重症脑卒中患者的监护及营养支持（中山大学附属第一医院）课件

重症脑卒中患者的监护 与营养支持 陈 玲 中山一院 神经科 2009.07.18 重症脑卒中患者的监护 是对脑卒中的危重患者 进行全面系统的检查 给予准确细致的监测和护理 实施及时有效的治疗 以最大限度挽救生命、减轻致残 重症脑卒中患者的监护 最有效的治疗： 尽量使患者可监测的指标维 持在正常水平 分析异常的原因 做出相应的处理 重症脑卒中患者的监护 脑外器官功能的监测 脑功能的监测 水电解质酸碱平衡的监测 营养的监测 临床一般情况的监测 体温 心率和心律 血压 呼吸 血氧饱和度 过去病史： 既往卒中史 糖尿病，心脏病，高血压病，高脂血症 肝、肾疾病，消化系统、血液系统疾病 吸烟，喝酒 家族史 体温的监测 体温过高： 感染，脑干出血，脑室出血 抗感染；擦身，退热针或药；中枢性高热冰毯最有效 体温不升（如持续35）： 脑干出血或梗死终末期和/或合并严重感染 保暖，加温膜 亚低温治疗：3436 脑温每降低1，脑代谢率降低7 降低脑代谢，减轻神经元的再损伤； 减轻脑水肿，减少脑血流容积，降低颅内压。 心率和心律的监测 心率过快：100次/分 发热，休克（早期）血容量不足，颅内高压（早期 ），呼吸困难，心脏疾病如心梗、心衰，药物（茶碱 类），电解质紊乱 解除病因，最多见窦性心动过速 可达龙 心率慢：60次/分 心脏疾病，药物（受体阻滞剂倍他乐克，抗胆碱 酯酶药如新斯的明），体温过低，休克（中、晚）， 颅内高压（后期） 心律不齐：即行床变心电图 最常见心房纤颤，快速房颤用洋地黄类药，定期监测 血药浓度及血生化；室颤电除颤。 心率过慢或心律不齐影响血压，安装临时心脏起搏器 血压的监测 方法：无创，有创 血压过高： 颅内高压（早期），呼吸困难伴痰多，血容量多（ CVP高），测量体位（袖带高于心脏） 卒中急性期一般不降压，多为颅内高压所致 血压过低： 血容量不足（CVP低），心率快无效泵血，心律失常 如AVB,降压药，脱水过度，测量体位（袖带低于心脏 ），颅内高压（后期） 低血压者要询问基础血压，不要盲目升压； 过量使用升压药（多巴胺持续20ug/kg/min)致急 性肾衰且升压效果不明显，停药后血压先降后升； 胶体（白蛋白，万汶）及盐水对维持血压有帮助。 呼吸的监测 保证有效的呼吸是抢救成功的保证 呼吸频率及节律的改变 呼吸频率的变化 1.呼吸增快：24次/分 高热，中脑病变，肺部感染，低氧血症，颅内高压 （后期）或脑疝 2.呼吸减慢：10次/分 脑干病变，颅内高压（早期），镇静剂使用过量 呼吸的监测 不同部位呼吸节律的变化 1.大脑半球深部或间脑潮式呼吸： 开始呼吸浅慢，以后逐渐加快加深，达高潮后又逐渐变 慢变浅；间以短暂的呼吸暂停（530秒）后，再次出现上 述呼吸；呈潮水涨落的状态称为潮式呼吸。 呼吸的监测 不同部位呼吸节律的变化 2.中脑被盖中枢神经源性过度换气呼碱 呼吸深而大且规则，频率快，大于30次/分； 呼吸的监测 不同部位呼吸节律的变化 3.脑桥头端被盖长吸气式呼吸： 吸23次呼1次或吸足气后呼吸暂停； 呼吸的监测 不同部位呼吸节律的变化 4.脑桥尾端被盖丛集式呼吸 连续几次频率、幅度不一的呼吸后，突然暂停 呼吸，暂停长短不同，此后周期性地出现类似呼 吸。 呼吸的监测 不同部位呼吸节律的变化 5.