术后肌肉强直课件

术后肌肉强直 Postoperative muscle rigidity 术后全身肌肉强直的发生率不高，但病因 较为复杂，我们今天在此只讨论以下几方面 ： 1.止吐药物引起的锥体外系反应 2.阿片类药物引起的肌肉强直 3.恶性高热与肌肉强直 4.依托咪脂引起的肌阵挛 5.术后癫痫大发作 1.止吐类药物引起术后的椎体外系反应 1.氟哌利多 2.胃复安 这两种药物围手术期的使用都可能 引起剂量相关性的椎体外系反应 椎体外系反应 锥体系以外与躯体 运动有关的传导通路 统称为锥体外系，锥 体外系中的黑质-纹状 体系统中含有兴奋性 递质乙酰胆碱和抑制 性递质多巴胺，正常 情况下两者保持平衡 ，当多巴胺不足，或 乙酰胆碱分泌过多时 发生不协调运动称为 椎体外系反应。 氟哌利多属丁酰苯类药物，有良好的镇静及处 理PONV的作用。氟哌利多可通过竞争性抑制受体作 用，影响中枢神经多巴胺在突触的运转，使乙酰胆 碱相对占优，从而导致多巴胺缺失，引起椎体外系 反应。大多数表现为肌张力增高，极少数表现为全 身肌肉强直。 乙酰胆碱乙酰胆碱 多巴胺多巴胺 氟哌利多氟哌利多 治疗 1.立即停药 2.M-胆碱受体阻断剂，东莨菪碱、阿托品 3.苯海拉明 2.阿片类药物相关的术后肌肉强直 在麻醉诱导期，快速的推注阿片类药物时 ，可以观察到患者出现胸壁肌肉强直，严重 时累及全身，导致面罩通气困难，这种强直 可以用镇静药物及肌肉松弛剂缓解；但是也 有少量病例在麻醉恢复期出现了严重的肌肉 强直。 临床表现 胸壁、甚至全身肌肉的强直，协调肌及拮抗 肌张力均增高，部分表现为“板状腹” 少数表现为肌阵挛 插管病人表现为气道压增高 拔管病人表现为屏气、面罩通气困难 术后肌肉强直的个案报道 报道人患者药物强直或 阵挛 总剂 量 （ug/kg ） 手术时 间 纳洛酮 备注 Christian 1FR7050.4 插管 2FR746 8ng/ml 3FR1156 Goldberg 4SR3.53 PACU Fish 5SR2.630.4 PACU Bonnet 6FR1040.4 插管 Klausner 7FR555-80.4 手术床 8FR650.4 9FR750.4 Bowdle 10SM1.01.50.04 手术室 国内术后肌肉强直的个案报道 报道人例数药物总剂 量手术时 间 纳洛酮备注 刘志永1R64ug 1h清醒镇痛 王宣3F不详0.2mgPCA 宋哲1F100ug1h清醒镇痛 孔水芬2F不详PCA 李丹1F30ug0.5 阿片类受体及分布 受体在脑内的分布与痛觉及 感觉运动整合作用的通路相平行 纹状体、杏仁核、丘脑、中脑导水管周围 灰质（黑质、上下丘）、孤束核。 传统意义阿片类受体主要包括：传统意义阿片类受体主要包括： 、 、 阿片类药物的受体的效应 抑制呼吸：主要是由于降低了脑干一些神经元对二氧 化碳的敏感性 对运动功能的抑制：可能通过抑制多巴胺神经元的活 动来影响运动 类别 效应 脊髓以上的镇痛，呼吸依制，肌肉强直 脊髓镇痛，镇静，轻度呼吸抑制 调控受体活性 阿片类药物引起肌肉强直的机制 Streisand et al.Fentanyl-induced rigidity and unconsciousness in human volunteers. Anesthesiology 1993;78:629-34 Start rigidity :mean plasma fentanyl concentration 21.5ng/ml(SD4.4) Rigidity ceased: mean plasma fentanyl concentration 6.9ng/ml(SD1.5) 但是在一般外科手术中fentanyl维持镇痛 血药浓度大约2ng/ml,而之前Christian等报 道一例心脏手术后出现术后肌肉强直时病人 fentanyl血药浓度也仅为8ng/ml,远低于上述 研究。 阿片类药物引起肌肉强直的机制 阿片类药物引起肌肉强直的机制 阿片类药物引起的肌肉强直，临床表现类似于 癫痫的发作，但在动物试验中证实临床剂量的 fentanyl（包括心脏手术）不会诱发癫痫。 部分患者被报道在停用阿片类药物数小时后出 现了肌肉强直，考虑与阿片类药物引起的“第二 峰值”效应相关。 总而言之，阿片类药物引起术后肌肉强直的机 制仍不十分明确。 阿片类药物引起肌肉强直的治疗 纳洛酮？剂量？ 镇静药物甚至肌肉松弛剂？ 抗胆碱药物？ 3.恶性高热与术后肌肉强直 恶性高热MH，发生率1/50000，是一种与 遗传因素密切相关，由挥发性卤代吸入麻醉 药物及去极化肌松药物所触发，骨骼肌异常 代谢所引起的致命性临床症状，主要表现为 高热，高CO2，心动过速，肌肉强直，大多发 生在手术开始后一小时内，偶可见发生于术 后。 极少数不典型的恶性高热病例可仅表现为 术后发生的肌肉强直（咬肌痉挛），但一般 伴有肌红蛋白尿，血肌酸激酶水平增高。 此病与遗传及人种密切相关，我国在1978 年至2004年间仅报道的MH病例34例 ，且以往 缺少特效药物丹曲林，故死亡率较高；现国 内已有该药物上市，治疗MH的初始剂量 2mg/kg，根据代谢性酸中毒及血浆肌酸激酶 的水平调整用量。 4.依托咪酯引起的肌阵挛及肌强直 依托咪酯是咪唑类衍生的静脉麻醉药物， 在麻醉诱导阶段其肌阵挛发生率高达50%以上 ，但其发生机制仍不详。因其对血流动力学 影响较小，近年来有麻醉医生尝试替代异丙 酚做术中静脉维