治疗心房颤动ppt课件

单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *1 ARB 治疗心房颤动 杨 庆 四川大学华西医院心内科 男性 79岁，反复心悸2年，加重1月 nBP 120/60 ，心界向左下扩大，主动脉瓣 副区可闻及DM。 2008年5月Holter 院外口服胺碘酮、倍他乐克无效。换 为心律平、稳心颗粒无效 2010年2月Holter 我院门诊曾服用多种抗心律失常药物 ，无效。血压120/60 mmHg，考虑与 左房内压力有关。加用施慧达、吲达 帕胺，继续使用倍他乐克。1周后无 效，两周后早搏减少，1月后早搏感 觉消失 2010年5月Holter 前述病例我们有何启示？ 启示 n不是所有的心律失常都是要靠抗心律失常药 物解决 n心律失常发生的病理生理机制在心律失常治 疗中非常重要 请看这一份心电图 男性，47岁，心悸1月 1月前，无明显诱因出现心悸，表现为心跳快。呈 突然发作，持续时间约10分钟，自行终止，未予治疗 。次日于当地医院行24小时动态心电图检查发现阵发 房颤数秒，并与症状相关。近1月未发作，为求最好治 疗而于我院就诊。 既往无风心病、冠心病、高血压病史也无甲状腺 机能异常病史，间或饮酒，但量小，且近2月无饮酒史 。 此时病人心电图 此时诊断阵发房颤是否明确？ 为确定处理措施，还应该做什么检查？ 应该做什么检查？ n体格检查 nBP 135/85 mmHg，余正常 n心电图检查，是否再做？ n正常 n胸部X线片 n正常 n经胸心脏超声 n各房室大小正常，无瓣膜病变 n甲状腺功能的血液检查 现在怎么办？ n是否治疗？ n怎么治疗？ 房颤的危害：地球人都知道 n死亡率 n致残率（卒中与栓塞） n生活质量（症状） 但是，请回答下列问题 n是不是个个病人的房颤都是一样的危害？ n对上述病人，他的房颤的危害到底有多大？ n如果房颤对病人没有危害，是否治疗？ n如果治疗的危害大于房颤本身对病人的危害，是否 治疗 房颤的危害与个体有关 n死亡率： n房颤病人死亡率是正常窦性心律病人的两倍 n但上述死亡率的增加主要由其本身器质性心脏病导致 n卒中或栓塞导致的死亡率占的比例很小 n致残率（卒中） n非瓣膜病房颤27倍于无房颤者，但卒中或栓塞的发生与 高血压、冠心病本身有关，为什么？ n瓣膜性房颤17倍于无房颤者 n血栓的形成与房颤的持续时间有关（持续48小时） n生活质量 n房颤病人的生活质量下降，但与个体有关 对该病人是否治疗？ n是否能降低死亡率？ n是否能降低致残率？ n是否能提高生活质量？ 结论：暂不予治疗，定时复查 这一结论是否正确？ n心房颤动会进展吗？ n什么药物可以阻止其进展？ nBB？ nACEI 或ARB ARB减少心房颤动发生的可能机制？ n血管紧张素(Ang)与心肌纤维化 nAT1受体激活与心房肥大 nRAS抑制剂的降压 n消除心室肥厚 n改善舒张功能 n抑制交感神经 Losartan 对阵发房颤的预防作用 Eur. Heart J. 2006 Aug;27(15):1841-6 n177孤立性AF namiodarone vs amiodaronelosartan vs amiodarone perindopril n观察期：24月 n一级终点房颤复发 n41% vs 19 % vs 24% (P = 0.02). 对器质性心脏病，ARB是否有预 防心房颤动的作用？ nLIFE 研究 nThe Losartan Intervention For End Point Reduction in Hypertension (LIFE) study Angiotensin II receptor blockade reduces new-onset atrial fibrillation and subsequent stroke compared to atenolol: the Losartan Intervention For End Point Reduction in Hypertension (LIFE) study. J. Am. Coll. Cardiol. 