水痘带状疱疹课件

水痘和带状疱疹 杨敏 水痘（varicella，chickenpox）和带 状疱疹（herps zoster）是由同一病 毒即水痘-带状疱疹病毒（VZV）感 染所引起的、临床表现不同的两种 疾病。 1、水痘是原发性感染，是一种 急性传染病。临床特征是同时出 现的、全身性丘疹、水疱及结痂 。多见于儿童。 2、带状疱疹是潜伏在感觉神经 节的VZV经再激活后引起的皮肤 感染。特征是沿身体一侧周围神 经出现呈带状分布的、成簇出现 的疱疹。多见于成人。 病原学 VZV属疱疹病毒科，病毒呈球形，直径150 -200nm 。 1、只有一个血清型。 2、病毒衣壳是由162个壳粒排成的对称20 面体，外层为脂蛋白包膜，核心为双链 DNA。病毒含有DNA聚合酶和胸腺嘧啶激 酶。 3、受感染的细胞可形成多核巨细胞。感染 细胞核内有嗜酸性包涵体。 4、外界抵抗力弱，对热、酸、乙醚敏感。 5、不能在痂皮中存活。 6、人是唯一宿主。 一 、水痘 流行病学 1、传染源 病人是唯一的传染源，病毒存 在于病人上呼吸道和疱疹液中，发病前1-2 天至皮疹完全结痂为止均有传染性。易感儿 童接触带状疱疹病人后也可发生水痘。 2、传播途径 主要通过呼吸道飞沫和直 接接触传播。亦可通过接触被污染的用具传 播，呼吸系统分泌物和疱疹液均有传染性， 痂皮无传染性。 n3、人群易感性：普遍易感。6个月以下婴 儿较少见，病后获持久免疫力。一般不再 发生水痘，但体内高效价抗体不能清除潜 伏的病毒，多年后仍可发生带状疱疹。 n 早孕妇感染VZV可致畸胎；中孕 妇感染VZV致宫内水痘，幼儿带状疱 疹；临产2周感染VZV新生儿水痘。 n4、流行特征 全年均可发生，冬春季多见 。本病传染性很强，易感者接触患者后约 90%发病，故幼儿园、小学等幼儿集体机 构易引起流行。 发病机制与病理解剖 （一）机理： VZV 呼吸道粘膜细胞 血液 单核吞 噬细胞系统 血液 皮肤、内脏病变 1、水痘皮疹分批出现。病毒间歇性入血 有关。 斑疹丘疹疱疹结痂 同一部位有 不同时期的皮疹同时存在是特征之一。 2、向心性分布。 3、皮疹出现1-4天后，出现特异性细胞 免疫并产生特异性抗体，病毒血症消失， 症状随之缓解。 n小儿初次感染VZV，临床表现为水痘，痊 愈后可获免疫力，但部分病毒沿感觉神经 纤维传入，潜伏于脊髓背侧神经根和三叉 神经节的神经细胞内，形成慢性潜伏性感 染。十几或几十年后，部分可发生带状疱 疹。 （二）病理 1、皮肤：表皮棘细胞层 气球样变、 肿胀 组织液渗入形成疱疹（疱疹单 房为主，周边和基底部可见胞核分裂 的多核巨细胞，内含嗜酸性包涵体， 富含大量病毒，疱液透明-浊。） 结痂 下层的上皮细胞再生 结痂 脱落、愈合不留疤。 n2、内脏损害：无并发症时ALT升高即提示 本病的正常过程可有部分内脏器官轻微受 累。 n 免疫力缺陷者引起播散性水痘，胃肠道 、肺、肝、脾、胰、肾上腺和肠道等均可 被侵犯。表现为局灶状坏死、炎性细胞浸 润、病变部位可见含嗜酸性包涵体的多核 巨细胞，并发脑炎者脑组织可有水肿、充 血和点状出血等。 临床表现 潜伏期1024天，一般1416天。分为两 期： （一）前驱期 年长儿童和成人可有畏寒 、低热、头痛、乏力、咽痛、咳嗽、恶心 、食欲减退等症状，12天后出疹。婴幼 儿症状无或轻微。在出现低热、全身不适 的同时已有皮疹出现。 （二）出疹期 1、躯干、头部面部及四肢。 2、皮疹形态：红色斑疹丘疹疱疹（ 单房性、椭圆形、红晕、壁薄、位置表浅形似 露珠水滴、透明-浑浊、瘙痒）结痂脱 落。 3、向心性分布：以躯干和头面部为主，四肢 相对较少，手掌、足底更少，粘膜疱疹易溃疡 ，易愈合。 4、分批出现：每一批均历时16日。皮疹数 目为数个至数百个不等，皮疹数目愈多，则全 身症状亦愈重。在同一部位可见斑疹、丘疹、 疱疹、结痂同时存在。即所谓“多形性皮疹”“四 代同堂”。 5、病程自限：10天左右自愈。 儿童患者症状轻、皮疹少。 成人患者症状重、易并发水痘肺炎。 免疫功能低下者易形成播散型水痘，皮疹 融合形成大疱。 妊娠期感染水痘症状重，早孕致畸。