延髓失调式呼吸 频率、幅度绝对不规律，伴有呼吸暂停； 频率多在12次/分以下。 血氧饱和度的监测 血气分析的正常值： PH 7.357.45 PO2 60mmHg PCO2 3545mmHg HCO3 2428mmol/L BE 3 SO2 93% 血氧饱和度的监测 血气分析的正常值： PH 7.357.45 PO2 60mmHg PCO2 3545mmHg HCO3 2428mmol/L BE 3 SO2 93% 血氧饱和度的监测 血氧饱和度下降的原因： 1.意识障碍致痰多； 2.舌根后坠使呼吸道不通畅； 3.病情致呼吸困难（中脑病变 ）； 4.肺部感染； 5.循环差指端皮温低； 6.贫血，血红蛋白低。 血氧饱和度下降的处理： 1.加强吸痰，气管内雾化； 2.舌根后坠放置口咽通气管； 3.PH升高， PO2 、 SO2及 PCO2均下降：面罩吸氧； 4.抗感染，翻身，拍背； 5.保暖； 6.输血，营养支持； 7. PH下降， PO2 及 SO2下降 ，PCO2升高：气管插管，估 计12周不能拔气管插管尽早 气管切开。 重症脑卒中机械通气的临床指标 严重呼吸困难，有辅助呼吸肌参与呼吸 呼吸频率3035次/分 意识障碍，呼吸不规则 顽固性低氧血症 （PO260mmHg 或 氧合指数PO2 /FiO2200) 严重的呼吸性酸中毒 PH7.25 机械通气的相对禁忌症 肺大疱和肺囊肿 气胸、血气胸和纵隔气肿 气管食管瘘 大咯血 低血容量，休克 急性心肌梗死 机械通气没有绝对的禁忌症 血氧饱和度监测的注意事项 每天监测血气分析最少一次 根据血气分析的结果调整呼吸机的参数 调节参数后半小时1小时的血气分析 是新参数作用的结果 不要在雾化吸入后马上采动脉血 神经系统的临床监测 意识 脑神经： 眼部征象(瞳孔)，面神经，舌下神经 肢体运动功能及感觉功能 深、浅反射 病理征 脑膜刺激征 植物神经功能 脑血流的监测 脑的供血一般以脑血流量（cerebral blood flow,CBF)表示 方法： 核医学:PET,SPECT（非床边，有放射性，少用） 经颅多普勒（Transcranial Doppler, TCD)：床边操作简表 、无创、无辐射、重复性好，仪器设备简单 脑血流停止时间与脑功能的关系： 脑血流供应停止812秒，大脑皮层灰质氧几乎耗尽， EEG异常，意识障碍； 脑血流供应停止34分钟，脑组织内游离葡萄糖耗尽； 脑血流供应停止5分钟，神经元开始死亡； 脑血流供应停止810分钟，脑组织损伤不可逆。 脑血流的监测 TCD监测的临床意义： 蛛网膜下腔出血(SAH)的监测： SAH后血管痉挛随着时间的延长出现动态血流变化 血流速度升高与血管痉挛导致的管腔狭窄负相关; 血管痉挛发生在SAH后1周1月 1周开始 1周3周达高峰 3周4周恢复正常 脑血流的监测 TCD监测的临床意义： 颅内压增高的监测: 颅内压增高对脑血流速度的影响以大脑中动脉最明显， 大脑前动脉次之，大脑后动脉不明显。 颅内压增高的监测： 从血流速度、PI指数、血流频谱形态（最直接的特征) 三方面分析 颅内压增高致脑死亡的TCD表现： 脑血管内有效血流灌注消失 “钉子”波脑死亡的最后血流改变 正常TCD 舒张期逆向血流 “钉子”波 脑血流的监测 TCD监测的临床意义： 脑血流量的TCD监测: TCD不能直接测量脑血流量（CBF)，相关； 血流速度变化是CBF变化和血管直径变化共同作用的结果 故TCD监测CBF最大的缺陷： 不能判断血流速度改变是CBF变化？