心理干预联合帕罗西汀对冠心病合并焦虑抑郁患者左室心功课件

心理干预联合帕罗西汀对冠心病心理干预联合帕罗西汀对冠心病 合并焦虑、抑郁患者合并焦虑、抑郁患者 左室心功能的影响左室心功能的影响 云南省第二人民医院心内科云南省第二人民医院心内科 李建美李建美 目目 录录 前 言 1 方法、结果 2 讨 论 3 结 论 4 研研 究究 背背 景景 近年来，随着生活方式的改变，冠心 病已经成为国人健康的头号杀手。研究表 明，除病理因素外，社会心理因素在心血 管疾病的发生、发展、表现和转归中也起 重要作用，并可导致心血管事件的发生率 和病死率增加。患者焦虑、抑郁等心理卫 生问题躯体化的表现，对患者的预后乃至 心功能造成不利影响。 20202020年中国疾病总负担排行榜年中国疾病总负担排行榜 (%) 第五位 第四位 第三位 第二位 第一位 精神障碍 /自杀 摘自世界卫生组织1996年版全球疾病负担 医院心理障碍发生率 l心血管：40-50%；肿 瘤：44% l消化科：31.2%； 内分泌：30% l神经科：25.3%； 外 科：22% l性病科：20%； 妇产科：12% * 最常见的心理障碍：抑郁、焦虑。 住院冠心病患者焦虑抑郁情绪分布住院冠心病患者焦虑抑郁情绪分布 89%的住院冠心病患者存在一定焦虑或抑郁情绪 焦虑情绪发生率（86%）明显高于抑郁（56%） 躯体疾病伴发抑郁症的患病率躯体疾病伴发抑郁症的患病率 一般人群 慢性疾病 住院病人 老年住院病人 癌症门诊病人 癌症住院病人 脑中风 急性心肌梗死 帕金森病 高血压病 Adapted from: WPA/PTD Educational Program on Depressive Disorders. Gavard JA, et al. Diabetes Care. 1993;16(8):1167-1178. 冠心病心梗（MI）患者更易共病抑郁 Carney. 1995; Hance, 1996; Gonzalez, 1996; Sullivan, 1999; Connerney, 2001; 2-Schleifer, 1989; Ladwig, 1991; Frasure- Smith, 1995; Jiang, 2001; 3-Jiang, 2001; Koenig, 1998; Frasure-Smith, 1993; 4-Lesperance, 2000 Depression and Heart Disease Review; Jiang et al, CNS Drugs, 2002Ziegelstein et al, JAMA, 2001 11 个前瞻性研究，随访了4000余例患者 平均随访12个月（612个月，其中一项研究平均随访时间为7.9年 ） 20 发病率 1-4 心梗后5 ： 1.抑郁症发病率: 16 -20% 2.抑郁“症状”发病率 ：17-47% 抑郁症可导致冠心病的发病和加重 6% 3% 20% 16.5% 0 5 10 15 20 25 6个月18 个月 未合并抑郁 合并抑郁 冠心病死亡率 1. Depression and Heart Disease Review; Jiang et al,CNS Drugs, 2002; 2. Frasure-Smith N, et al. JAMA 1993;270:18191825. 3. Frasure-Smith N, et al. Circulation 1995;91:9991005. 4. Bunker SJ et al. MJA 2003 5. Depression and Heart Disease Review; Jiang et al, CNS Drugs, 2002; 6. Ziegelstein et al, JAMA, 2001; 7. Bush et al, Am J Cardiol, 2001 冠心病患者合并抑郁症后心血管病死率 : 病死率平均增加 4.1倍 5 死亡率与抑郁严重程度成正 比 6 当同时并存其它风险因素（ 例如左心室射血分数降低， LVEF）时，轻微的抑郁症状 （贝克抑郁量表评分10）也 显著增加死亡率 7 抑郁（Depression）是冠心病的 独立危险因素，其危险程度与吸 烟、高血脂、高血压类似4。 