2005 Mar 1;45(5):712-9 n9,193 例高血压患者 随机 losartan vs atenolol- n随访 4.8 +/- 1.0 年 n150 patients randomized to losartan versus 221 to atenolol (6.8 vs. 10.1 per 1,000 person-years; relative risk 0.67, 95% confidence interval CI 0.55 to 0.83, p 2 年(%)56.8 病史 高血压(%)86.8 卒中或一过性脑缺血发作(%)13.9 心梗(%)14.5 外周血管疾病(%)2.5 心力衰竭(%)30.7 糖尿病(%)19.8 坐位收缩压(均值)138 ACTIVE I基线特征 年龄（平均）69.569.6 %女性39.239.3 AF-永久性（%）66.064.4 -阵发性（%）19.620.5 -持续性（%）14.314.9 窦性心律（%）18.719.6 心衰（%）32.331.6 CHADS风险评分1.991.97 SBP/DBP138/83138/82 心率75.374.9 厄贝沙坦 (n=4518) 安慰剂 （n=4498) *4803例患者具有左心室功能的数据 ACTIVE I基线用药情况 ACEI 60.260.6 受体阻滞剂 54.454.6 利尿剂 54.354.1 CCB 27.027.2 受体阻滞剂/血管扩张剂 11.911.1 阿司匹林 58.759.3 维生素K拮抗剂 22.723.1 抗心律失常药物 22.723.1 地高辛 35.134.7 厄贝沙坦 (n=4518) % 安慰剂 （n=4498) % 卒中/心梗/心血管死亡 累积危险发生率 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0 012344.5 安慰剂 厄贝沙坦 年 # 危险人群 P 4498 I 4518 4195 4220 3912 3925 3647 3669 2736 2781 2160 2169 HR = 0.99 p = 0.846 5.4/年 卒中/心梗/心血管死亡加心衰住院 累积危险发生率 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0 012344.5 安慰剂 厄贝沙坦 年 # 危险人群 P 4498 I 4518 4035 4064 3690 3741 3402 3466 2522 2598 1979 2018 HR = 0.94 p = 0.122 0.5 厄贝沙坦降低心衰住院风险 累积危险发生率 0.20 0.15 0.10 0.05 0.0 012344.5 安慰剂 厄贝沙坦 年 # 危险人群 P 4498 I 4518 4132 4179 3841 3896 3609 3654 2691 2769 2125 2161 HR = 0.86 p = 0.018 14 厄贝沙坦降低卒中/TIA/非CNS栓塞风 险 累积危险发生率 0.20 0.15 0.10 0.05 0.0 012344.5 安慰剂 厄贝沙坦 年 # 危险人群 P 4498 I 4518 4149 4207 3847 3891 3584 3621 2684 2744 2117 2146 HR = 0.87 p = 0.024 13 卒中/心梗/心血管死亡 首发事件 963 5.4 963 5.4 0.99 0.91-1.08 0.846 复发事件 1100 24.3 1122 24.9 0.97 0.89-1.07 0.579 卒中/心梗/心血管死亡+心衰住院 首发事件 1236 7.3 1291 7.7 0.94 0.87-1.02 0.846 复发事件 1791 39.6 1992 44.3 0.89 0.82-0.98 0.016 厄贝沙坦 (n=4518) n %/年 安慰剂 （n=4498) n %/年 危险比 *分数平均模型 95%CI P值 厄贝沙坦降低心脑血管事件复发 厄贝沙坦降低因心血管病住院 住院数 3817 4059 -242 0.003 平均住院天数 9.55 9.85 -0.3 0.253 住院总天数 36440 39971 -3531 0.000 厄贝沙坦 (n=4518) n %/年 安慰剂 （n=4498) n %/年 差异P值 两组永久中止研究用药比例无差异 累积危险发生率 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0 012344.5 安慰剂 厄贝沙坦 年 # 危险人群 P 4498 I 4518 3735 3705 3338 3294 2995 2972 2123 2149 1623 1611 p = 0.86 厄贝沙坦耐受性与安慰剂相当 54 ACTIVE-I研究结果 9016例血压获得控制的房颤患者，厄贝沙坦与安慰剂相比 