有广泛的但可变的气道阻塞，可以自行或经治疗后缓 解 更加强调哮喘是炎症，抗炎是哮喘治疗的根本 13 哮喘是一种需要 长期控制的慢性疾病 哮喘是一种慢性气道炎症性疾病 与其他慢性疾病如糖尿病、高血压一样，哮喘也需要 长期用药控制 哮喘是可被控制的 GINA Revised2006 14 l 气道炎症是所有类型的哮喘的共同病理基础 l 气道炎症存在于哮喘的所有时段 l 炎症是症状和气道高反应性的基础 l 哮喘将通过抑制炎症而得到控制 l 哮喘是一种炎症性疾病 15 50-70年代对哮喘的认识 气道平滑肌痉挛 平滑肌收缩 治疗策略 支气管扩张剂解痉为主 以往是痉挛学说 16 80-90年代初对哮喘本质的认识（是炎症 学说）气道慢性炎症 上皮脱落，受损 炎症，水肿 粘液，血浆渗出 哮喘病人的气道哮喘病人的气道 治疗策略 发作期快速缓解：解 痉加抗炎 短效2受体激动剂 快速缓解症状 缓解期长期控制 吸入激素长期抗炎 提倡高剂量 17 Acute on chronic inflammation 慢 性 炎 症 结 构 改 变 急性炎症 发作 激素疗效 反应 时间 哮喘炎症发展过程 Barnes PJ18 哮喘的本质-此“炎”非那“ 炎” Inflammation 非特异性变态反应炎症 嗜酸性细胞浸润为主 吸入糖皮质激素为主的抗 炎治疗 Infection 特异性炎症： 红，肿，痛，热 中性粒细胞浸润为主 抗生素抗感染治疗为主 19 吸入疗法的优点吸入疗法的优点 l作用直接迅速 l局部药物浓度高，疗效好 l所用药物剂量小 l避免或减少全身用药可能产生的副作用 吸入疗法的地位 吸入治疗是哮喘治疗(无论是急性发作治疗还 是维持治疗)的首选方法 吸入皮质激素是哮喘的基本治疗药物 21 哮喘使用吸入激素(ICS)的现状报告 在美国 ，86%的中度哮喘患者长期吸入皮质激素 （200年亚太地区流调） 22 症状症状 肺功能受损肺功能受损 气道高反应性气道高反应性 气道阻塞气道阻塞 气道炎症 （粘液分泌 水肿 血浆渗出） 引起慢性气道炎症的危险因素引起慢性气道炎症的危险因素 哮喘发病金字塔哮喘发病金字塔 23 哮喘管理计划- 6 部分 教育 评价和监护 哮喘 避免诱因 急性发作 的治疗计划 规律随访 Global Initiative for Asthma 建立个人诊 治计划 支气管哮喘防治指南支气管哮喘防治指南 1998 1998年年9 9月月 儿童哮喘防治常规（试行）儿童哮喘防治常规（试行） 1998 1998年年1010月月 GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMAGLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA（GINAGINA）NHLBI/WHO 1998NHLBI/WHO 1998 首先对哮喘严重度进行分级 初诊适级治疗 如控制不满意则升级治疗 症状控制至少三之六月后降 级治疗 四级哮喘治疗原则 24 GINA2006以哮喘控制 为核心的哮喘管理模式 治疗治疗并达到并达到哮喘控制 监测监测并维持并维持哮喘控制 评估评估哮喘控制水平水平 （哮喘控制六字方针） 25 治疗步骤 降低增加 第一步第二步第三步第四步第五步 控制 部分控制 未控制 哮喘恶化 控制水平 维持并找到最低的治疗步骤 考虑升级治疗达到控制 升级直到控制 