椎间盘突出的微创治疗课件

中国人民解放军总医院 1 1 军医进修学院 椎间盘突出的微创治疗 -O3消融术 解放军总医院解放军总医院 肖越勇肖越勇 MD, PhDMD, PhD 中国人民解放军总医院 2 2 军医进修学院 椎间盘突出微创治疗技术 椎间盘突出症是一个长期困扰人们健康的常见病 、多发病。长期以来骨科医生坚持摘除与减压的 原则，如全椎板、半椎板、椎间开窗等入路行间 盘摘除术，以达到松解神经根与减压的目的，但 存在创伤大、恢复时间长、术后脊椎不稳等并发 症，术后可能伴有粘连及瘢痕等所致的神经痛。 随着非血管介入技术的发展，微创手术治疗椎间 盘突出症越来越被人们接受。近年来，国内外学 者对椎间盘突出的微创做了大量的探索，其主要 治疗方法包括：经皮穿刺腰椎间盘切吸术、经皮 激光或射频椎间盘减压术、胶原酶化学溶核术。 中国人民解放军总医院 3 3 军医进修学院 经皮穿刺腰椎间盘切吸术 1975年Hijikata首先采用经皮穿刺腰椎间盘摘除术(PLD) ， 其方法是侧后方穿刺椎间盘，逐步导入工作套管，用环锯 在纤维环上开窗，应用髓核钳摘除髓核，降低椎间盘内压 力，缓解对神经根及间盘周围痛觉感受器的刺激，从而达 到治疗目的。1985年Onik和他的同事研制出了钝头的切吸 器，通过体外的机械旋转装置可以进行自动切吸。90年代 以来国内许多医院开展此项技术，主要分布于放射科和骨 科，少数康复、理疗科室亦开展过此项技术。此技术具有 创伤小、恢复快的优点，由于经侧后方途径对椎管结构无 影响，避免了骨质和韧带损伤导致的脊柱不稳现象，局麻 减少了神经根损伤的机会，但存有神经根、血管损伤、肠 管损伤、髂腰部血肿，特别是间盘炎的发生大大增加了或 者的痛苦。 中国人民解放军总医院 4 4 军医进修学院 经皮激光椎间盘减压术 1987年最先由Choy报导采用ND:YAG激光治疗取 得成功，随后有关的报导渐见增多，使用的激光 类型亦多样。局麻下经后外侧入路穿刺间盘，沿 穿刺针置入套管，置入激光工作光纤，选择不同 能量汽化间盘组织，利用激光脉冲汽化烧灼髓核 组织，直至使烧灼的间盘组织达到最大限度的回 缩，激光打孔的直径应在1.0cm左右，从而降低间 盘内的压力，缓解间盘对神经根和硬膜囊的，达 到治疗目的。存在激光辐射汽化引起周围神经组 织热损伤风险及血管损伤等并发症的可能。 中国人民解放军总医院 5 5 军医进修学院 酶学溶核术 自Smith于1964年将木瓜凝乳蛋白酶首次用于治 疗腰椎间盘突出症并将此技术称为“化学溶核术 ”（Chemonucleolysis）以来，其临床应用价值 一直受到争议。1968年美国学者Sussman应用胶 原酶进行椎间盘组织体外溶解试验证实胶原酶具 有专一水解胶原蛋白的特性，椎间盘突出的髓核 及纤维环上有胶原蛋白，将胶原酶注入椎间盘内 ，通过溶解椎间盘的髓核，使椎间盘内压力降低 ，突出的髓核回纳。 中国人民解放军总医院 6 6 军医进修学院 臭氧的特性 臭氧（03）是由氧分子携带一个氧原子 组成，性质不稳定呈暂存状态，在携带的 氧原子除氧化用掉后，组合为氧气（O2） 进入稳定状态。臭氧具有不稳定特性和很 强的氧化能力。在常温常态下，臭氧的半 衰期约为20-30分钟。与氧气相比臭氧比重 大、呈淡蓝色、易溶于水，臭氧具有特殊 的刺激性气味，在浓度很低时呈现新鲜气 味。 中国人民解放军总医院 7 7 军医进修学院 臭氧的消融作用 被充分氧化的髓核可在 个月的时间内逐渐完全 降解。 在构成椎间盘软骨终板、纤维环、髓核的组织在构成椎间盘软骨终板、纤维环、髓核的组织 结构中，髓核中蛋白多糖的含量最高，达到髓核结构中，髓核中蛋白多糖的含量最高，达到髓核 干重的干重的4040 60%60%。臭氧浓度在。