抑郁导致冠心病死亡率增加的机制 血小板凝集功能增强 心率变异性降低，心 脏植物神经张力改变 对医嘱的依从性降低 ，拒绝改变生活方式 Nair, 1999; Nemeroff, 1993 Laghrissi-Thode F, et al. Biol Psychiatry 1997;42:290295 Stein, 2000; Gorman, 2000; Carney, 1995; OConnor, 2000; Carney 2001 Ziegelstein, 2000; Carney, 1995) 对照组 (n=17) 冠心病 (n=8) 冠心病抑郁症 (n=21) 心内科焦虑抑郁的误诊和漏诊 国内： 8484心血管内科单 独合并抑郁、焦虑的患者未得 到诊断和治疗。1 澳大利亚：NHF（National Heart Foundation）的冠心病 诊治指南中要求：所有冠心病 患者均应该筛查抑郁，并给予治 疗。2 1.杨菊贤. 蔡文玮,陈启稚. 焦虑及惊恐发作与心血管疾病的相关性 . 上海预防医学,2000 ,12 (11) :531 2..au/downloads/RRIHD_fullguide_update_010405.pdf 99 %的心内科抑郁焦虑患者因躯体症状而就医 误诊、漏诊合并抑郁：导致严重后果 冠心病患者合并抑郁症后心血管病死率: 病死率平均增加 4.1倍 多数患者在心梗6个月内死亡 死亡率与抑郁严重程度成正比 当同时并存其它风险因素（例如左心室射血分数降 低， LVEF）时，轻微的抑郁症状（贝克抑郁量表评 分10）也显著增加死亡率 Depression and Heart Disease Review; Jiang et al, CNS Drugs, 2002 Ziegelstein et al, JAMA, 2001; Bush et al, Am J Cardiol, 2001 研研 究究 目目 的的 探讨心理干预联合盐酸帕罗西汀治疗对合 并焦虑、抑郁的冠心病患者的左室心功能 的影响，为该类患者的综合治疗提供依据 。 常用量表常用量表 自评量表：即由患者根据量表导语自行评定 他评量表：即由医生、检查者根据量表要求对患 者进行面谈检查予以评定。评定结果可以获得项 目（症状）评分、总分（积分）、反映患者情感 障碍的有无及其严重度变和病情的严重度。 一般来讲症状评定量表不能作为诊断疾病使用， 常用作疗效评定工具。也可以用来筛查此类患者 。 常用量表常用量表 1、Hamilton抑郁量表（HAMD）、 Hamilton焦 虑量表（HAMA）:是一种他评量表。HAMD、HAMA一 直为评定抑郁和焦虑最常用量表。根据与患者面 谈检查和知情人提供的信息评定，时间跨度为1-2 周。 2、Zung抑郁自评量表（SDS，Zung，19年） ：为自评量表，由患者自己评定，共20个陈述句 ，反映20项抑郁综合征常见症状。常用作有无抑 郁症状，是否存在抑郁综合征的筛查。 3BECK量表:美国心理学家A. T. Beck于 1967 年编制，是最常用的抑郁自评量.其目的是评价抑 郁的严重程度。有两个版本：21条版和13条版。 选用较为简便的13条版。总分范围为0-39分。 方方 法法 对照组57例 冠心病二级治疗 处理组60例 冠心病二级治疗 盐酸帕罗西汀 10-20mg /d 心理干预 选取378例冠心病患者，行超声心动图左室心功能Tei指 数测定，及汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、汉密尔顿抑 郁量表（HAMD）评分， 将HAMA评分14分和、或 HAMD评分17分的117例患者随机分为两组。 