晚孕易 发生新生儿水痘，孕期水痘较非妊娠妇女重，若 发生水痘后数天分娩可出现新生儿水痘和先天性 水痘综合征。新生儿出生后5-10天发病者，易 形成播散性水痘，甚至因此引起死亡。先天性水 痘综合征表现为出生体重低、疤痕性皮肤病变、 肢体萎缩、视神经萎缩、白内障、智力低下等， 易患继发性细菌性感染。 n当存在免疫功能缺陷、凝血机制障碍及继 发感染等原因时，常形成非典型水痘。 n1、出血型水痘症状重、皮肤黏膜瘀点瘀 斑和内脏出血。（血小板减少或DIC所致） n2、坏疽型水痘继发细菌感染所致，皮肤 大片坏死，可因败血症死亡。 n3、大疱型水痘皮疹融合，直径可达2- 7cm,易继发金葡菌感染和脓毒血症而死亡 。 n4、播散型水痘病变播散累及内脏，多见 于免疫功能低下的患者。 实验室检查 （一）血常规： 白细胞总数正常或稍高。 （二）疱疹刮片： 刮取新鲜疱疹基底组织涂片，瑞特或 吉姆萨染色发现多核巨细胞，苏木素伊 红染色可查见细胞核内嗜酸性包涵体。 （三）血清学检查： 特异性抗体的检测，常用酶联免疫吸 附法、补体结合试验等，补体结合抗体 于出疹后1-4天出现，2-6周达高峰，6-12 个月后逐渐下降。 n（四）病原学检查： n 1、病毒分离：取病程3-4天疱疹液种于 人胚成纤维细胞，分离出病毒后可作进一步 鉴定。 n 2、抗原检查：对病变皮肤刮取物，免疫 荧光法检查病毒抗原，敏感、快速、易于单 纯疱疹病毒感染相鉴别。 n 3、PCR检测：检测患者呼吸道上皮细胞 和外周血白细胞中的病毒DNA，直接检测 VZV-DNA，敏感快速的早期诊断方法。 并发症 （一）皮疹继发细菌感染：化脓性感染 、丹毒、蜂窝织炎、败血症等。 （二）肺炎： 1、原发性水痘肺炎-多见于成年患者或 免疫功能缺陷者，轻者可无临床表现， 仅X线示肺部弥漫性结节性浸润。重者有 咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难、发绀等 。严重者可于24-48小时内死于急性呼吸 衰竭。 2、继发性肺炎-继发细菌感染所致，多 见于小儿。 （三）脑炎 发生率低于1%，一般发生在出 疹后1周左右，临床表现和脑脊液改变与一 般病毒性脑炎相似，以小脑共济失调、震 颤等为主，预后较好，重者可遗留神经系 统后遗症。 (四）肝炎 多表现为ALT 升高 ，少数可出 现肝脂肪性变，伴发肝性脑病。 n诊断： 典型病人临床表现不难诊断。非典型病 人须依赖于实验室检查明确诊断。 n1病前23 周有与水痘或带状疱疹患者密切接 触史。 n2发热与皮疹（斑丘疹、疱疹），皮疹向心性分 布，以躯干、头面部多见。皮疹分批出现，斑丘 疹水疱疹结痂，不同形态皮疹同时存在，痂 皮脱落后不留疤痕。 n3白细胞计数正常或稍增高，淋巴细胞相对增高 。 鉴别诊断： 1、带状疱疹：成人，疱疹常沿一定的 神经走行呈带状分布，不对称，局部灼痛 明显。 2、脓疱疹：儿童常见的细菌感染性疾 病，鼻唇周围或四肢暴露部位，疱疹-脓 疱-结痂，无分批出现，无全身症状。 3、丘疹样荨麻疹 婴幼儿，过敏性疾病 。四肢躯干分批出现的红色丘疹，顶端有 水疱。壁较坚实，痒感显著，周围无红晕 ，不结痂。不累及头部和口腔。 n4、手足口病 由肠道病毒感染引起，夏季 多见，常侵犯4岁以下幼儿，成人亦可感染 ，发病先有口痛、厌食、发热、口腔粘膜 出现小疱或溃疡，手、足和臀部出现斑丘 疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内 液体较少。疱疹数较少，较水痘的疱疹小 ，经2-3天后吸收，不结痂，不留痕迹，1 周左右痊愈。 n预后： 一般良好，无瘢痕，重症或并发脑炎者， 预后差，甚至可导致死亡。 治疗： （一）一般与对症 1、隔离、适当休息，补充水分和营养，忌 辛辣食物。加强护理、保持皮肤清洁，避免搔抓 疱疹处以免导致继发感染。 2、止痒：5%SB及炉甘石洗剂外用。 3、给患儿修剪指甲。 4、疱疹破裂用甲紫或抗生素软膏涂抹，防 止继发感染。 5、维生素B12 500-1000ug肌注，每日一 次，连用三日可促进皮疹干燥结痂。 