臭氧浓度在40ug/ml40ug/ml以上时能够以上时能够 有效地氧化分解髓核内蛋白质、多糖大分子聚合有效地氧化分解髓核内蛋白质、多糖大分子聚合 物，但对物，但对软骨终板、纤维环的作用较弱软骨终板、纤维环的作用较弱。 中国人民解放军总医院 8 8 军医进修学院 臭氧对神经根炎症的作用 化学性炎症：纤维环破裂后，髓核溢出包绕和粘 连相邻的神经根，髓核的糖蛋白和蛋白对神经 根具有强烈的化学刺激性，髓核与神经根接触后 释放大量组织胺，引起缺乏束膜神经的神经根的 化学性炎症； 免疫性炎症：髓核的多糖蛋白具有免疫源性与神 经根接触后可以引起免疫性炎症。 臭氧作用：臭氧可以特异性的氧化或“燃烧”髓 核结构、收敛和固化液状髓核，消除髓核的化学 刺激性和免疫源性，同时由于臭氧具有消炎和止 痛作用，注射到神经根周围后患者的神经根性疼 痛可以得到立刻缓解。 中国人民解放军总医院 9 9 军医进修学院 注射浓度和剂量 臭氧的氧化程度与臭氧的浓度呈正比，浓度过低 疗效欠佳，浓度过高则对神经根及周围组织产生 强刺激性, 大于80ug/ml存在组织损伤的可能。 盘内及突出物内浓度采用60ug/ml左右，最大浓 度不超过70ug/ml；神经根旁浓度采用40ug/ml较 为理想。 注射剂量根据CT扫描观察臭氧的弥散情况确定： 腰椎间盘内剂量在5-15ml，突出物中央5ml，总量 小于30ml。颈椎间盘总量不超过6ml。 中国人民解放军总医院 1010 军医进修学院 注射方法 颈椎间盘采用2ml注射器抽取浓度为 60ug/ml的臭氧缓慢加压注射、反复扫描观 察臭氧弥散情况、分次注射，总量无超过 6ml。 腰椎间盘突出者采用5ml注射器抽取浓度为 60ug/ml的臭氧在椎间盘髓核腔内及突出物 内分次反复注射，需经扫描观察臭氧盘内 分布满意。对于神经根增粗明显者，将针 尖退出达神经根旁注入40ug/ml的臭氧5ml 、得保松1ml。 中国人民解放军总医院 1111 军医进修学院 腰椎间盘突出操作步骤 中国人民解放军总医院 1212 军医进修学院 病人取俯卧位，与相应的椎间隙水平，从棘突向患侧旁开病人取俯卧位，与相应的椎间隙水平，从棘突向患侧旁开7 79cm9cm ，穿刺方向与躯体矢状面呈，穿刺方向与躯体矢状面呈4040 6060 夹角进针，其路径为：皮肤 夹角进针，其路径为：皮肤 皮下脂肪深筋膜骶棘肌腰方肌腰大肌神经根下方安皮下脂肪深筋膜骶棘肌腰方肌腰大肌神经根下方安 全三角区椎间盘。全三角区椎间盘。 腰椎间盘穿刺途径1侧后方途径 中国人民解放军总医院 1313 军医进修学院 腰椎间盘穿刺途径2经椎管后路途径 中央和旁中央型突出物位于患侧神经根内侧者，穿刺针经神经根与硬膜囊之 间进入盘内，详细路径为皮肤皮下脂肪骶棘肌黄韧带神经根内侧间 隙突出物盘内。 后外侧型突出物位于神经根外侧者穿刺针经神经根与小关节突内缘之间进入 盘内，详细穿刺路径为皮肤皮下脂肪骶棘肌黄韧带神经根外侧间隙 突出物盘内。 中国人民解放军总医院 1414 军医进修学院 腰椎间盘穿刺途径3弯针技术 部分L3-4 和L4-5间隙由于后部骨性椎板阻 挡无法进行后路穿刺者，则采用弯针技术经 椎旁后外侧途径将套针穿刺达盘内，然后经 套针穿入弯针、调整弯针与外套针使针尖达 突出物处。 中国人民解放军总医院 1515 军医进修学院 弯针穿刺技术 中国人民解放军总医院 1616 军医进修学院 弯针技术注射臭氧 中国人民解放军总医院 1717 军医进修学院 双针技术：双侧后途径 中国人民解放军总医院 1818 军医进修学院 双针技术：双侧后途径 中国人民解放军总医院 1919 军医进修学院 双针技术：侧后联合途径 中国人民解放军总医院 2020 军医进修学院 臭氧在盘内分布 根据纤维环退变程度、有无裂隙和破裂等 情况，臭氧注射后在盘内的分布可呈髓核 腔内积聚状、裂隙状、弥漫分布状及大部 溢出盘外状。