对恶化的治疗 治疗需采取的步骤 降低增加 治疗达到控制 26 GINA推荐的治疗方案 联合治疗 舒利迭 信必可 吸入型糖皮质激素 二丙酸倍氯米松(BDP) 布地奈德(BUD) 丙酸氟替卡松(FP) 抗白三烯药物 顺尔宁 长期控制用药 全球哮喘防治创议(GINA 2002年) 27 GINA推荐的治疗方案 按需使用速效2受体激动剂 ICS+LABA吸入激素 重度持续 中度持续 轻度持续 轻度间歇 全球哮喘防治创议(GINA 2002年) 快速缓解 用药 长期控制 用药 28 短效吸入型2受体激动剂 短效口服2受体激动剂 抗胆碱能药物 全身性皮质激素 短效茶碱 快速缓解药物 吸入型糖皮质激素 长效2激动剂 抗白三烯药物 缓释茶碱 长期预防药物 哮喘的药物治疗哮喘的药物治疗 29 糖皮质激素的发展历史 60年代初口服糖皮质激素开始在急性和慢性支气管哮喘治疗中 使用，但副作用大 70年代最早开发的用于哮喘抗炎治疗的吸入糖皮质激素必可 酮(二丙酸倍氯米松(BDP) 50, 250ug/喷 80年代随着人们认识到吸入激素为哮喘抗炎治疗的首药物而不 断研发新产品，以提高局部抗炎活性，减少全身作用布地奈德( 普米克) (BUD)气雾剂200ug/喷 都保100ug/喷 90年代辅舒酮(丙酸氟替卡松) (FP) 50,125ug/喷 舒利迭 (沙美特罗+氟替卡松) 2000年 50/100, 50/250ug，50/500ug /喷 信必可（布地奈德+福莫特罗）6.4/80, 6.4/ 160ug/喷 30 抗炎活性（作用强度） 地塞米松 1 丙酸倍氯米松 600倍 布地奈德 980倍 氟替卡松 1200倍 首过代谢失活率 丙酸倍氯米松 70% 布地奈德 89% 氟替卡松 99% 31 哮喘用药原则 急性发作期:迅速缓解症 状吸入短效2受体激动 剂 缓解期:长期抗炎治疗 糖皮质激素是最强的 抗炎药 Global Initiative for Asthma 早期用药 长期用药 阻断气道炎症的发展 控制症状 改善肺功能 降低气道的反 应性 联合用药 抗炎药使用原则 32 制定儿童和成人哮喘长期管理的个体化治疗方案 达到控制 如果症状已经得到控制、至少还需维持原治疗方案3- 6个月；用逐渐逐步减少用药的方法来降级治疗，其 目标是减少治疗直到需要最少的药物维持控制. 33 糖皮质激素的作用机理 抗气道变应性炎症效应； 抑制气道炎症细胞的激活，阻止炎性介质的 释放 减少局部lgE合成和抑制lgE的活性 直接抑制气道内的炎性细胞趋化和浸润 减少炎性介质引起的支气管痉挛 34 药物 ICS 2-agonize Aminophilline Anti-LTs Cnomoglycate Anti-Bract 扩支作用 副作用 抗炎作用 皮质激素的吸入是目前最有效的长期抗炎药 吸入糖皮质激素成为抗哮喘的基本治疗 有抗炎作用的药物及其作用强度 35 GINA方案中皮质激素的应用 l 快速缓解 l全身皮质激素(强 化) l 时间 l短期 3-5-7天 l 长期控制 l吸入型皮质激素 l足量开始(包括强化) l低量维持(症状、肺功能) l 时间 l3月 l3-6月下一次台阶 l6月 36 是关键 认识的转变 恐惧的戒除 吸入治疗不足的原因多样化 l 有效性 l 安全性 l 价 格 l 依从性 l 技术困难 37 吸入糖皮质激素比全身性皮质激素 更具安全性 l 结构的改变 l 