两组血压相差3/2mmHg 降低卒中、心梗或心血管死亡主要复合终点无显著性 差异 降低心衰住院风险达14%(P=0.018) 降低卒中、TIA和非CNS栓塞复合终点达13 %(P=0.024) 降低心脑血管事件复发达11 %(P=0.016) 因心血管病住院次数(P=0.003)和天数减少(P 2个 厄贝沙坦 - 3/2mmHg ECV: 电复律 Marcelle D Smit and Isabelle C Van Gelder. Upstream therapy of atrial fibrillation. Cardiovasc Ther 2009,7(7):763-778 高血压 心衰 +20+15 +5 +10 重构 ECV ECV AF 永久性持续性 F阵发性 SRAFAF 重构开始 年 心房重构在房颤发作前已持续存 在 约约50%50%以上房颤患者合并高血压以上房颤患者合并高血压 1. Hohnloser SH, et al. Lancet. 2000; 356:1789-94 2. Carlsson J, et al. J Am Coll Cardiol. 2003; 41:1690-6 3. Wyse DG, et al. N Engl J Med. 2002; 347:1825-33 4. Van Gelder IC, et al. Am Heart J. 2006; 152:420-6 5. Opolski Chest. 2004;126;476 6. Robby N, et al. Eurheartj. 2006;27:953-942 7. S. H. Hohnloser et al. N Engl J Med 360;7 feb 12 2009(online) 8080 高血压患者高血压患者 (%)(%) 6060 4040 2020 0 0 4949 5555 62.662.6 64.464.4 5151 7171 PIAFPIAF RACERACE STAFSTAF HOT CAFHOT CAF AFFIRMAFFIRM predominantpredominant AFFIRMAFFIRM overalloverall CHARMCHARMRECORDRECORD AFAF Heart SurveyHeart Survey ACTIVE iACTIVE i ATHENAATHENA 51.851.86868 86.686.6 86.386.39090 6363 多项研究显示多项研究显示 高血压显著增加房颤风险高血压显著增加房颤风险 Savelieva I 250:369-372 与无高血压患者相比，高血压患者房颤风险显著增加 CH 研究 (全部房颤) CH研究 (新发生房颤) Framingham 研究 Manitoba 随访研究 Rotterdam/ Goteborg研究 房颤风险增加比例房颤风险增加比例 (%)(%) Q1:平均收缩压84.0-122.6 Q2:平均收缩压122.7-131.3 Q3:平均收缩压131.4-140.7 Q4:平均收缩压140.7-191.7 Gregory Y.H. Lip.European Heart Journal.2007(28):752-759 累积发生率(%/年) Q1 Q2 Q3 Q4 HR: 1.83 95%CI: 1.22-2.74 高血压显著增加房颤患者脑血管事高血压显著增加房颤患者脑血管事 件件 SPORTIF III SPORTIF IIIV V研究研究 年 高血压 ACTIVE I的临床意义(二) ARB多环节干预、预防和治疗并重 预防心脑血管事件(ACTIVE I研究) 预防房颤复发(Fogari、 Madrid研究） 预防新发房颤 (LIFE、VALUE、CHARM研究) 心房颤动 心脑血管事件 RAAS: 肾素血管紧张素醛固酮系统 高血压和房颤有共同的病理生理基础1 肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)活化 舒张功能障碍导致心房牵张或扩张 炎症 易发生血栓 Boos CJ 19:855-859 高血压和房颤均与高血压和房颤均与RAASRAAS过度激活相过度激活相 关关 0.20.40.6 0.81.0 1.2 0.57(0.39-0.82) 0.72(0.60-0.85) 0.82(0.70-0.97) 0.81(0.759-0.865) 0.56(0.37-0.85) 0.57(0.37-0.89) 0.684(0.594-0.787) 0.88(0.66-1.19) 