臭氧的弥散呈髓核腔内积聚 状者表明纤维环退变相对较轻，纤维环较 厚，髓核腔距离纤维环边缘较宽，注射臭 氧时压力不易过大，以免加速纤维环的退 变。裂隙状者常伴有髓核腔的扩大，纤维 环变窄，臭氧常可达纤维环外层。弥漫分 布者表明纤维环退变显著。 中国人民解放军总医院 2121 军医进修学院 纤维环完整：盘内局限性分布 椎间盘的纤维环外层结构完整没有发生破裂。而 纤维环的内层结构存在不同程度的退变，注射臭 氧之后，髓核腔根据间盘退变的程度呈局限性分 布，圆形或不等园形改变。表明间盘退变较轻， 臭氧注射压力不可过大。 中国人民解放军总医院 2222 军医进修学院 纤维环完整：盘内局限性分布 中国人民解放军总医院 2323 军医进修学院 臭氧盘内局限性分布 中国人民解放军总医院 2424 军医进修学院 臭氧在盘内呈裂隙状分布 中国人民解放军总医院 2525 军医进修学院 纤维环退变：盘内弥漫分布 中国人民解放军总医院 2626 军医进修学院 盘内弥漫分布 中国人民解放军总医院 2727 军医进修学院 臭氧消融术 神经根淹没与显露 中国人民解放军总医院 2828 军医进修学院 O3注射后神经根显露 中国人民解放军总医院 2929 军医进修学院 O3注射后神经根显露 中国人民解放军总医院 3030 军医进修学院 神经根外侧入路及神经根显露 中国人民解放军总医院 3131 军医进修学院 神经根内侧入路及神经根显露 中国人民解放军总医院 3232 军医进修学院 L5/S1间盘突出注射O3后神经根显露 L5/S1椎间盘右后方突出、压迫右侧神经根（红箭所示），经后路神经 根外侧穿刺盘内注射臭氧15ml，髓核得到溶解、神经根轮廓显露（绿 箭所示） 中国人民解放军总医院 3333 军医进修学院 椎间盘的“隐形突出” 纤维环裂隙形成以后在间盘重压负荷时，间盘 形态呈不等园型，常常于间盘后部形成局限性包 容性突出，此时患者有典型的神经根受压症状。 当患者休息采取平卧体位时间盘的负荷消失，突 出可还纳，CT扫描采取卧位常常不能显示典型的 间盘突出表现，当注射臭氧时由于盘内压力增高 突出物再显示，此种情况注射臭氧时应当适当控 制注射压力使臭氧经纤维环裂隙达突出物外侧的 纤维环边缘，髓核得到充分的氧化方可达到理想 的效果，但注射压力过大则造成人为的纤维环破 裂。 中国人民解放军总医院 3434 军医进修学院 L4/5椎间盘“隐形突出”臭氧注射 前后 中国人民解放军总医院 3535 军医进修学院 L5/S1间盘“隐形”突出注射O3前后 中国人民解放军总医院 3636 军医进修学院 中国人民解放军总医院 3737 军医进修学院 O3 注射前后改变 L4/5椎间盘右后方突出压迫 硬膜囊、神经根淹没（图1， 红箭所示）； 注射臭氧注射臭氧10ml10ml后即刻见臭氧充满髓核腔并抵后即刻见臭氧充满髓核腔并抵 达纤维环后缘，硬膜囊形态恢复、右侧神经达纤维环后缘，硬膜囊形态恢复、右侧神经 根显露。根显露。 中国人民解放军总医院 3838 军医进修学院 O3 注射前后改变 中国人民解放军总医院 3939 军医进修学院 L5/S1间盘突出注射O3前后 L5/S1间盘突出压迫硬膜囊（红箭所示）。经后路 穿刺盘内注射臭氧10ml后髓核溶解，臭氧经纤维环 破裂口与硬膜外腔贯通。 中国人民解放军总医院 4040 军医进修学院 L5/S1间盘突出注射O3前后 L5/S1间盘突出并局限性钙化（图1红箭示）。经髂骨与小关节间隙穿刺注 射臭氧10ml，盘内外髓核结构得到溶解，钙化部分周围可见低密度臭氧分 布（图2绿箭示）。 中国人民解放军总医院 4141 军医进修学院 L4/5间盘突出注射O3前后 中国人民解放军总医院 4242 军医进修学院 臭氧技术的联合应用 单纯臭氧注射治疗椎间盘突出方法单一 ，通过与其他方法联合应用可以扩大臭氧 的用途，并可防止并发症的发生、提高治 愈率。