还是血管直径变化？ 血流速度及PI值很难对CBF和脑血管的病理生理状态准确 判断 颅内压监测 颅内压的组成： 脑组织（8090） 脑脊液（10） 血 液 （211） 脑脊液和血液，在颅内压的变化代偿中起重要作用。 方法：有创，无创 有创颅内压监测 脑室内压力监测 硬膜下压力监测 硬膜外压力监测 脑实质测压 特点： 准确，技术条件要求高，昂贵 并发症多（颅内感染，出血，脑组织损伤） 颅内压监测 无创颅内压监测 1.TCD（研究报道最多） 2.诱发电位 3.脑电图 4.前囟测压法 5.鼓膜移位法 6.视网膜静脉压检测 7.生物电阻抗法 TCD监测颅内压的特点： 优点：操作方便，无创，快速，可重复，可床边； 可反映脑血流动态变化，自身调节机制是否完整 . 据频谱改变可预测颅内压增高的预后 缺点：不准确（受动脉血压、血管张力等因素影响） 血流速度增加是血管痉挛？脑损伤后过度灌注？ 颅内压监测 无创颅内压监测： 诱发电位（evoked potentials.EP)监测颅内压： 包括：SEP、BAEP、VEP EP监测颅内压的特点： 优点：监测危重患者的脑功能 缺点：易受其他生理因素、代谢因素的影响； 易受相关神经通路病变的影响； 深昏迷和脑死亡时EP波形消失，不能反映颅内压. 颅内压监测 无创颅内压监测： 脑电图（electroencephalogram, EEG)监测颅内压： 颅内压增高致慢波阵发性抑制波幅脑电消失 EEG监测颅内压的特点： 优点：局灶病变有定位意义 缺点：易受镇静药的影响； 不能准确评价，需多次观察EEG的变化； 需要患者较好配合，重症患者难以实现。 脑电图的监测 脑电图的正常波形： 波 812 Hz 波 1320 Hz 波 4 7.5 Hz 波 23.5 Hz 成年人清醒状态主要波形 昏迷状态、正常睡眠或正 常儿童主要波形 脑电图的监测 成年人不同意识障碍水平的脑电活动 清醒：节律为优势背景 意识模糊：出现少量慢波 中度昏迷：慢波为主 深昏迷：慢波减少，脑电波幅低 脑死亡：脑电活动低平 颅脑影像的监测 颅脑CT及MR 了解脑部病灶的变化 结构的完整是功能正常的保证 水、电解质、酸碱平衡的监测 主要监测的电解质： Na, Cl, K Ca, Mg Cr,Bun 血渗透压：280310 mOsm/L 过高过低都会出现意识障碍 血碳酸氢根离子:2428mmol/L 血气分析:BE +3 -3 脱水过度 水摄入不足 药物（泽通,尼目克司） 血糖的监测 血糖:610mmol/l 低血糖的危害比高血糖大 急性期胰岛素持续泵注 每日定时多次监测微量血糖. 新入院要急查 血监测的频度 内容: 血常规,生化,肝肾功能,营养,血脂,尿常 规 频度: 一周一次 脱水时23天一次生化,肝肾功能,尿常规 感染严重时23天一次血常规 感染的监测 肺部感染最多见 痰培养 QD,3天,一周一次 胸片:一到两周一次 血培养:左右手+导管 根据培养结果用药 细菌: 铜绿假单胞,鲍曼氏不动杆菌,MRSA,白色念珠菌 药物: 氨基糖苷类药较前更有效 重症脑卒中患者的营养支持 应重视重症脑卒中患者的营养问题 重症脑卒中的患者摄入减少的原因： 1.意识障碍：即使是嗜睡，也应高度重 视; 2.吞咽困难：90%可在2周内改善; 3.