失禁性皮炎与压疮的区别课件

潮湿环境相关性皮炎 近两年来，潮湿环境相关性皮炎日渐成为业界的热点。 潮湿的环境不仅带来皮肤的脆弱性增加，同时不同的潮湿 液体也会对皮肤造成不同的损伤 。 在2009年美国和欧洲压疮小组（NPUAP/EPUAP）所公布的 指南上就明确指出潮湿环境是引起压疮的一个非常重要而 又独立的因素。 所谓MASD（Moisture-Associated Skin Damage）其实很好理解， 从字面上我们就可以看出是由潮湿环境所导致的皮肤炎症 。 引起皮肤潮湿的原因有很多，目前国际上按照潮湿的来源 将MASD分为4大类 。 潮湿环境相关性皮炎分类 Peristomal Moisture Associated Dermatitis ITDIntertriginous Dermatitis IADIncontinence Associated Dermatitis 皮肤皱 褶处皮 炎 造口周 边处皮 炎 失禁性皮 炎 Periwound Moisture Associated Dermatitis 伤口周 边处皮 炎 失禁性皮炎 是指皮肤长期暴露在 尿液和/或粪便中所导 致的皮肤炎症。 （Incontinence AssociatedDermatitis-IAD） 失禁性皮炎 失禁性皮炎发生的部位不仅仅是在会阴部，也 会发生在腹股沟、臀部、大腿内侧等处。 在59558名患者研究当中，Bliss发现59.8患者有 失禁，其中39.7是大小便双重失禁，12.4是 单纯大便失禁，7.7是单纯尿失禁。 那么尿液是 如何来损伤 皮肤的呢？ 大便是如何 来损伤皮肤 的呢？ 失禁性皮炎 成形粪便和水样粪便对于皮肤的损害又有区别： 成形的粪便对皮肤的损害较小，因为它的PH值接近 于中性且还有的活性酶数量较少；水样粪便呈明显的碱 性而且还有大量的活性酶，因此腹泻的患者患皮炎的概 率会比较高。 最好还需要注意的是继发性的真菌感染，因为粪便中 含有大量的大肠杆菌和各种真菌（如假丝酵母菌） 导致IAD的3大因素 患者的移动力 组织耐受力 皮肤所处环境 红斑、水肿、浸渍、剥脱、皮疹和水泡的形成 伤口的边界通常不清晰，呈弥散状，伴有瘙痒或疼痛以及继发 性的真菌感染。 有时会和一、二期压疮的临床表现比较相似，但失禁性皮炎发 生的区域一般不在骨突部位，通常呈弥散状以及在一些皮肤皱 褶处。 压疮的定义 是由于患者局部组织长期受压，影响血液循环， 导致局部皮肤和皮下组织发生持续缺血、缺氧、 营养不良而致组织溃烂坏死。皮肤压疮在康复治 疗、护理中是一个普通性的问题。 临床表现为受压局部的红斑，麻木，疼痛，破溃 ，坏死，溃疡 压疮的 分期 I期 II期 III期 IV期 怀疑深层 组织损伤期 不可分期 类型简要描述图例 I期 通常在骨突部位的皮肤出现压之不变白的红斑，但皮肤是完整的。深色色素沉 着的皮肤可能没有明显的压之变白的现象，它的颜色不同于周围皮肤组织。与 邻近组织相比，该区域可能会有疼痛、僵硬、变软、皮温升高或降低等表象 II期 部分真皮层缺失而出现的表浅的开放型溃疡，底部为无坏死组织的、干燥或有 光泽的粉红色创面；也可以表现为完整的皮肤或已破损的充满血清的水疱 III期 全层皮肤缺失，皮下脂肪层可见但是骨、肌腱或肌肉尚未暴露，可有坏死组织 但组织缺失的深度未知，此期也可包括瘘管和隧道 IV期 层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉的暴露，创面可布满坏死组织和焦痂，通常存 在瘘管和隧道，甚至溃疡深及肌肉和支持系统（如筋膜、肌腱、关节囊等）而 并发骨髓炎 怀疑深层 组织损伤 期 缺损涉及组织全层，但溃疡的创面床上实际完全被坏死组织或/和焦痂（黄色、 灰色、黑色、灰绿色或棕褐色）所覆盖。