靶控输注与个体化麻醉课件

靶控输注与个体化麻醉 一、靶控输注的理论基础 三室模型的示意图及简介 K12、K21、K13、K31、和K1e、是室间分布速率常数， K10 代表从中央室消除速率常数，Keo 代表从效应室消除速率常数 n基本概念 效应室： 是指药物发挥作用的部位。麻醉药 物的效应取决于效应室浓度而非血浆浓度，而 效应室浓度与血浆浓度间有滞后现象。 效应室消除速率常数Keo：药物从效应室转运 至体外的一级速率常数，但现在常用于表示效 应室转运至中央室的速率常数。 效应室消除半衰期t1/2Keo：维持恒定的血浆药物 浓度时，效应室的药物浓度达到50%血浆药物 浓度的时间，与Keo的关系为t1/2Keo = 0.693/Keo ，药物的keo越大，其t1/2keo越小，说明该药物峰 值效应出现快 n基本概念 消除半衰期（t1/2）为机体消除一半药物所需的 时间。 药物分布半衰期（小时 ） 消除半衰期（小时 ） 芬 太 尼 4.2 舒芬太尼 2.34.5 min2.5 瑞芬太尼 0.51.5 min9.5 min 咪达唑仑0.10.61.63.2 丙泊酚24 min0.51 n基本概念 n持续输注即时半衰期（context sensitive half time, t1/2CS）：指持续恒速给药一段时间后，停止输注 ，血浆药物浓度下降50%所需要的时间。与消除半 衰期不同，持续输注即时半衰期不是一个常数，随 着持续输注时间从几分钟到几小时的变化，其持续 输注即时半衰期会有显著的增加。持续输注即时半 衰期概念的提出，对于临床麻醉有着极为重要的意 义：如异丙酚的消除半衰期为0.51.5小时，但是即 使在较长时间（3小时）的静脉输注后，其持续输 注即时半衰期仍小于25分钟。如果控制合理的血浆 异丙酚浓度，病人就可以很快的苏醒和恢复。 n基本概念 稳态浓度：稳态浓度的大小与输注速度（给药 量的大小）及消除有关，药物的输注速率大，其稳 态浓度值也会增大，但不会影响达到稳态浓度的时 间。恒速输注达到稳态浓度的时间与药物的半衰期 有关，经过5个半衰期药物的血药浓度可以达到稳态 浓度的97%，停止给药后，浓度呈相反过程变化， 经过5个半衰期97%的药物被排除。 n基本概念 阿片类药物麻醉作用的封顶效应（ceiling effect） ：静脉全麻药合用时可产生明显的协同作用（如异丙 酚与咪达唑仑），这就要求每种药物的用量应小于单 独使用时的达到同样效应的剂量。应用较低浓度的阿 片类药物（类似于术后镇痛），可以明显减少维持麻 醉所需的异氟烷和异丙酚浓度。但是当阿片类药浓度 升高至一定程度（如芬太尼34ng/ml）时，其减少异 氟烷或异丙酚用药量的能力降低。此之谓阿片类药物 麻醉作用的封顶效应（ceiling effect）。 单次给药后药物的峰效应分布容积和达峰时间 药物 峰效应分布容积 达峰时间 V peak effect (L) min 丙泊酚 24 2.0 芬太尼 75 3.6 阿芬太尼 5.9 1.4 苏芬太尼 89 5.6 雷米芬太尼 17 1.6 静脉麻醉给药方法 单次静脉注射 重复静脉注射 持续静脉输注 n按一定量和速度以微量泵静脉持续输入 n靶浓度控制静脉输注（TCI） 静脉给药方法-单次和重复静脉注射 效应室浓度血浆浓度 治疗窗（治疗窗（Therapeutic WindowTherapeutic Window ） 不能维持麻醉药的有效浓度；重复给药血药浓度波动大 ；药物的血浆浓度与效应室浓度不能达到满意的平衡状 态 静脉给药方法-持续静脉注射 单次单次+ + 持续静脉给药持续静脉给药 治疗窗治疗窗(Therapeutic Window)(Therapeutic Window) 持续静脉给药持续静脉给药 达稳态血浆浓度需达稳态血浆浓度需4 54 5个半衰期，芬太尼等药物需个半衰期，芬太尼等药物需15 h15 h以以 上达稳态，不能满足临床麻醉诱导和维持。