给药途径的不同 38 吸入糖皮质激素构效关系 6.9 位改变元素 改变生物利用度 16.17 位改变结构 改变抗炎强度 改变水溶性、脂溶性 6 9 必可酮 H CL 布地奈德 H H 辅舒酮 F F 9 6 16 17 Malcolm J. J Allergy Clin Immunol Volume 101(4):part2 39 全身全身 循环循环 全身性全身性 副作用微小副作用微小 Barnes, N. Eng. J. Med.1995 80-90%80-90% 口腔、口腔、 储雾罐储雾罐 漱口吐出漱口吐出 10 - 20 % 10 - 20 % 在肺部沉积在肺部沉积 胃肠胃肠 吸收吸收 经经“ “首过效应首过效应” ”失活失活 吸入皮质激素的代谢途径 全身生物活性 40 吸入性激素与静脉激素的区别及其优越性 血循环血循环 血循环血循环 气管、肺气管、肺 肺肺 口服口服 注射注射 吸入吸入 哮喘药物给药途径 吸入给药途径优于口服 全身副作用少 给药途径口服 吸收约50% 其中49%分布在肺外 所给1%到肺 吸入 直达靶器管 二者取得相似效果 口服强的松58mg吸入BUD 1000g，为1/58 FP2000g使依赖激素90%停服 FP1500g使依赖激素70%停服 FP1000g使依赖激素50%停服 Johnson，1982 激素依赖的病人改用辅舒酮 N=96 42 评价ICS的项目 疗效 l受体亲和力的亲和度 l局部抗炎活性的强弱 l特异性选择结合的强弱 l肺/全身比值 l治疗指数 安全 l 生物利用度的高低 l 肺外代谢物有无活性产物 l 清除率 Malcolm J.J Allergy Clin Immunol Volume 101(4),part 2 43 丰富的临床资料证实 辅舒酮提供理想抗炎效果的同时安全性更高 80%胃肠道 吸入 辅舒酮 99%经肝脏代谢成无活性的代谢产物 80% 胃肠道 吸入 布地奈德 89%经肝脏代谢成无活性的代谢产物 11%进入循环系统 10年 PEF(与基线值的%) FEV(与基线值的%) 减少(%) 开始吸入皮质激素与肺功能恢复关系 Selwos et al, 1994 30 20 10 0 现主张早期吸入ICS-治疗越早越好 61 10 8 6 4 2 0 持续使用ICS(年) Ageztoft and Pedescn 1994 5 吸入开始早晚对肺功能会有不同结果 患儿年FEV1%的改变 62 panl. M. OByine 1999 总之 l 口服糖皮质激素能阻碍儿童生长发育，且持续作用较长。 l 判断应用ICS进行治疗的哮喘儿童中是否有同样情况较辣手 l哮喘儿童与非哮喘儿童的生长模式（growth paellas ）不相同，无法比较 l每个儿童的生长模式均不一致 l检测儿童长生发育费用大，时间长、工作量大。 l 哮喘儿童青春发育期有推迟现象：在严重哮喘中更明显，但事 实上身材都能达到正常高度 l 10年中心研究治疗剂量ICS没有现察到儿童的最终生长高度受 到阻碍辅舒酮具较高的受体亲和力、脂溶性和极低的生物利用 度，使其发挥较强的抗炎效果的同时，全身安全性更高 l 使用半量辅舒酮与使用全量的布地奈德相比，辅舒酮疗效安全 效能比优于布地奈德 l 在推荐剂量下对生长速率的影响小于布地奈德 63 理想的吸入糖皮质激素 需具有的5个特点 特点 脂溶性高，能迅速进入细 胞 受体选择性高 