除非彻底清除坏死组织或/和焦痂以暴 露出创面基底部，否则无法确定溃疡的深度和分期 不可分期 由于压力或和剪切力造成皮下软组织受损，在完整的皮肤上出现紫色或者褐红 色的局部变色区域，或形成充血性水疱。与邻近组织相比，该区域的组织可能 会先出现疼痛，硬肿，糊状，潮湿，皮温较冷或较热等表象。深部组织损伤可 能在肤色较深的个体病人较难以发现。此期也包括在灰色创面的形成的水疱， 可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖， 压 疮失禁性皮炎 原因压力、摩擦力、剪切力潮湿的环境 部位骨突处皮肤皱褶处、会阴部 形状单一、多呈圆形多呈弥散性、镜面性 深度出现3、4期较深的伤口多呈浅表性 坏疽黑色的坏疽没有坏疽 边缘边缘清晰边缘模糊、不清晰 颜色 非苍白性发红、黑色坏疽 、黄色腐肉 红色但不均匀的分布、周边皮肤 粉、白相间 压疮与失禁性皮炎的区别 因素失禁性皮炎一期压疮二期压疮 皮肤环境暴露于尿液或粪便 压力、剪切力或活动受 限 压力、剪切力或活动受 限 部位 尿液或粪便容易积聚的皮 肤皱褶处 骨突或外来压力受压部 位 骨突或外来压力受压部 位 伤口颜色 有光泽的、发红，没有腐 肉 非苍白性发红 粉色或红色开放性伤口 ，没有腐肉 伤口周围皮肤颜色红色、炎性正常，可能触及肿胀正常，可能触及肿胀 涉及皮肤区域特点斑点状、外观不均一单一区域出现红斑边缘清晰的溃疡 疼痛灼伤、瘙痒、刺痛锐痛，一般无瘙痒锐痛，一般无瘙痒 气味尿液或粪便气味无无气味，除非发生感染 失禁性皮炎与一、二期压疮的区别 PU(压疮）IAD (失禁性皮炎）ITD(擦损性皮炎） 病理生理缺血性损伤对粪便/尿液的炎症反应 皱褶部位的炎症反应及线 状损伤 位置骨突处、受压部位 会阴、肛周、大腿内侧、臀 部 臀裂、腹股沟缝隙 相关因素活动减少、感觉减退小便和/或大便失禁排汗受阻、摩擦力 深度 最初表现为一期：最终 可发展为全皮层损伤 通常为部分皮层损伤 通常为部分皮层损伤，至 少在最初阶段 形态/分布 通常呈圆形；涉及剪力 时可呈椭圆型或长型； 边界清楚 边界不规则、界限不清楚皮肤的线状裂口 伴发症状 可有坏死组织、潜行、 窦道 周围皮肤通常出现浸渍周围皮肤可能被浸渍 压疮、失禁性皮炎和擦损性皮炎的鉴别要点 失禁性皮炎 压 疮 通常位于 肛周和会 阴处皮肤 没有坏疽 通常位于 骨突部位 骨突部位 出现黑色 坏疽，意 味着3和4 期的压疮 位置坏疽 失禁性皮炎 压 疮 弥散性、 镜面性 边界不规 则、模糊 形状规则 、单一， 多呈圆形 或椭圆形 边缘清晰 形状边缘 失禁性皮炎 压 疮 多呈浅表 性损伤 皮肤红斑 不规则分 布 根据分级 而出现不 同深度的 伤口 非苍白性发红 ；在肤色较为 深暗的患者身 上，持续性的 发红将呈现蓝 色或紫色 深度颜色 压疮失禁性皮炎皱褶处皮炎 图例 部位 骨突部位或医疗器 械下方 会阴、肛周、大腿 内侧和臀部 臀沟、腹股沟 相关因素移动力、感知觉下 降 大小便失禁出汗 深度最深可有骨组织外 露 