6、水痘完全结痂前，禁用激素。 n（二）抗病毒治疗 早期应用阿昔洛韦，首 选，2岁以上儿童按体重一次20mg/kg， 一日4次，共5天，成人常用量一次0.8g， 一日5次，共7-10天。如皮疹出现24小时 内进行治疗，则能控制皮疹发展，加速病 情恢复。 （三）防治并发症 1、继发细菌感染：及早选用敏感 抗生素。 2、脑炎：用20%甘露醇脱水。 3、皮质激素对水痘病程有不利影 响，可导致病毒播散，一般不宜应用 ，但病程后期水痘已结痂，若并发重 症肺炎或脑炎，中毒症状重，病情危 重者可酌情使用。 n预防 n 1、管理传染源 一般水痘患者隔离至完全结痂或出疹后7 天。 n2、切断传播途径 应重视通风及换气，避免与急性期病 人接触，消毒病人呼吸道分泌物和污染用品，托儿机构宜 用紫外线消毒。 n3、保护易感者 n（1）被动免疫 对高危人有接触史者可用丙球0.4 0.6ml/kg,或带状疱疹免疫球蛋白0.1ml/kg，肌内注射 ，可减轻症状。 n（2）主动免疫 减毒活疫苗对自然感染的预防效果为 68%-100%，并可持续10年以上。 二、带状疱疹 n带状疱疹是潜伏于人体感觉神经节的水痘- 带状疱疹病毒，经再激活后所引起的皮肤 损害。免疫功能低下者易发生带状疱疹， 临床特征为沿身体单侧体表神经分布的相 应皮肤出现呈带状的成簇水疱，常伴有局 部神经疼痛。中医称为缠腰火丹。 n流行病学 n 1、传染源 水痘和带状疱疹患者。 n 2、传播途径 病毒可通过呼吸道或直接 接触传播。但一般认为带状疱疹主要不是 通过外源性感染，而是潜伏性感染的病毒 再激活。 n 3、易感人群：普遍易感。带状疱疹痊愈 后可复发。 n发病机制与病理解剖 n初次感染VZV水痘（病毒沿神经纤维进入感 觉神经节）-潜伏性感染，-（免疫功能下降时 ）-潜伏的病毒被激活而复制受侵犯的神经节 发生炎症，引起相应节段的皮肤出现疱疹，使受 累神经分布区域产生疼痛。 n主要病变部位在神经和皮肤，病理变化主要是受 累神经节炎症，局部可见单个核细胞浸润，神经 细胞变性，核内可发现包涵体，皮疹病变与水痘 相同。 n临床表现 n1、一般情况 初期可出现低热、全身不适 。 n2、自觉症状 沿神经节段分布的局部皮肤 灼痒、疼痛、感觉异常等。 n显著的神经痛是该病突出特征。可在皮疹 发生前或伴随皮疹出现， n部分患者在皮损消退之后疼痛可持续数月 或更久。 n3、好发部位 脊神经胸段最常见，皮疹部 位50%胸部，其次腰部、面部等。 n4、皮损形态 1-3天后沿着周围神经分布区 域出现成簇的红色斑丘疹，很快发展为疱 疹，疱疹从米粒大至绿豆大不等，分批出 现，沿神经支配的皮肤呈带状排列，带状 疱疹3天左右转为疱疹，1周内干涸，10- 12天结痂，2-3周脱痂，疼痛消失，不留 瘢痕。皮疹多为一侧性，很少超过躯体中 线。 n5、合并症或特殊表现 n病毒-三叉神经眼支-眼带状疱疹角膜炎、虹 膜睫状体炎、角膜溃疡（失明）。 n病毒-脑神经面瘫、听力丧失、眩晕、咽喉麻 痹。 n严重病例播散性带状疱疹高热、毒血症带 状疱疹肺炎、脑膜脑炎。 n6、病程及预后 n儿童及青年人一般为2-3周，老年人约3-4周。 n轻者可不出现皮疹，仅有节段性神经疼痛。 n50岁以上易发生疱疹后神经痛，可持续数月。 n实验室检查 n同水痘，出现带状疱疹脑炎、脑膜炎、脊 髓炎者，脑脊液细胞数及蛋白有轻度增加 ，糖和氯化物正常。 n诊断 n典型病人临床表现（单侧性、带状排列的 疱疹、神经痛）不难诊断。非典型病例有 赖于实验检查。 n鉴别诊断 n单纯疱疹：也可成簇排列，但疼痛不明显 ，疱疹好发部位在皮肤粘膜交界处，以口 角、唇缘和鼻孔周围多见，也可在外生殖 器处发生，疱疹常反复发生，水疱较小易 破，常在发热性疾病如肺炎、流感、流脑 等病时发生。 n治疗 n自限性疾病，治疗原则:止痛、抗病毒、预防 继发感染等。 n（一）抗病毒治疗 适应证：年龄大于50岁;病 变部位在头颈部；躯干或四肢严重的疱疹；有 免疫缺陷患者；出现严重的特应性皮炎或严重 的湿疹等。 可选用阿昔洛韦，成人常用量一次 0.8g，一日5次，共7-10天。 n（二）对症治疗 疱疹局部可用