受体亲合力高并结合持久 (受体半衰期长) 局部抗炎活性高 肝脏首过代谢率高 且无活性代谢产物 益处 迅速起效 发挥抗炎作用，避免副作 用 在肺部作用持久 临床疗效显著 全身副作用少 64 此“皮”非那“皮” 吸入糖皮质激素 BDP：二丙酸倍氯米松 BUD：布地奈德 FP： 丙酸氟替卡松 全身皮质激素 地塞米松；氢化可的松；琥珀酸氢化可的松；甲基强 的松龙； 65 激素的给药途径和不良反应激素的给药途径和不良反应 口服 高血压 糖尿病 溃疡病 生长抑制 肥胖 肌萎缩 骨质疏松 肾上腺皮质抑制 吸入 口咽炎 口咽念珠菌病 声音嘶哑 可能的全身作用 （大剂量时） 66 局部用激素与全身用激素 是完全不同的 长期吸入糖皮质激素是安全的 67 哮喘规范化治疗推广不普及的原因 GINA治疗方案较复杂，吸入激素种类多，剂型多，用 量不明确。 吸入药物使用较繁琐，病人不易掌握。 不少医生及患者仍然有恐激素症。 社会及行政部门对哮喘疾病的危害不够关注。 医疗体制不合理导致医务人员也对哮喘不重视。 68 1.仅口服或吸入短效2受体激动剂 2.吸入激素的技术及剂量（激素安全性的疑问） 造成剂量不足 3.持续接触过敏原 4.哮喘严重度分级错误 5.仅根据临床症状减量，对峰流速监测的监测价 值认识不足 6.对哮喘控制标准及降级的要求理解不足而降级过早 7.对运动性哮喘认识不足,没有及时加用抗白三烯药物 哮喘反复发作的原因分析(小结 ) 69 治疗中病人不满意的原因 持续接触过敏原 感染 胃食道返流 过敏性鼻炎及鼻窦炎 药物的使用不当（特别是吸入药物） 70 气道高反应 气道重塑 哮喘症状 气道炎症 71 达到哮喘控制的时间过程 100 年 改善(%) 天周月 无夜间症状 PEF am FEV1 气道高 反应 无需使用救急用b 2激动剂 Woolcock. ERS 2000 第一阶段第二阶段 72 过敏原检测及特异性免疫治疗 特异性免疫治疗又称为脱敏治疗 73 认识过敏性疾病 过敏反应，又称变态反应，是身体对一种或多种物质的不正常反 应(免疫功能过强的反应) ，而这些物质对大多数人是无害的。其主 要起因是由于过敏患者体内产生了过多免疫球蛋白E（IgE）抗体。它 可以和环境中的过敏原起反应，刺激机体产生、释放某些过量的化学 物质，继而产生各种过敏症状。 过敏原 产生过多IgE过敏症状 74 哪些是常见的过敏性疾病？ 75 过敏性疾病的威胁 过敏性鼻炎影响全球20%的成年人,40%的儿童。 全球若3亿人罹患哮喘, 而数目正在不断攀升。 全球每年约18万人因为哮喘引致死亡，中国的死亡率为十万分之 36.7, 位居全球第一。 过敏性疾病为经济带来沉重的负担, 每年支出约79亿美元(包括医 疗费用及间接经济损失)。 更好的患者教育每年能够避免大约25000少年死于哮喘 预计到2010年，全球将有40%50%的人患有过敏性疾病。WHO已把过 敏性疾病列为21世纪需重点研究和防治的三大疾病之一。76 遗传因素：父母其中一方有过敏 下一代发生过敏的机会 父母双方有过敏 下一代发生过敏的机会 过敏性疾病的元凶 77 过敏进行曲 鼻炎患者若得不到治疗, 很容易发展成鼻炎合并哮喘 3 - 5岁以上:发展成呼吸道过敏性疾 病,如鼻炎及哮喘。 婴儿期:以过敏性皮炎和食物过敏为主婴儿期:以过敏性皮炎和食物过敏 为主 78 变应原过敏进程 研究:单一过敏儿童在四年后发展成多种过敏的机会超过五成。 