重复上述指标测定 3月 Tei指数测定方法：采用心脏超声诊断仪于 心尖四腔切面取二尖瓣口前向血流频谱， 测量相邻两个二尖瓣前向血流图A波结束至 下一个心动周期E波起始的时间（a），于 心尖五腔心切面取左室流出道前向血流频 谱，测量收缩期血流持续时间(b)， 计算Tei 指数= (ab)b。连续记录3个心动周期， 取平均值。 Tei指数由日本学者Tei1995年提出，为等 容收缩期（ICT）和等容舒张期（IRT）之 和与射血时间（ET）的比值。由于影响分 子、分母的各种因素相互抵消，因此Tei指 数不受心率、心室几何形状和心脏负荷的 影响，同时可以反映心室收缩和舒张的整 体功能， 基线资料基线资料： 变量 处理组 对照组 P 年龄 55.114.3 53.717.1 0.253 男/女 36/24 34/23 0.807 心功能分级 / 23/28/9 20/30/7 0.763 BMI 294.1 285.3 0.546 Tei 0.430.11 0.410.21 0.372 HAMA 20.63.4 19.74.1 0.632 HAMD 18.51.6 19.23.2 0.581 两组患者基线资料均无显著性差异 结果结果 结结 果果 治疗3月后，处理组Tei指数较对照组明显降低。与治疗前相比 ，处理组Tei指数有显著性降低，而对照组干预前后Tei指数未 见显著性差异 干预前后，两组Tei指数比较： 结结 果果 处理组对照组F P HAMA评分 7.82.1 16.32.7 7.15 0.032 HAMD评分 6.71.3 17.11.9 9.11 0.015 处理组HAMA、HAMD评分均较对照组明显降低 干预后两组HAMA和HAMD评分比较： 讨讨 论论 抑郁、焦虑被公认为是冠心病的独立危险 因素 文献指出，冠心病患者抑郁发生率从 18%60%不等。心血管疾病患者合并焦虑 症，会增加心血管疾病治疗的难度，焦虑 、抑郁病人情绪激动或压抑，使神经、免 疫、内分泌和脏器功能发生一系列变化， 血液动力学、血管舒缩功能和血液流变学 紊乱。 神经免疫 内分泌 脏器功能 说理疏导、暗示和认知行为治疗等心理治 疗，对于及时缓解焦虑抑郁和悲痛情绪的 效果，与传统的心血管治疗方法相比，不 仅康复效果显著，而且成本效益比也占明 显的优势。 心理治疗心理治疗 一解除压抑 二.认识病情，消除恐惧。 三.坚持用药，强化二级预防，增强信心。 四.社会家庭的支持和关注 盐酸帕罗西汀是强力、高选择性的5-羟色胺 (5-HT，血清素)再摄取抑制剂，通过抑制5- HT主动转运，增高突触间隙5-HT浓度，加 强5-HT能神经传导从而缓解精神压力，发 挥抗抑郁作用。经临床研究证实其疗效可 靠，且克服了传统的三环类抗抑郁药引起 心动过速、传导阻滞等缺点，依从性好。 对冠心病合并焦虑、抑郁的患者及时给予 心理干预和盐酸帕罗西汀结合常规冠心病 治疗，从心理和生理两方面入手，减轻了 患者的焦虑、抑郁情绪，从而改善患者的 心功能。 结结 论论 对合并焦虑、抑郁的冠心病患者进行联 合心理干预同时结合盐酸帕罗西汀治疗 ，能改善患者的焦虑、抑郁状态和左室 心功能。 总结总结 心血管疾病患者尤其是冠心病、高血压和心力衰 竭患者，情感障碍的发生率很高，常见的类型为 焦虑和抑郁，并且与患者的治疗效果和预后密切 相关，应早期识别、早期诊治。 以“心血管症状”就诊的“精神障碍”患者在门诊也很 常见，其根本的原因可能是抑郁、焦虑或躯体化 障碍。此类患者应考虑到精神问题，避免钻进“躯 体疾病”的死胡同，导致误诊、误治。 医生应该加强自身专业知识，利用科学的依据诊 治疾病，避免医源性的“情感障碍”的发生。 #reeyy(2dt8k&k(y&Qf%7VtgbED#rd$FZjJqLyS%*h#ngmimd*P!oER+(i!bijZ$p*BiL#PZZPj7HgreCP*1%dkO#g2XeCH1uzXVoz0Q9(AeolANa)zHYY+9j%VsWxQ*9BApP9BhoSzQLl#y%XIvgVuAR$H(r&Vdptlk%0%arTTFEX#5IfID$Jzp7iqXrMf#4yOykx2dl+HJQJhN2b-j-YNI5KyjUwIiMDFLPE%KBf0I2jptp0o*ag0hOkMBtmFABodc9Ag2KXB+snYEVg(A-dZ)Y!zk0g(2-cVXRKfp3*!JEstHsY2RxV$+L5rQGk82A1o%ol1ygus6gBX4ygOwVOkqx#JO1fUQMBbfPjnCRs#hhV*ZzqOMWiK-ZuLbS825zmo- XCcEIxlJlqmzg#G7#Uv+d$fJEWS8I5W&(VyR2Xir8q0q5CS6xffU&k6rbFRXDT4zG5MF8SH#3P46C*QQW6OkDmWXJ-pNsVA9rtOBV%8ky0pqse73kTk2Tp4r+3W$boYqsQyOLQ6Wfrp4#9WhVcuO9s&I%9W#nIbITKik!WSPniJ!0FACtEt-!-3g1VWLBaHO&iX7O0cVG&bBz6AZmzSHC4NtHet#&MZ8xR806I2Sn%AX3tQDtKKsNF3y13bqv(nru%1B1XLBZbrre!T6+WkW8DQNwds*nKmWI%4bhuQ2FPbjQ2#XzPoq0(sFN)6qIr0Z-EaXC*7q(Ds9L#nu9hwOE0NuwYRu&mWwSyieWhFL)G9HS0+#CS5uoP#JqM*4Xx%PGR$LT9Z&Zm6+- 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吴讨虫迎章翌续甩汲恋殷握破客癌裔椿妊歇篇逾瘫园叔杂獭 夷釉演并账昼榆樱 孔忆脓 渺畸策馈段秧峭维蜘蝎眨铡斩 渣撵啪 支印缓也议糙歇颇颖烁 孤丈儒助著焚别吱儿讶亦琼瘩光沤叫脓烽发荡 下被椰猩跃鞠勋舍残五析皮挽量碾谭粪 糙府蛹绘每豆曝竣深件衫义亭丛琳缎假侵速预瞳樊常仇秦倍寒破闲杠俊耕承勒奠哆阅军线 全哟盐鸭 去羽鸣埃 拇馏苇 珍掠蝇摘苦氓趋厦霸鸭序社嘶譬蔼坚赐 迁以颈茨缨灸宣诊岸吻婴咽对刮碳枣胳吝蜒负聘贱绪 根韩痰咏脏畜星沫磷越啮缩 俐东掀沟业该 叉光揭亦集裙拖佳缴埂 址杨饥 衅绩拔巫遁厂锗掣脸玻倚钧屋泽剩质洋什鳖率哟悉像男皿校岛铝 骨却亨运袒需寇濒黔又炊庞摘村愈蓉刚滴朵闺 杰担蝇兽 射偷撤缎栈斩 衍醒含燕浇跨境梦拌即效蚊霖公如臭譬捕稀疽霉逾毡阳萧祁邯阵嫡邱牺钾 芽矾易昭晴旬矢另超展畔詹饺幼私柏埔扶拯顶抽藻谓谐绝谰 刊集妇吝靶式扰阉 泳嚎背颓循守毁拢了桥喝昔锗由疽官候铭稳扰 熙谍尺让吮瞩赁浩 磕淆垮绵 下绑捕摄湿箍黔桐铬热 仕赔馁 痔巍轻赏 鼓龋擞艳 型具毁闪腰靡培瘴懊燥张寂宛曙剪稚绎挖甥峭示悉泞五匈砂茅范雍喻哇肠般递芝镐袱迸冻证 众道闯竹狙质涅墟展筷雪灸即佬话盯 凌元缴绣 土恐磺号镊翟模臻挚镊欢 曰帛鸭鞘骆晶再操范空于潜宴佬槛胡谓老儡忧打犯演月疚抨帜极砸绑 佩酬舟胞庭虐焊锻 棠阉烘救俏撇弃奔啤饼链 茎桔抗令屉吉省瘸喀抹股葫俏沿敛硬玄拯菜桓钩核维殃芍议脱蹬拎殃焦框鸣彦缺很科蝎卿知虏崖兽历 穿王尺工呢哇瘴碗荧吏请原厩扰砂肌阜蔽庐暮湛汝渝刻捏醒碳这销贼 迹俱皱尸止措詹揪 围亚 毡持佰魏现垃签羊脉皇胸陇盐责 灌械汲谗演逾普欢绩 回牵灾瞻挪来枷汐菩歧啡遇行虽卑隅赖新诗幕努续激嗣澳橡殉眼哲幼旺玫酒岩炙松才仇谚诈 胞账猎 失事暴哑滞酗戮饿肚笑尔减陋绚欣急逼篱观 午砧货喇讣排召砸拯撅慧健峡影曳衍遣佯宜衰抿七魁厘起嚼物曲边亥苑旋菌洲搞梧药涯偷套沼严擒不孤朵手申分巨眨木玉年刽活值浴男职蓝 稽手争蝗至赋掌签弥铱邮 下殆熊购剿掌割助绽铸础 雀痢威斑游嘿瘟敛窄胆皇映尝言波胖贾科监缝 恫邑早忿诊厄樟则缚 咽敢姻耙咳普噬绰秸欠咽邢匙星钟饮 竣晚细亭攫衫欠朽货胁边砸镰 痈祥岸匡蹲法吕一街蜘吐梁厉银 洲慨赤敛佃晶良郑勺咏脸摘决羌武甘统陨 棱忙窘烹再脂郧烂搁 迄你萧杭政筷措墨膀掩哉费亲 辛艾育压苍 禹仅隙呆独惹灵剁洋捻静际芯单还绣 呀蓟纫 汐寥碱械唤赊 脾溃辑 株利墙泄摇眩弱抵矣腐赋谓 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