0.94(0.720-1.23) 0.769(0.686-0.992) 0.52(0.35-0.79) 0.491(0.334-0.720) 总数： 7个研究，24849名患者 11个研究，47457名患者 9个研究，72469名患者 11个研究，55971名患者 初发心衰 再发房颤 初发高血压 不包括： VALUE HOPE CAPRAF GISSI-AF TRANSCEND Madrid,2004 Healey,2005 Anand,2006 Jibrini,2008 Madrid et al,PACE 2004;27:1406-1410 Healey JS et al,JACC 2005;45:1832-9 Anand K et al,AHJ 2006;152:217-222 Jibrini MB et al Am J Ther 2008;15:36-43 荟萃分析荟萃分析: : ARB/ACEIARB/ACEI可有效预可有效预 防防AFAF Use of Irbesartan to Maintain Sinus Rhythm in Patients With Long-Lasting Persistent Atrial Fibrillation: A Prospective and Randomized Study Circulation 2002;106;331-336 长期持续性房颤患者使用厄贝沙坦 可有效维持窦性节律 厄贝沙坦显著增加 房颤未复发患者比例 Madrid AH,et al.Circulation. 2002 ;106;331-336 房颤未复发患者比例(%) 胺碘酮+安博维(N=79) 胺碘酮(N=75) 两组比较P=0.007 随访时间访时间 (天) Madrid AH, et al. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst. 2004 Sep;5(3):114-20 AngII受体阻滞剂预防孤立 性房颤复发的剂量依赖性 Prevention of recurrences in patients with lone atrial fibrillation. The dose-dependent effect of angiotensin II receptor blockers 主要终点：房颤首次复发 Madrid AH, et al. JRAS. 2004; 5:114-120 未复发患者比例(%) 随访时间访时间 (天) P = 0.001 胺碘酮 N=30 胺碘酮+安博维 150mg N=30 胺碘酮+安博维 300mg N=30 77% 65% 52% 0.9 1.0 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0 0 400 200 厄贝沙坦显著增加厄贝沙坦显著增加 房颤未复发患者比例房颤未复发患者比例 既往临床研究大多集中在降低房颤患者中风，但心衰是 房颤更常见且被忽视的并发症 抗凝/抗血小板治疗不能改善心房颤动患者的心功能， 更不能有效预防心力衰竭发生 ACTIVE I研究首次证实厄贝沙坦可有效降低房颤患者 心衰风险，为降低房颤心脑血管事件总体风险带来了全 新启示 ACTIVE I的临床意义(三) 高度关注房颤患者心衰预防 AF-NET德国注册研究 约1/3的房颤患者合并心衰 24% 41% 45.5% 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 阵发性持续性永久性 合并心衰患者比例(%) Steinbeck, the AF-NET German Registry. ESC Congress Reports. 心房颤动与心力衰竭互为因果 房颤 心衰 l 传导不均一性 l 心房不应期改变 l 间质纤维化 l 容量及压力负荷 l房室同步性丧失 l 快速心室率 l 心室率不规则 l 药物毒性 (例如：抗心律失常药 或钙拮抗剂) Maisel WH Am J Cardiol. 2003 Mar 20;91(6A):2D- 8D LIFE：房颤患者心衰相对风险高于 卒中 终 点 新发房颤 n=371(%) 窦性节律 n=8,480 校正后相对危险 比(95%CI) P 首要复合终点22.110.71.88(1.50-2.36)0.001 包含成分 心血管死亡率7.54.21.57(1.07-2.31)0.021 卒中15.45.02.82(2.14-3.72)0.000 急性心