过敏进行曲 食物 变应原 室内 变应原 室外 变应原 由单一过敏演变成多种过敏不但令患者在避免接触过敏原的实 行上增添困难,亦较容易引发过敏症状。 79 如何治疗你的过敏性疾病? 良好的患者教育 正确诊断及 避免接触过敏原 恰当的对症治疗 标准化特异性免疫治 疗 (脱敏治疗) 世界卫生组织(WHO)针对过敏性疾病患者 推荐的最佳过敏症治疗方案 80 1998年，世界卫生组织(WHO)在其关于过敏 免疫治疗的指导文章中，明确指出，针对 过敏性疾病患者，需要强调四位一体 的最佳过敏症治疗方案 标准化特异性免疫治疗（标准化脱敏治疗） 明确诊断，避免接触过敏原 全面的患者教育 对症药物治疗 最全面的治疗方案 81 最常见的过敏原 尘螨 82 我能够阻止这个进程的发生吗? 83 皮肤点刺测试 : n 将小量的不同过敏原刺入皮肤表层 n 如患者对某种过敏原有反应，就会出现红肿块 n 最后便可知道对什么敏感，避免接触 正确诊断 84 正确诊断 体外血清检测 n 步骤是抽取患者静脉血，分离血清 以作检测： n无过敏反应（总IgE水平低） n中等过敏反应（总IgE水平升高 ） n高等过敏反应（总IgE水平明显 升高） 85 过敏原特异性诊断和免疫治疗 过敏原特异性诊断和免疫治疗是变态反应学 的特色，近年来国内外各种过敏原，包括诊断用 的仪器、设备、试剂和各种免疫治疗用的制剂纷 纷进入我国市场，如何对其评价迫在眉睫 86 过敏原的分类（吸入组） 吸入组： 最常见的：出现频率大于10% 如户尘螨、粉尘螨，蒿属花粉 常见的：出现频率大于5% A组常见的：全国性的如猫、狗、霉菌等 B组常见的：有地域性的如桦树、梧桐花粉等 少见的：出现频率大于1% 如牧草花粉、总状毛霉、蚕丝等 罕见的：出现频率小于1% 如松属花粉、蓖麻籽尘等87 过敏原的分类（食物组） 食物组：与吸入组相比食物过敏原分类要难的多 原因： 1、食物种类繁多 2、烹饪方法各异 3、食物过敏原临床表现复杂， 4、食物过敏原与临床符合度差（假阳性多） 5、即使是体外试验也有许多不完善之处，所以对食物 过敏原的诊断更要强调综合分析 88 过敏原的分类（食物组） （按照严重程度分类） 分类也分四类： 最重要的：牛奶、鸡蛋等 重要的：海鲜中贝壳类和坚果等 次要的：如荞麦、西瓜等 极少出现的：如大米、白面 89 过敏原特异性诊断的评价 过敏原特异性诊断分体内、体外两种 体外：要求灵敏度和特异度高达到金标准（激发 试验）相对较好的法马西亚的机器，目前一些和 IgE毫无相关的检测是缺少科学根据的。好的过敏 原检测要有较好的可重复性 90 体内试验分为：皮内法及点刺法两种 皮内法假阳性多，痛苦大，不适合8岁以下小儿 点刺法假阴性多，痛苦小，1岁以上都能做 91 一旦查出过敏原，避免过敏原是最好的方法， 不能避免的则应该脱敏治疗，目前常做的有尘螨、 花粉、霉菌等，我们仅仅开展了尘螨的脱敏（包括 粉尘满和屋尘螨），目前脱敏的方法我们开展了两 种，皮下注射(SCIT ) 及舌下含服(SLIT)。判断疗 效应足疗程，35年以上。92 避免接触过敏原 避免接触过敏原措施: 保持家居清洁, 特别是绒面沙发 , 床垫等地方 尽量不要摆放洋娃娃 不要抽烟或让小孩吸入烟雾 花粉季节尽量不要外出 不要饲养宠物或不要让牠们进入 寝室 但过敏原不能完全避免, 接受脱敏治疗方为上策 在进行脱敏治疗的同时, 应该配合避免接触过敏原,效果更为显著。 