急性化脓性腹膜炎课件

急性化脓性腹膜炎 Acute Peretonitis 一.概述 (一).定义 是由于细菌感染.损伤或消化液.尿液. 血液.等刺激引起的腹膜急性炎症.是外 科常见危重疾病,多需手术治疗才能挽 救病人生命. (二).分类 1. 按病因分类 (1).继发性腹膜炎:最常见,是由于腹腔内脏 器的器质性病变引起.如炎症或外伤引起 腹脏内脏器破裂穿孔.占整个腹膜炎的 98%.致病菌以G-大肠杆菌厌氧菌为主引起 的混合感染 (2).原发性腹膜炎:少见,腹腔内无原发病.病 原菌通过血行或淋巴管到达腹腔引起.多 见于10岁以下的儿童和婴儿.常因抵抗低 下,在上感,丹毒,肾病等疾病的过程中发生. 发病率占2%.致病菌以溶血性链球菌(约占 70%),肺炎双球菌(约占30%)为主. 1. 按病变范围 (1) 局限性局限于腹部一个象限(即1/4). (2).弥漫性病变超过一个象限. 3.按有无细菌感染 (1).非细菌性肝破裂大血管破裂出血早 期无细菌但6一8小时后均要继发细菌感 染. (2). 细菌性几乎所有的腹膜炎都是细菌 性的. 3.按有无细菌感染 (1).非细菌性肝破裂大血管破裂出血 早期无细菌但6一8小时后均要继发细 菌感染 . (2). 细菌性几乎所有的腹膜炎都是细 菌性的 (三).腹膜的解剖生理 1.解剖 腹膜是一层很薄的浆膜.分脏层和壁层. 脏层复盖内赃表面,受内脏神经(植物N)支配. 对疼痛不敏感定位差,对牵拉膨胀敏感. 壁层腹膜复盖于腹壁盆腔内面.受躯体神经( 周围N)支配,对疼痛敏感定位准确. 腹腔: 大腹腔-壁层和脏层腹膜之间腔隙. 小腹腔胃和小网膜后方胰腺前方之 间腔隙.经小网膜孔与大腹腔相通. 网膜:大网膜连接胃与横结肠悬垂于 小肠前,又称胃结肠韧带. 小网膜 连接肝胃十二指肠的腹膜. 血管:动脉肋间动脉和腹主动脉分支 .静脉回流入门静脉和下腔静脉. 2.生理功能: (1).分泌功能每日约分泌150 ml液体润 滑内脏.当受刺激时分泌增多. (2).吸收功能有强大的吸收作用可吸收 积液,血液,空气.上腹 大于下腹. (3).防御功能渗出液中含大量吞噬细胞 吞噬侵入的细菌异物.下腹大于上腹. (4).修复功能当腹膜受损时,纤维蛋白渗 出沉积形成粘连,防止感染扩散并修复受 损组织.但广泛粘连易引起肠梗阻. 二.病因 (一).急性感染所致的腹腔内脏器破裂穿孔,炎性 渗出 急性坏疽性胆囊炎,急性坏疽性阑尾炎,肝脓肿 等破裂穿孔和炎性渗出.急性胰腺炎,盆腔炎引 起炎性渗出. (二).非炎症性破裂穿孔:如溃疡病穿孔,绞窄性 肠梗阻坏死穿孔子宫外孕破裂. (三).外伤和手术 外伤:肝脾破裂,胃肠穿孔等.手术:如术中误伤 和术后吻合口瘘等. 三.病理 (一).分泌作用: 消化液,粪便细菌等入腹腔 刺激腹膜分泌大量液体(同时伴反射性 呕吐)导致失水电解质紊乱,有效循环血 量锐减,低血容量性休克.腹腔内细菌繁殖. (二).腹膜吸收吸收腹腔液时,细菌和毒 素吸收入血引起败血症和感染性休克.如 不及时处理可导致病人死亡. (三).肠麻痹-引起肠管高度膨胀压迫膈肌, 影响心肺功能,加重休克. 四.临床表现 (一).症状 1. 腹痛持续性剧痛 其程度与病变性质轻重 和病人对疼痛的敏感度有关. 2. 呕吐一早期为反射性呕吐,后期为麻痹性肠 梗阻所致. 3. 发热体温随病情加重而逐浙增高 4. 休克胃十二指肠穿孔,实质腔器破裂大出 血,可早期出现休克.其它原因引起时出现休克 稍迟. 5. 全身反应表情痛苦,烦燥不安,卷曲卧位,发 热;口干,眼眶凹陷,皮肤弹性差,呼吸脉搏增快,血 压下降等脱水,酸中毒,休克表现. (二).体征 1. 腹膜刺激征即压痛 反跳痛 腹肌紧张 肌紧张重者可有板状腹. 2. 气腹征胃肠穿孔才有,即肝浊音界缩 小或消失,腹部立位平片可见膈下有游离 气体. 3. 腹式呼吸减弱或消失 ,腹叩有移动性浊 音,肠呜减弱或消失. (三).辅助检查 1. 腹穿: 部位右下腹或左下腹麦氏点. 注意:穿刺处应叩诊有移浊才能穿刺. (1).肉眼观 A. 鲜血：为肝脾血管破裂出血，不凝或迟疑 B. 紫暗色血性液：坏死性胰腺炎，绞窄性肠梗阻肠 坏死， 查淀粉酶可鉴别 C. 脓性：阑尾，肝脓肿破裂 D. 胆汁：胆囊穿孔（坏疽性胆囊炎）十二指肠穿孔 E. 白色浑浊液有食物残渣：胃穿孔 F. 有小肠液粪便，为肠穿孔 2腹部照片 有胃肠穿孔，可见膈下游离气体，有 肠麻痹（麻痹性肠梗阻），可见小肠积气积液，腹 脂线不清。 五诊断 1. 有无腹膜炎有在 (1) .症状：腹痛，呕吐，发热 (2).体征：腹膜刺激征,腹部压痛，反跳痛 ，肌张力增高，有移浊，肠鸣减弱或消 失，腹穿:抽出脓性液体（性质如上述） (3).血象: 白细胞总数和中性粒细胞增高. 2.性质 (1).继发性:病变局限于腹部腹痛先局限后弥 漫,逐渐加重.先腹痛后发热.腹穿液细菌涂片可 查出G-大肠杆菌为主的细菌. (2).原发性: 先有上感或其他感染病史, 先发热 后腹痛,腹穿细菌涂片可查见以溶血性链球菌为 主的细菌. 3.原发病变部位:根据病史,查体,辅助检查可确 诊. 六.治疗 (一).手术治疗 1. 适应证 (1).凡继发性腹膜炎诊断成立立即手术. (2).诊断不明确的腹膜炎或经非手术治疗观察8一12 小时无效者. 2. 方法 (1).术前准备:禁食,胃肠减压,补液,纠正水电酸碱平衡 失调, 防治休克,抗感染,止痛,备皮,合血等. (2).处理原发灶:如胃穿孔作胃大部切除或穿孔修补术 . (3).清理腹腔:清除干净腹腔内的脓液及异物. (4).腹腔引流:术毕腹腔内放血浆引流管. (二).非手术治疗 1. 适应证: (1).原发性或盆腔炎引起的或诊断尚未明确的腹膜 炎. (2).急性腹膜炎超过4872小时已局限. 2.