通常是部分分层受 损 通常是部分分层受 损 性状 通常呈圆形或卵圆 形，边界清晰 形状不规则、边界 不清晰 线状损伤 其他 可有坏死组织或潜 行和隧道 伤口周边皮肤呈现 浸渍表现 伤口周边皮肤呈现 浸渍表现 失禁性皮炎与压疮、皮肤皱褶处皮炎的区别 失禁性皮炎的评估 选择合适的失禁性皮炎风险评估工具 选择合适的评估时机和频率 确定评估部位 判断失禁性皮炎的分级情况 一 二 三四 选择合适 的评估时 机和频率 选择合适 的失禁性 皮炎风险 评估工具 确定评估 部位 五 判断失禁 性皮炎的 分级情况 确定需要 进行失禁 性皮炎风 险评估的 患者 失禁性皮炎的评估 通常我们会将失禁性皮炎分为 轻、中、重三个等级，如下 ： 轻度 中度 重度 皮肤完整，有 轻度发红和不适 中度发红，皮肤剥 脱，大小水泡或小 范围部分皮层受损 ，伴有疼痛或不适 皮肤变暗或呈深 红色，大面积皮 肤剥落受损、水 泡和渗出 作者（发表时间）国家评估表名称主要用途 Nix D.H(2002),USA Perineal Assessment Tool （见表1） 风险因素评估 Brown D.S & Sears M.(1993),USA Perirecal Skin Assessment Tool （见表2） 严重度分级 Kennedy K. l. & Lutz J. (1996),USA Skin Assessment Tool （见表3） 严重分级 Junkin J. (2008),USA Incontinence-associated Dermatitis Intervention Tool （见表4) 风险因素评估、严重度分 级 失禁性皮炎评估量表的用途 评估项目1分2分3分 刺激物类型 成形的粪便和/或 尿液 软便混合或未混 合尿液 水样便和/或尿液 刺激时间 床单/尿布至少或 少于每8小时更换 床单/尿布至少每 4小时更换 床单/尿布至少每 2小时更换 会阴皮肤状况 皮肤干净、完整 红斑、皮炎合并 或不合并念珠菌 感染 皮肤剥落、糜烂 合并或不合并皮 炎 影响因素：低白 蛋白、感染、鼻 饲营养或其他 0-1个影响素 2个影响素 3个（含）以上影 响素 表1 分值特征描述 皮肤颜色 0没有发红 1轻度发红 2中度发红 3严重发红 皮肤完整度 0皮肤完整 1局部微肿胀 2整个区域肿胀 3有小囊泡或水泡 4有破损或浸渍的区域 5结痂或成鳞屑状 损伤大小 cm长宽，测量单位是厘米；现侧量右侧，然后左侧 患者症状 0无症状 1刺痛 2痒 3灼伤感 4疼痛 表2 评估项目分数 01234 皮肤破损范 围 无小范围（ 20cm2） 中分范围（ 20-50cm2） 大范围（ 50cm2） 皮肤发红无发红轻度发红（ 斑点外观不 均一） 中度发红（ 严重点状， 但外表不均 匀） 严重发红 糜烂深度无轻度糜烂只 侵犯表皮 中毒糜烂， 侵犯表皮及 真皮，伴或 不伴有少量 渗液 表皮严重糜 烂，中毒侵 犯到真皮层 （少量或无 渗出） 表皮及真皮 严重糜烂， 合并中等量 渗出 表3 定义介入措施 高风险皮肤发红和温度与周边皮肤差别不大，但有之 前皮炎或已愈合压疮的疤痕或皮肤颜色的改变 患者无法充分照顾自己，并且在24小时内有大 于等于3次的水样便 1.使用含有清洁、滋润、保护成分的一次性纸巾 2.如果没有上述的产品，使用弱酸性的清洗液，不要使用 肥皂；温和的清洗皮肤；使用皮肤保护剂 3.