临床医学平稳三达标心脑更获益课件

1,2 3 平稳平稳三达标三达标 心脑更获益心脑更获益 1.Lefebvre J,et al.Can J Cardiol. 1998 ;14(5):682-8. 2.Sander D, et al.Circulation. 2000 ;102(13):1536-41. 3.Messerli FH,et al.Hypertension. 2006 ;48(3):359-61. 络活喜络活喜 1,2 3 为进一步加强我国 高血压人群防治工 作，提高防治效果 。国家心血管病中 心和高血压联盟有 关专家对2005年指 南 进行修定 根据中国国情，参 考国内外研究进展 ，经多次讨论，历 时2年，于2010年 完稿，修订出具有 中国特色的高血压 防治指南 2010最新中国高血压指南正式颁布 中国高血压指南防治修订委员会.中华心血管杂志,2011;39(7):579-616 正式颁布 1,2 3 我国2010年最新高血压指南指出：“在我 国约有1.3亿高血压患者不知道自己罹患高 血压；在已知自身患有高血压者中，约 3000万并未接受治疗；在接受降压治疗的 患者中，有75%血压并未达到目标控制水平 ”。 1,2 3 控制血压达标是心脑血管获益的根本途径 新指南更关注血压达标 众多临床众多临床 研究研究 表明降压会带 来益处，减少 心血管事件， 特别是卒中、 心肌梗塞、心 脏和肾脏疾病 通过过去30年中对高血压患者和不同心血管 风险因子的干预治疗 新指南更关注 控制血压达 标 1,2 3 指南对血压达标的推荐 中国高血压指南防治修订委员会. 中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616. 即：平缓达标即：平缓达标 即：晨起达标即：晨起达标 即：长期达标即：长期达标 抗高血压治疗包括非药 物和药物两种方法，大 多数患者需要长期、甚 至终生坚持治疗。定期 测量血压；规范治疗， 改善治疗依从性、尽可 能实现降压达标；坚持 长期平稳有效地控制血 压 1,2 3 平稳三达标，心脑更获益 1,2 3 平稳三达标之平缓达标 1,2 3 最新中国高血压防治指南2010:推荐起始平缓达标 2007ACC/AHA 冠心病降压治疗建议：降压应和缓 中外指南均推荐和缓缓降压压方式 1.中国高血压指南防治修订委员会. 中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616. 2. Rosendorff C, et al. Circulation. 2007 May 29;115(21):2761-88. 应及时降低血压到目标血压水平，但并非越快越好。 大多数高血压患者，应根据病情在数周至数月内将血压逐渐 降低至目标水平。 一般高血压患者血压目标65岁老年人血压 目标为白天10% 非杓型血压：血压下降夜间20% （卒中风险增加） 另外一些血压夜间不降反升-反杓型血压 约2/3 患者呈异常的血压昼夜节律变化，影响因素：1.内在 ：交感N、RASS等。2、外在：钠盐负荷、体力活动、睡眠质 量、行为生活方式（吸烟、饮酒）。 1,2 3 中国高血压防治指南 中国高血压防治指南2010：推荐选择有效 控制晨起血压及24小时血压的降压方案 1.中国高血压指南防治修订委员会. 中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616. 2.Radauceanu A, et al. .Fundam Clin Pharmacol. 2004 Aug;18(4):483-91. 1,2 3 数据来自两项研究的结果， 第一项研究分析了2999例心梗患者出现胸痛的时间，观察到胸痛发生在早6:00-12:00达到高峰 第二项研究分析了1167例患者缺血性卒中的发生时间，观察到缺血性卒中多发生在早8:00-12:00 1.Muller et al. N Engl J Med 1985;313:13151322 2.Marler et al. Stroke 1989;20:473476. 