笔者提出并对部分病例采用臭氧联 合应用技术，应用最多的为臭氧与胶原酶 联合注射，其他包括椎间盘切吸术与臭氧 联合应用、纤维间盘镜手术与臭氧联合应 用、椎间隙感染置管引流与臭氧联合应用 等，但例数尚少需要进一步研究。 中国人民解放军总医院 4343 军医进修学院 臭氧与胶原酶联合应用 纤维环完全破裂髓核物质被挤出盘外形成巨大突 出物，陈旧者其结构密实，突出物内可见钙质沉 着，CT测量突出物CT常大于60HU。对此种突出 物单纯臭氧注射效果欠佳，笔者首先于突出物内 注射600单位胶原酶2-3ml，再于同一部位注射臭 氧5-10ml可以使突出物内出现裂隙、神经根轮廓 显露，突出物与神经根、硬膜囊的粘连得到分离 。 单纯胶原酶注射，由于胶原酶对神经根的刺激常 常导致患者术后短期内出现腰腿部剧烈疼痛，症 状甚至较术前加重，联合臭氧应用可以大大减少 、减缓胶原酶注射后的疼痛,并提高了突出物的溶 解力度。 中国人民解放军总医院 4444 军医进修学院 胶原酶在硬膜外腔的分布 中国人民解放军总医院 4545 军医进修学院 臭氧与胶原酶联合应用 中国人民解放军总医院 4646 军医进修学院 臭氧与胶原酶联合应用 中国人民解放军总医院 4747 军医进修学院 臭氧与胶原酶联合应用 中国人民解放军总医院 4848 军医进修学院 胶原酶与臭氧联合应用 中国人民解放军总医院 4949 军医进修学院 胶原酶与臭氧联合应用 中国人民解放军总医院 5050 军医进修学院 臭氧与胶原酶联合应用 中国人民解放军总医院 5151 军医进修学院 臭氧与外科手术联合应用 骨科的微创手术尤其是纤维内窥镜直视下椎间盘摘除术 只少量咬除椎板下缘，扩大椎板间隙，完全保留了脊柱中 、后柱结构，不干扰正常的脊柱生物力学结构，术后不影 响下腰椎稳定性，减少了术后脊柱滑脱、下腰痛等并发症 的发生率。术后当日即能下床活动，与常规手术相比患者 易于接受。 但是手术难以同时对盘内髓核进行处理，导致 日后较高的间盘突出复发率。在纤维内镜摘除突出物后应 用臭氧对盘内残留的髓核结构和盘外手术部位注射臭氧可 以达到溶解残留髓核、创面消毒止痛、防治感染和术后粘 连的发生。 中国人民解放军总医院 5252 军医进修学院 椎间盘切吸术与臭氧联合应用 经皮椎间盘切吸术由于工作套管相对较 粗，器械开放，存在间隙感染的并发症。 切吸术后经工作套管注射臭氧除了防止感 染之外，还可以达到溶解残留髓核组织、 消炎止痛的目的。 中国人民解放军总医院 5353 军医进修学院 中国人民解放军总医院 5454 军医进修学院 椎间盘突出的疗效评价标准 显效：症状完全消除，直腿抬高同健侧，脊柱无侧弯，活 动正常，恢复正常工作、生活。 有效：有轻微腰腿痛，直腿抬高同较健侧差20度以内，脊 柱弯曲消失，但活动轻度受限，工作生活无影响。 改善：残余腰腿痛，直腿抬高有改善，脊柱弯曲有改善， 活动受限，工作生活有一定影响。 无效：治疗前后无变化。 疗效评价时间：溶解、吸收有一个缓慢、持续的过程，远 期疗效优于近期疗效。疗效评价时间不少于3个月。 总有效率=显效率+有效率 中国人民解放军总医院 5555 军医进修学院 O3治疗后远期随访 中国人民解放军总医院 5656 军医进修学院 O3治疗后远期随访 中国人民解放军总医院 5757 军医进修学院 中国人民解放军总医院 5858 军医进修学院 O3髓核溶解术前热图扫描表现 中国人民解放军总医院 5959 军医进修学院 O3髓核溶解术后热图扫描表现 中国人民解放军总医院 6060 军医进修学院 O3髓核溶解术后MRI检查表现 中国人民解放军总医院 6161 军医进修学院 O3髓核溶解术前 中国人民解放军总医院 6262 军医进修学院 O3髓核溶解术后