93 (特异性免疫治疗) n 世界卫生组织(WHO)推荐的唯一可以影响过敏性疾病基础机制的“ 对因”治疗方法。并且治疗结束后，疗效仍能持续。治疗结束后，疗效仍能持续。 n 通过规律性的免疫注射，使得你的免疫系统趋于正常，能够逐渐 “适应”外界过敏原，从而避免过敏症状的出现。 n 研究证明脱敏治疗具预防疗效, 有效阻止过敏进程。使过敏症状使过敏症状 明显减轻甚至完全缓解，减少对症用药，明显减轻甚至完全缓解，减少对症用药，预防变应性鼻炎发展成为预防变应性鼻炎发展成为 哮喘；哮喘；避免哮喘发展成慢性阻塞性肺病；并预防发生新的过敏。避免哮喘发展成慢性阻塞性肺病；并预防发生新的过敏。 脱敏治疗 94 GINAGINA方案推荐免疫治疗方案推荐免疫治疗脱敏治疗人群脱敏治疗人群 轻度鼻炎 中度鼻炎 轻度变 应性哮喘 重度鼻炎 +结膜炎 中度鼻炎 +结膜炎 中度变 应性哮喘 重度变 应性哮喘 变应原避免/去除 (如果可能的话) 口服抗组胺药 局部使用皮质类固醇 鼻/ 眼使用色甘酸钠制剂 口服皮质类固醇 考虑脱敏治疗 95 脱敏治疗 96 脱敏治疗 n脱敏治疗明显改善过敏症状并且具有长期疗效 p 研究证实脱敏治疗对不同症状持续有效 眼部症状 鼻部症状 肺部症状 *研究使用安脱达SQ 97 n脱敏治疗明显减少激素等对症药物的使用。 脱敏治疗 p 研究证实患者经过脱敏治 疗3年后, 减少使用吸入激素达 90% *研究使用安脱达SQ98 脱敏治疗(皮下注射) 是现时唯一的治疗证实可以: n 预防过敏性鼻炎发展成哮喘 p 接受脱敏治疗的鼻炎患者比起没有接受脱敏治疗的 发展成哮喘的机会减低45% n 预防新增过敏症 p 接受脱敏治疗的单一过敏患者比起没有接受脱敏 治疗的发展成多种过敏的机会减低63% 45% 63% 脱敏治疗 *研究使用安脱达SQ99 n安脱达SQ减少用药量, 相对有更高经济效益 脱敏治疗 10年期间平均减少接 近5万元人民币 *研究使用安脱达SQ 100 脱敏疗法的给药途径 舌下含服安全、高效 1.皮下注射剂： 吸收良好 全身过敏反应（浓度梯度大，干预性差） 儿童惧怕打针 费用较高、依从性差（注射场所） 2.口服： 方便，但是吸收性和疗效还尚未得到认可 3.舌下含服： 1986年开始，利用舌下黏膜未角质化且血供丰富的特点,能保证药物吸收良好 具有口服用药的方便；易调节，可干预 最大程度的降低了出现全身反应的几率 增加服用频率，降低浓度梯度在药物吸收与发生副反应之间的平衡点； WHO: 口服 (舌下)途径给药可以替代注射，有效地使药物吸收并发挥作用，提 高了安全性(WHO position paper, Allergy 1998 and WHO position paper Rhinitis 2001)。 欧洲变态反应学会和临床免疫学会（EAACI ）在1993年就推荐使用鼻腔、气管、舌下等 给药方式取代注射途径。 101 传统给药途径-皮下注射 (SCIT) 皮下注射皮下注射 1911 1911年年NoonNoon和和FreemanFreeman首先用于治疗首先用于治疗“枯草热枯草热” o 吸收良好,疗效确切； o 用药时间、场地均受限制，依从性差； o 可能引起严重的过敏反应。 Noon L. Lancet 1911;1:1572-1573 Riechelmann H. HNO 2005;53:517-20 102 新的给药途径 舌下含服(SLIT) 19861986年年ScaddingScadding和和BrostoffBrostoff首先用于治疗变应性鼻炎。