一天中的时间点 6:000:0012:0018:00 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50卒中 (n=1,167) 心肌梗死 (n=2,999) 清晨血压升高导致心脑血管事件风险增加 心肌梗死发生数量(每小时) 1,2 3 左图：该研究基于德国一项前瞻性卒中注册研究，记录了44251例患者2000年至2005年间发生卒中的时间点 该图显示的是研究基线时，不同时间点卒中发生的变化 右图：研究对519例老年高血压患者进行了动态血压监测并应用磁共振技术检测其卒中发生情况 根据动态血压监测结果将患者分为晨峰高血压组(血压晨峰55mmHg)和非晨峰高血压组(血压晨峰55mmHg)，并对其进行平均41 个月随访 清晨血压升高是卒中的重要危险因素 前瞻性研究证实，清晨是卒中高发时段1 一天中的时间点 5,000 4,000 3,000 2,000 1,000 0 0 1 2 4 5 67 89 10 11 12 13 141516 17 18 19 20 21 22 N=44251 卒中事件例数 323 晨峰高血压组卒中风险显著高于 非晨峰高血压组2* 晨峰高血压组非晨峰高血压组 19 卒中风险比(%) 7.3 卒中风 险增加 2.7倍 (P=0.04) n=53n=466 1.Christian Foerch,et al.Circulation. 2008;118:284-290. 2.Kario K, et al. Circulation. 2003;107(10):1401-6. 卒中风险 增加2.7 倍 (P=0.04) 清晨 时段 1,2 3 2002年，Lewington S.等运用荟萃分析对6个前瞻性研究发现，减低晨 峰程度合理地成为降压治疗的新目标 降低晨峰血压可带来的心脑血管获益 SBP -10 mm Hg 或DBP -5 mm Hg 方伟 ，等.中西医结合疗法对高血压患者血压晨峰现象的影响.中华中医药学刊,2009,27(5):1110-1112 Lancet, 2002, 360 (9349) : 1903 - 1913. 心脑血管事件下降 1,2 3 Ferrucci A, et al. Drug Invest. 1997;13(Suppl 1):67-72 氨氯地平有效控制晨起血压氨氯地平有效控制晨起血压 治疗12周，络活喜较硝苯地平控释片更多降低清晨时段血压 开放、交叉对照研究，共40名轻中度高血压患者接受起始剂量络活喜5-10mg/天或硝苯地平控释片30-60mg/天，治疗期12周 应用24h动态血压监测评估了两药降压效果 1,2 3 Ostergren J, et al. Am J Hypertens. 1998 Jun;11(6 Pt 1):690-6 氨氯地平有效控制夜间血压 单盲、多中心、随机、平行对照研究 入选216名轻中度高血压患者，给予络活喜5-10mg/天或非洛地平缓释片5-10mg/天，共治疗8周 1,2 3 VALUE研究显示： 络活喜显著降低晨起血压及最后4小时血压 Ole Lederballe Pedersen, et al. Journal of Hypertension 2007, 25:707712 1 6 11 1621 24 给药后时间(小时) 2 1 0 - 1 - 2 - 3 - 4 两组平均收缩压差值(mmHg) 缬沙坦更好 络活喜更好 * P=0.039 2.72.7mmHgmmHg 最后4个小时 即清晨时段 收缩压差值达 VALUE动态血压亚组研究 入选659例一年的VALUE试验患者，随机分为络活喜组(n=327)和缬沙坦组(n=332)组治疗 清晨服药后25小时内每20分钟检测一次血压，随访1年 1,2 3 半衰期长达35-50小时， 是络活喜有效控制24小时血压的基础 1.络活喜中文说明书 2 硝苯地平控释片中文说明书 3. 非洛地平缓释片英文说明书 1,2 3 平稳三达标之长期达标 1,2 3 最新中国高血压防治指南2010 在治疗达到目标血压后，需要长期服药，并定期随访血压，监测 其他危险因素和心血管疾病的变化 根据情况适当调整用药，规则服药，所用降压药物的种类不宜频 繁更换 高血压病病人通常需要终生的降压治疗2 最新中国高血压防治指南2010版推荐：多数患者需要 长期、甚至终生坚持治疗，长期平稳有效的控制血压 抗高血压治疗包括药物和非药物两种方法，大多数患者需要长期、 甚至终生坚持治疗 定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性、尽可能实现降压达标 ；坚持长期平稳有效地控制血压1 1中国高血压指南防治修订委员会. 中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616. 2.实用内科学，第12版，复旦大学上海医学院实用内科学编委会 陈灏珠主编。人民卫生出版社出版 1,2 3 ESH前任主席Mancia G明确指出： 长期控制血压达标，更好改善患者心血管事件预后 Mancia G. Am J Cardiol. 