如果使用内裤或护垫，要允许皮肤暴露在空气中。患者 在站立或走动时可以使用包裹性防漏内裤，但在床上时不 需要 4.处理失禁：a）确认患者为什么会发生失禁，是否有尿路 感染，b)考虑定时如厕，c）向失禁专科人员寻求帮助 轻度皮肤干燥、完整没有水泡，但呈现边界不清的 粉色或发红区。在肤色深暗的患者中，很难发 现皮肤颜色的变化，触诊将更为有效 触诊会发现皮温身高，患者会抱怨有灼伤感、 刺痛或疼痛 中度受损皮肤出现亮红色肤色深暗的患者会呈现 白色或黄色 皮肤局部出现破损、渗液或渗血 患者抱怨有疼痛感 除了上述表格内容外，还应包括以下几条： 1.受损皮肤考虑使用含有氯化锌的产品，每天3次 2.将软膏涂抹在无粘性的敷料上，轻柔的放置在受损皮肤 上。不要使用胶带或粘性敷料 重度受损区域皮肤发红、裸露并且有渗液和渗血； 在肤色深暗患者身上，皮肤可能呈现白色或黄 色 除了上述表格内容外，还应包括以下几条： 1.每天两次半侧位，使得受损皮肤暴露在空气中 2.考虑减少潮湿的治疗措施 3.考虑使用气体流通型护垫 真菌感染受损区域皮肤出现红色斑点；患者可能瘙痒主 诉 使用抗真菌粉剂或软膏 1.妇女患者注意真菌性阴道炎 2.注意乳房下缘、腹股沟等皮肤皱褶出 3.使用粉剂时防止粉末结块 4.必要时行细菌培养 表4 IAD的防治 润肤（Moisturize） 大部分的清洗液都会含有保湿剂或润肤剂。 保湿剂（如甘油）的作用是锁住角质层的水分； 而润肤剂的作用是填补角质层细胞间的脂质，使得皮 肤表面更加的光滑并能填补皮肤屏障间的小裂缝。 许多临床护理人员指出，润肤剂要比保湿剂更加有效， 因为IAD的时候皮肤并不需要那么多的水分。 IAD的防治 保护（Protect） 皮肤保护剂的使用是为了保护皮肤角质层不受到刺激性液体 的侵蚀； 皮肤保护剂也要有一个正常的经皮水汽透过率（TEWL）， 以保证长时间的使用不会引起皮肤的浸渍（Maceration）。 常见的皮护保护剂有两类 一类是油膏类如氧化锌、二甲基硅油等； 另一类是液体状的丙烯酸酯。 已经有相关的文献表明使用液体状的丙烯酸酯皮肤保护剂要 比油膏类产品在成本控制上更具有优势。 种类特性描述优点缺点 二甲硅油（油膏 ） 以硅为基地材质 的合成油 很豪的皮肤滋润水合功效 对刺激物的防护效 果一般，特别是在 低浓度时 凡士林（油膏） 蓖麻子油和氢化 蓖麻油的混合 对刺激物有很好的防护作 用，防治皮肤浸渍 对皮肤滋润水合效 果一般 氧化锌（油膏） 白色粉末与乳霜 或油膏混合 对刺激有很好的防护作用 不能防治皮肤浸渍 ，比较弱的皮肤滋 润水合，很难从皮 肤上移除 液体状丙烯酸 保护性的皮肤屏 障 无酒精配方尽可能减少患 者疼痛：抗水洗，有效减 少使用频率 皮肤保护剂的优缺点 01 OPTIONS 02 OPTIONS 03 OPTIONS 04 OPTIONS 移除皮肤刺激物并且让皮肤远离刺激性物质 使用器械或产品让皮肤远离尿液或粪便 预防继发性皮肤感染（如白色念珠菌感染 ） 控制或转移引起皮肤潮湿的原因 总结一下IAD的防治 IAD的护理 做好病因的处理及皮肤清洁。 按各级失禁性皮炎进行护理 中度IAD的护理 皮肤破损创面 使用生理盐水清洁后，黏贴超薄型水胶体敷料或超薄型 泡沫敷料促进愈合，23d更换敷料1次。 渗出或出血的部位也可考虑使用含氧化锌成分的制剂， 3次/d或大便污染时用 保持皮肤干爽和避免渗漏。 避免尿液或大便的再次刺激。 重度I