首先用于治疗变应性鼻炎。 疗效明确，目前已被欧洲各国广泛使用。疗效明确，目前已被欧洲各国广泛使用。 增加服用频率，降低浓度梯度，易调节，安全性高。增加服用频率，降低浓度梯度，易调节，安全性高。 用药方便，依从性高。用药方便，依从性高。 由于舌下脱敏的疗效和安全性，2001年WHO正式推荐 舌下脱敏为可替代传统注射方式的脱敏方法。 Clin Allergy 1986. Ann Allergy Asthma Immunol 2004. J Allergy Clin Immunol 2001 103 起始阶段 维持阶段 安脱达脱敏治疗 约14星期 每4-8个星期注射一次, 维 持3-5年 *以安脱达SQ为例子 104 剂量时间表 注射时间注射序号注射瓶号容量(ml) 脱敏疫苗浓度(SQ- U/ml) 剂量(SQ-U) 起始治 疗阶 段 第1周110.210020 第2周210.410040 第3周310.810080 第4周420.21,000200 第5周520.41,000400 第6周620.81,000800 第7周730.210,0002,000 第8周830.410,0004,000 第9周930.810,0008,000 第10周1040.1100,00010,000 第11周1140.2100,00020,000 第12周1240.4100,00040,000 第13周1340.6100,00060,000 第14周1440.8100,00080,000 第15周1541.0100,000100,000 安脱达脱敏治疗 *以安脱达SQ为例子 105 畅迪的使用 症状最轻微时开始治疗。自症状最轻微时开始治疗。自1 1号开始使用，剂量逐渐增高号开始使用，剂量逐渐增高 滴于舌下，含滴于舌下，含1-31-3分钟后吞咽分钟后吞咽 每日每日1 1次，固定时间用药次，固定时间用药 疗程：至少疗程：至少3 3年，建议使用年，建议使用3-53-5年年 106 畅迪产品简介畅迪产品简介 浓度：浓度：1 15 5号浓度依次递增号浓度依次递增 递增期 畅迪总蛋白浓度 1号1 g/ml 2号10g/ml 3号100g/ml 维持期 畅迪总蛋白浓度 4号 333 g/ml 5号1000g/ml 107 第一周第二周第三周 畅迪 1号畅迪 2号畅迪 3号 第1天1滴1滴1滴 第2天2滴2滴2滴 第3天3滴3滴3滴 第4天4滴4滴4滴 第5天6滴6滴6滴 第6天8滴8滴8滴 第7天10滴10滴10滴 第四周起第六周起或遵医嘱特殊需要 畅迪 4号畅迪 5号 每日1次，每次3滴每日1次，每次2滴 畅迪畅迪 每日用量每日用量 108 不良反应的处理不良反应的处理 不良反应大多在递增期出现。不良反应大多在递增期出现。 为轻微疲劳，无需停药，将用药时间改为晚上即可；为轻微疲劳，无需停药，将用药时间改为晚上即可； 为胃肠道不适、轻度腹泻、头痛或过敏症状加重等，则应减为胃肠道不适、轻度腹泻、头痛或过敏症状加重等，则应减 少服药剂量，递增期减少服药剂量，递增期减3 3级，维持期从低一级浓度的最大剂级，维持期从低一级浓度的最大剂 量开始，同时可适当进行对症处理。量开始，同时可适当进行对症处理。 