2007 Aug 6;100(3A):3J-9J. 1,2 3 研究显示： 长期控制血压达标带来显著心脑获益 治疗组入选268例SBP1 6 0-219mmHg内的年龄60岁的老年单纯收缩期高血压患者，分入积极降压组135例，安慰剂组133例，随 访15年 对照组入选1 8 7 例血压160/90mmHg的年龄60岁的老年人，随访12年 入选患者中排除了既往心脑血管疾病及对治疗药物过敏的患者 积极降压组vs.安慰剂组 P0.001 积极降压组vs.对照组 P=NS 观测时间(年) 安慰剂组 积极降压组 对照组 Sutton-Tyrrell K. Arch Intern Med. 2003 Dec 8-22;163(22):2728-31. 老年单纯收缩期高血压患者积极降压治疗后，心血管事件发生率或死亡率 与正常血压老年人相当 1,2 3 1.Dahlf B, et ai。Lancet. 2005 Sep 10-16;366(9489):895-906. 2.Rothwell PM.et al .Lancet Neurol 2010 May;9(5):469-80 基线 随访时间(年) 6周 3个月 0.51.01.52.02.53.03.54.04.55.05.56.0 0 个体收缩压标准差 12 14 16 18 20 22 24 络活喜+培哚普利组(n=9302) 阿替洛尔+利尿剂组(n=9228) ASCOT-BPV分析表明：以络活喜为基础治疗 方案长期平稳控制血压，改善血压变异性 在ASCOT研究BPV分析中， 随访过程络活喜+培哚普利组血压变异性较基线降低，阿替洛尔+利尿剂组血压变异性较基线增 高 络活喜+培哚普利组血压变异性始终低于阿替洛尔+利尿剂组，并持续降低P1x10-20 P1x10-20 1,2 3 ALLHAT研究表明：以络活喜为基础治疗 方案长期平稳控制血压，改善血压变异性 在ALLHAT研究中，观察到虽然治疗组间随诊平均SBP差异很小，但SD却有很大差异 *从基线到第5年随访时络活喜vs.赖诺普利P值均110-24 随访时间2 1.Leenen FH,et al. Hypertension. 2006 Sep;48(3):374-84. Epub 2006 Jul 24. 2.Rothwell PM.Lancet. 2010 Mar 13;375(9718):938-48. 1,2 3 Dahlf B et al. Lancet 2005:366;895-906 (Online Sept 4, 2005) 多中心前瞻性随机开放盲终点，活性药物对照 入选19257例40-79岁伴3项其它CV危险因素的高血压患者 比较络活喜5-10mg(可加用培哚普利4-8mg)或阿替洛尔50-100mg(可加用苄氟噻嗪1.25-2.5mg)在降低心血管事件风险方面 的疗效。平均随访5.5年。 总冠脉 事件 致死及非致死性 脑卒中 心血管死亡率 主要终点:非致死心 梗致死冠心病总死亡率 0 5% 10% 15% 20% 25% 心血管风险降低比例(%) 10% 13% P=0.007 P=0.0003 23% 24% P=0.0010 P=0.0247 30% 11% P = 0.1052 * 1. 因研究提前结束，只发生903个事件，没有达到统计学要求的1150个事件 2. 由于近5年来血管重建术的广泛应用，使得主要终点事件出现的数量比预计减少 *主要终点P值未达统计学意义是由于： ASCOT-BPLA研究:以络活喜为基础治疗方案 控制血压带来更多心脑获益 1,2 3 ALLHAT研究：以络活喜为基础治疗方案 长期控制血压带来更多心脑获益 33357名55岁以上患者，SBP140mmHg或DBP90mmHg或正接受降压治疗，伴有一个或以上的 其他心脏危险因素(如动脉粥样硬化或2型糖尿病) 平均随访4.9年 Leenen FH,et al. Hypertension. 2006 Sep;48(3):374-84. P=0.047 P=0.003 1,2 3 2011ACC会议公布OSCAR最新研究：对于心血管 病史的老年高血压患者，标准剂量ARB联合CCB 在降低不良血管事件方面，优于高剂量ARB SBP DBP 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 联合组较单用组血压降低差值（mmHg ） 2.4 1.7 P=0.0315 P=0.0240 试验入选1164名高风险老年高血压患者（年龄65-84岁，平均74岁）。 这些患者在经过标准剂量奥美沙坦（20mg/d）单一治疗后未能很好控制血压。 至少含有下列一项危险因素：脑血管疾病、心脏病、血管疾病或2型糖尿病 1,2 3 结果显示：两组主要终点无显著差异，联 合治疗组共48例心血管事件，高剂量ARB组 共58例（P=0.01717). 