颅内高压：频繁呕吐、上消化道出血; 4.食欲缺乏; 5.其他原因的进食困难：瘫痪、咀嚼障 碍、视力视野受损、感觉异常、共济失调、心 理因素等。 临床营养支持 是通过消化道以内或以外的各种途径及方式为病人提 供全面、充足的机体所需的各种营养物质，以达到预防 或纠正热量蛋白质缺乏所致的营养不良的目的，同 时起到增强病人对严重创伤的耐受力，促进病人康复的 作用。 分类 肠内营养（ENTERAL NUTRITION，EN） 肠外营养（PARENTERAL NUTRITION，PN） 重症脑卒中患者的营养支持 脑卒中患者营养支持的意义 1.改善营养状态，早期合理的营养 支持能缩短住院时间，降低病死率； 2.保护胃肠功能，减少应急性溃疡 和肠源性感染的发生； 3.减少多脏器衰竭的发生。 “If the gut works, use it.” 只要胃肠道有功能就应使用它。 肠外与肠内营养的应用比例发生了明显的改变 PNPN ENEN ENEN PNPN 上世纪90年代 80%80%20%20% 20%20% 80%80% 临床营养途径的演变趋势 上世纪70年代 符合生理 经济 营养完整供应,特殊的营养底物如膳食纤维供应 保护胃肠粘膜功能完整 维护胃肠免疫屏障,防止菌群移位,减少感染 维持和促进内脏血供 防止胆汁淤积,肝功能受损等 肠内营养治疗的优点 1.呼吸衰竭： 呼吸频率、幅度、节律严重紊乱，PO234mmoI/L 4.酸中毒： PH80mmHg 血流动力学稳定后2448小时可开始营养支持 脑卒中营养支持的禁忌症 绝对禁忌症： 1.完全性肠梗阻 2.严重的小肠麻痹伴腹胀 3.完全不能通过胃肠道吸收营养 相对禁忌症： 1.严重的餐后疼痛 2.短肠综合征 3.顽固性呕吐 4.严重腹泻 肠内营养支持的禁忌症 重症脑卒中患者的营养支持 重症脑卒中患者（急性期）营养需要量： 1.能量：常用“拇指定律” 2530 kcal/kg 2.蛋白质：1.22.0 g/kg/d,占总热量25 3.脂 肪：1.0（2.0）g/kg/d,占总热量2035 4.碳水化合物：2.0（5.0）g/kg/d,占总热量5065 5.维生素、矿物质全部补。 糖脂比 6:45:5 热氮比 100150:1 经口 经鼻胃 经鼻十二指肠/空肠 胃造口(手术,内窥镜) 空肠造口(手术,内窥镜) 肠内营养的给予途径 投给 方式 操作方法适用范围患者耐受 程度 优点缺点 一次 投给 每次200ml，每日 68次 鼻胃管饲 胃造口管饲 难以耐受易引起腹胀、 腹痛、腹泻、 恶心、呕吐等 并发症 间断 输注 每次250500ml ，速率450ml/h, 每日46次 鼻胃管饲 胃造口管饲 胃肠道正 常或病情 不严重时 尚可耐受 下床活动时 间增加，类 似正常摄食 的间隔时间 可能发生胃排 空迟缓 连续 输注 1224h 泵辅助胃、小肠 内输注：20 40ml/h开始，每 日增加20ml,直至 100125ml/h 住院危重患 者， 鼻胃管饲 胃造口管饲 空肠造口管 耐受性好大大降低副 反应，患者 易接受 轻微腹胀、腹 泻等 管饲营养的给予方法 营养评估的人体组成参数 身高与体重 体重指数：BMI=体重/身高2 正常 18.525 肱三头肌或肩胛下皮褶厚度 上臂中段肌肉周径和面积 营养评估的生化指标 血清白蛋白 血清前白蛋白（最常用）