为安全起见，极少数曾有其它严重全身性过敏反应病史的患为安全起见，极少数曾有其它严重全身性过敏反应病史的患 者在用药浓度增加时，最好在医院由专业医生指导下用药。者在用药浓度增加时，最好在医院由专业医生指导下用药。 如出现严重的全身不良反应，须立即停药，积极对症处理。如出现严重的全身不良反应，须立即停药，积极对症处理。 109 停药时间停药时间递增期调整剂量递增期调整剂量维持期调整剂量维持期调整剂量 两周两周最近一次能很好耐最近一次能很好耐 受的剂量开始受的剂量开始 剂量不变剂量不变 2-42-4周周剂量减剂量减3 3级级或重新或重新 开始开始 从低一级浓度的最从低一级浓度的最 大剂量开始大剂量开始 四周四周重新开始重新开始重新开始重新开始 * *注：剂量减注：剂量减3 3级，如停药前为级，如停药前为3 3号号8 8滴，则应从滴，则应从3 3号号3 3滴开始服用。滴开始服用。 如何根据停药时间决定再次服药量如何根据停药时间决定再次服药量 110 如何帮助患者坚持用药如何帮助患者坚持用药 保证首次用药见效：保证首次用药见效： 鼻炎患者首次保证鼻炎患者首次保证1-41-4号以上的药量号以上的药量 哮喘患者最好保证哮喘患者最好保证3 3个月的药量个月的药量 建立患者档案，及时提醒患者按时配药建立患者档案，及时提醒患者按时配药 教育病人：只有坚持用药才能治愈疾病教育病人：只有坚持用药才能治愈疾病 帮助建立用药习惯：帮助建立用药习惯： 建议病人把药放在刷牙杯边，每天早上洗刷后用药；建议病人把药放在刷牙杯边，每天早上洗刷后用药； 建议病人把药放在床头电灯开关边，每天睡前用药；建议病人把药放在床头电灯开关边，每天睡前用药； 医生经验 111 畅迪使用方法畅迪使用方法 症状最轻微时开始治疗。症状最轻微时开始治疗。 滴于舌下，含滴于舌下，含1-31-3分钟后吞咽分钟后吞咽 每日每日1 1次，固定时间用药次，固定时间用药 疗程：至少疗程：至少3 3年年 112 畅迪的适应症畅迪的适应症 变应性鼻炎和变应性鼻炎和/ /或轻、中度过敏性哮喘患者；或轻、中度过敏性哮喘患者； 过敏性皮炎、结膜炎、肠炎未经临床试验过敏性皮炎、结膜炎、肠炎未经临床试验 粉尘螨过敏原阳性；粉尘螨过敏原阳性； 建议选择年龄在建议选择年龄在4 4岁以上的患者。岁以上的患者。 113 畅迪的禁忌症畅迪的禁忌症 呼吸道发热性感染或炎症。呼吸道发热性感染或炎症。 哮喘发作期：此时进行脱敏治疗增加了患者体内的变应原，可能哮喘发作期：此时进行脱敏治疗增加了患者体内的变应原，可能 会加重病情。会加重病情。 同时服用同时服用受体阻滞剂或受体阻滞剂或ACEACE抑制剂的人群；抑制剂的人群； 肺结核活动期、肾功能严重低下或急慢性心血管功能不全。肺结核活动期、肾功能严重低下或急慢性心血管功能不全。 严重精神紊乱：患者不能配合进行长期的舌下脱敏治疗。严重精神紊乱：患者不能配合进行长期的舌下脱敏治疗。 各种自身免疫性疾病。各种自身免疫性疾病。 114 治疗治疗 在患者开始免疫治疗时应注意的事项：在患者开始免疫治疗时应注意的事项： 在舌下脱敏期间，应尽量避免接触相关变应原。在舌下脱敏期间，应尽量避免接触相关变应原。 在治疗初期应当将脱敏治疗和对症药物治疗联合应用在治疗初期应当将脱敏治疗和对症药物治疗联合应用 。 对于不能自行服药的儿童，需要告知家长亲自将药物对于不能自行服药的儿童，需要告知家长亲自将药物 滴在患儿舌下，在家长监督下滴在患儿舌下，在家长监督下含服含服1-