随输注时间延上达稳态，不能满足临床麻醉诱导和维持。随输注时间延 长，清除速率减慢，血药浓度逐渐升高产生蓄积作用，难长，清除速率减慢，血药浓度逐渐升高产生蓄积作用，难 以根据病人反应和手术刺激强度随时调节血药浓度以根据病人反应和手术刺激强度随时调节血药浓度 静脉给药方法- 靶控输注（TCI） 1. 维持恒定的血浆浓度 2. 快速随意调节 3. 保持血浆浓度和效应室浓度的平衡 治疗窗 中华医学会麻醉学分会TCI快捷指南专家组. 靶控输注丙泊酚静脉麻醉的快捷指南(2011) 二、靶控输注的方式二、靶控输注的方式 血浆靶控 n血浆靶控：血药 浓度迅速上升至设定 值，丙泊酚效应室浓 度与血浆浓度之间的 平衡由于滞后现象的 存在，使麻醉起效时 间稍长，但诱导平稳 。 n血浆效应室平衡 时间为830以上； 效应室靶控 n效应室靶控：效应室浓 度迅速上升至设定值，诱导 迅速，但为迅速提高效应室 的药物浓度, 有一过性血药浓 度的峰值明显高于效应室浓 度设定值 (即所谓“超射”) ,血 药浓度波动大,容易引起高血 药浓度所导致的外周血管扩 张或低血压等不良反应 n血浆效应室平衡时间约 为140; 三、靶控输注的优点 n维持恒定的血浆浓度 n快速随意调节 n保持血浆浓度和效应室浓度的平衡 四、靶控输注的不足四、靶控输注的不足 nTCI系统根据药代动力学原理自动完成预期的 静脉给药以产生预计的麻醉或镇痛效应。然而它并 不能满足个体间的药代动力学的差异。 nTCI系统可以维持一个稳定的预设靶浓度，但 并不能自动适应外科手术刺激或其他因素引起的麻 醉期间的生理波动。 nTCI系统显示的血浆和效应室的靶浓度是根据 药代动力学推算出来的，前提是假设病人血浆药物 浓度为零，实际浓度并不知道。 n影响TCI系统性能的因素 系统硬件：主要指输液泵的准确性。 系统软件：主要指药代动力学模型数学化 的精度。 药代动力学的变异性：这是影响TCI系统准 确性的最主要因素。包括两个部分：一是所选 择的药代模型本身是错误的，个体的生物学变 异性或病人的生理状态的不同均能改变药代学 特性，从而导致模型对浓度预测值的误差。二 是TCI系统的药代参数只是对群体的平均估计 ，与个体实际的药代参数之间有着相当的差距 。 人种、性别、年龄、身高、体重等 五、靶控输注的意义 麻醉药输注系统的最 终发展是麻醉期间静脉药 物的闭环输注系统！ -米勒麻醉学 闭环输注系统 个体化麻醉 n靶控输注+麻醉深度监测（闭环系统 ） 丙泊酚靶控输注+麻醉深度监测（ BSI,AEPI,CSI,Nacrotrend） 瑞芬太尼靶控输注+疼痛应激监测 超短效肌松药靶控输注+肌松监测 六、靶控输注的实施 丙泊酚TCI泵使用步骤 1. 正确装载充满丙泊酚的注射器 2. 选择丙泊酚TCI模式 3. 输入性别、病人年龄(岁)、体重(kg)、药物浓 度和初始血浆靶浓度(mg/ml) 4. 开始输注 药物切皮大手术小手术 自主呼吸清醒镇痛 或镇静 芬太尼 （ng/ml） 36482512-12 瑞芬太尼 （ng/ml） 48482413-12 丙泊酚 （g/ml） 262.57.526-0.81.81.03.0 依托咪酯 （ng/ml） 4006005001000300600-200350100300 外科手术时所需麻醉药血浆浓度 恒速泵注与血药浓度的对应 靶控浓度 泵注速度 g/ml 34g/kg.min 2 g/ml 3468g/k