医学多器官功能障碍综合征的临床救治原则黄子通

多器官功能障碍综合征 的临床救治原则 中山大学附属第二医院 黄子通 概 念 l 多器官功能障碍综合征（MODS） 是指机体遭受到严重创伤、休克、感染、中毒 、大面积烧伤、急诊大手术等损害后，以连锁或累 加的形式出现的2个或2个以上的器官发生序贯性、 可逆性功能障碍及衰竭，但在严重情况下也可同时 发生。 l MODS特点：发病急、进展快，死亡率高。 MODS的诱发因素 l 低血容量性休克和再灌注损伤 l 全身炎症反应综合征（SIRS）和脓毒症 l 严重创伤、出血、低血压、休克、大面积烧 伤及进行大手术后 l 败血症及严重感染 l 大量输血输液 l 肠道功能紊乱、菌群紊乱及细菌移位 MODS的诱发因素 l 缺血性损害 l 毒物与中毒 l 严重的低氧血症 l 经典的多系统疾病 l 长期存在某些潜在易发生MODS的因素 l 临床上的诊疗错误 MODS的发病机制 假 说 l缺血再灌注机制假说 l胃肠道假说 l炎症失控假说 l两次打击假说 l基因调控假说 l微循环障碍 l免疫机制障碍 l 失控性炎症假说 SIRS 中性粒细胞 产生的介质 氧自由基 溶酶体酶 花生四烯酸代谢产 物（LTS、PGS等） 单核巨噬细胞 产生的介质 趋化物质 IL-1 TNF l 发病机制 失控性炎症反应 CARS：感染、创伤导致免疫功能、容易招致 感染的内源性抗炎反应。 内源性抗炎介质 IL-4、IL-10、IL-11 可溶性TNF受体 转化生长因子 抗炎介质过多，抑制免疫反应，容易招致感染！抗炎介质过多，抑制免疫反应，容易招致感染！ 二次打击 l 第一次：创伤予激活免疫系统，炎症失控； l 第二次：感染可能具有致死性，迅速造成远 处多器官功能障碍。 MODSMODS区别于其它器官衰竭的临床特点区别于其它器官衰竭的临床特点 1.发病前器官功能良好，发病中伴应激、SIRS； 2. 不是原发因素直接损伤的器官； 3. 二次打击，常有几天的间隔； 4. 其功能障碍与病理损害程度上不一致，病理变化没有特异性； 5. 发展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治疗难以奏效，死亡率 高； 6. 可以逆转，可治愈，不留后遗，不会转入慢性阶段。 MODS的临床治疗原则 一、MODS的预防 l树立预防观念 l探索新的早期治疗手段 尽早阻断机体自身的炎症反应，避免过度激活 的反应引起介质“瀑布样连锁反应”导致炎症失控。 l及早防治病因控制疾病 控制或解除诱发因素 二、主要器官功能障碍及衰竭的防治 l 肺 气道管理：保持呼吸道通畅 机械通气 预防肺水肿 早期应用肾上腺皮质激素 合理用药：防止过量补碱、补钠；避免使用呼吸兴 奋剂。 二、主要器官功能障碍及衰竭的防治 l肾 维持血容量、心排出量、肾血流量和尿量 积极控制感染 在积极抗休克、抗感染的基础上，适量补钠 有少尿性或无尿性肾衰患者早期肾脏替代治疗 慎用血管活性药物 合理应用抗生素 二、主要器官功能障碍及衰竭的防治 l肝 高度重视，病死率高，预后差 早期治疗（第一天） 肝脏功能支持（人工肝） 促进氨的代谢 肝移植 换血疗法或换血浆疗法 二、主要器官功能障碍及衰竭的防治 l胃粘膜功能 治疗原发病 设法降低胃酸浓度 质子泵抑制剂 手术止血治疗 二、主要器官功能障碍及衰竭的防治 l凝血功能 原发病治疗 抗血小板粘聚药物 肝素/低分子肝素的合理应用 积极防治休克，纠正酸中毒，改善缺氧 抗纤溶药物的应用，活血化瘀 加强支持疗法 二、主要器官功能障碍及衰竭的防治 l 心功能：足量扩容，早期应用正性收缩能药物， 必要的辅助循环装置，强心药物 l 中枢神经系统：防治脑水肿、亚低温、苏醒剂 和高压氧治疗 l 营养代谢功能 l 免疫系统：营养支持，大剂量丙球，免疫调节治 疗 MODS的临床救治新策略 l迅速消除损伤的病因极为重要 1.积极有效地控制和处理原发病 2.早期为重症监护 l恢复微循环，进行血流动力学支持 1.积极抗休克治疗 2.合理的氧疗维持组织足够氧供 l控制感染，抗需氧菌和抗厌氧菌抗生素联合 正确合理使用 MODS的临床救治新策略 l 改善微循环，防止微血栓形成 前列地尔注射液、复方丹参、短程大剂量山莨 菪碱地塞米松 l 大剂量应用腹腔灌洗液清洗腹腔 l 完全的代谢营养支持 分阶段代谢营养支持治疗 l 免疫治疗与抗凝治疗 MODS的临床救治新策略 l 阻断全身炎症反应 传统中医中药、血必净注射液、乌司他丁 l 炎症细胞因子的拮抗剂 山莨菪碱、维拉帕米、纳络酮、布洛芬等 l “连续性血液净化疗法”（CBP） 血液透析、血浆置换和血液灌注 持续血液净化治疗（CBP） l 是近年急救医学的重要进展之一，它持续、 大量、缓慢地清除机体内的水分和溶质，清 除体内的细胞因子、炎症介质，越来越广泛 应用于危重病的治疗抢救。 l 1960年Scribner首次提出CRRT的概念， 1977年Kramer开始应用于临床， 1995 年第一届国际性CRRT学术会议将其命名为 连续性血液净化。 持续血液净化治疗（CBP） l 常用的治疗模式：CV(A)VH、CV(A)VHD 、CV(A)VHDF、CVVHFD。 l CBP是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的 治疗方法的总称。 l CRRT (continuous renal replacement therapy)：采用每天连续24小时或接近24小 时的一种连续性血液净化疗法以代替受损肾 脏功能 CBPCBP的的特特点点 血流动力学稳定：低血压、心功能不稳定患者 超滤率0.35ml/min/kg，低血压 超滤率0.6ml/min/kg，低血压高达60% 缓慢、稳定地纠正酸碱平衡 更好的营养支持和静脉用药保障 ARF需热量125-146kJ/kg.d，氨基酸1.5-1.7g/kg.d 清除炎症介质 有效清除的条件：体外清除量与总 体含量相比有意义体外清除与体内清除有意义体外 清除对控制疾病有意义 MODS的临床救治新策略 l中医中药治疗 1）中医脏腑辩证：通里攻下，清热解毒 2）通里攻下法 3）清热解毒法 4）温阳滋阴法 5）神农33号以及血必净 6）解毒固本冲剂 7）大成气汤加减 8）热炎宁及912液 9）清开灵 10）热毒清 11）厌氧灵 12）休克饮 13）大黄 14）生脉注射液 15）其他 MODS的临床救治新策略 l选择性肠道杀菌