亚组分析结果显示，具有心血管病史的患 者在联合治疗组获益更多，高剂量ARB组有 更多心血管不良事件和死亡风险（ P=0.02610）。伴有糖尿病的高血压患者在 高剂量ARB组似乎获益更多，但无显著差异 。（血管事件例数7vs14，P=0.1445） 注：主要观察终点为复合心血管事件，包括脑血管疾病、冠状动脉疾病（CAD）心力衰 竭、其他动脉粥样硬化性疾病、糖尿病并发症、肾功能恶化和全因死亡。 1,2 3 OSCAR首席研究者Ogawa教授表示：此试验 首次证明了对于具有心血管病史的老年高 血压患者，标准剂量的ARB联合CCB，在降 低不良血管事件方面，优于高剂量ARB。 Murohara教授表示：患者例数少，不具有 足够的说服力，需要进行新的专门研究来 证实对糖尿病高血压患者，应用双倍剂量 的ARB，以及ARB联合CCB哪一种疗法更适宜 。 1,2 3 未服用随机分配药物的患者比例 (%) ALLHAT研究：苯磺酸氨氯地平治疗组的患者治疗依从性较好 络活喜依从性好，可长期安全使用 1.络活喜产品说明书 2.ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA. 2002;288:2981-2997. 络活喜产品说明书 1,2 3 1,2 3 冠心病事件发生风险降低(%) Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361. 入选ALLHAT、ASCOT、CAMELOT、VALUE、PREVENT等多项络活喜研究进行荟萃分析，比较络活喜与其他降 压药减少冠心病事件及卒中风险的作用 冠心病事件包括ALLHAT 和 ASCOT：冠心病死亡和急性心梗；CAMELOT：非致死性心梗； CAMELOT、IDNT、PREVENT、VALUE：致死性和非致死性心梗 *荟萃分析入选前瞻性、随机、对照研究 1% VS.安慰剂 VS.ACEI VS.ARBVS.利尿剂/受体阻滞剂 荟萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136) 荟萃分析:IDNT(n=1146)/ VALUE(n=15245) 荟萃分析: ALLHAT(n=18102)/ CAMELOT(n=1336) 荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336) 31% P=0.031 P=0.009 18% 4% P=0.26 P=NS 荟萃分析*显示： 络活喜可有效降压带来冠心病获益 1,2 3 40% 18% 16% 14% P=0.038P=0.004P=0.032P=0.002 VS.安慰剂VS.ACEIVS.ARB VS.利尿剂/受体阻滞剂 荟萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136) 脑卒中发生危险降低(%) 荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336) 荟萃分析:IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245) Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361. 荟萃分析同时显示： 络活喜可有效降压带来卒中获益 荟萃分析: ALLHAT(n=24309)/ASCOT(n=19257) 1,2 3 荟萃分析显示： 并非所有CCB降压同时均能带来预期冠心病获益 William J. Elliott et al. Circulation 2006;113:2763-2772 CCB与对照药物收缩压差值 (mm Hg) ACTION NORDIL INSIGHT STOP-2-A STOP-2-C ALLHAT-A ALLHAT-D INVEST CONVINCE ASCOT VALUE Syst-Eur Syst-China IDNT-pbo IDNT-Irbe -5 0 5 10 15 0.50 0.75 1.00 1.25 1.50 降压未带来相应获益区 冠心病事件风险的比值比(OR) 1,2 3 总结 1,2 3 络活喜安全性提示 本品的安全性在美国等国外的临床研究中已被证实， 涉及患者超过11000 名 总体而言，患者对于使用本品每日剂量达10mg 范围 内均有较好的耐受性 本品治疗过程中报道的不良反应，多为轻或中度。最 常见的副作用为头痛和水肿 络活喜中文说明书. 络活喜中文说明书. 1,2 3 美国FDA关于降压药物说明书中对心血管结果的 描