心电图诊断心房心室肥大缺血症课件

第三节第三节 心房、心室肥大心房、心室肥大 一、右房肥大一、右房肥大 心电图表现为心电图表现为P P波尖而高耸，波尖而高耸， 其振幅其振幅0.250.25mVmV，P P波的宽度并波的宽度并 不增加，在不增加，在IIII、IIIIII、aVFaVF导联表导联表 现最突出，称为现最突出，称为“肺型肺型P P波波”， 常见于慢性肺原性心脏病及某些常见于慢性肺原性心脏病及某些 先天性心脏病。先天性心脏病。 No Prolonged 右房肥大右房肥大 正常正常 右右心房肥大心房肥大 二、左房肥大二、左房肥大 心电图表现为心电图表现为P P波增宽波增宽 0.110.11s s，常呈双峰型，双峰间常呈双峰型，双峰间 期期0.040.04s s，以在以在V1V1导联上最为导联上最为 显著，典型者多见于二尖瓣狭显著，典型者多见于二尖瓣狭 窄，故称为窄，故称为“二尖瓣型二尖瓣型P P波波”。 P P波幅度改变在波幅度改变在I I、IIII、 aVLaVL导联明显。导联明显。V1V1的的P P波终末波终末 部的负向波变深，部的负向波变深，PtfPtf超过超过- - 0.040.04mm.smm.s。 正常正常 左房肥大左房肥大 V1 PtfV1 - 0.04 mm s 时间 振幅 PtfV1 (P 波终末电势) = 时间 振幅 左房肥大 左左心房肥大心房肥大 左左心房肥大心房肥大 三、左房及右房双房肥大三、左房及右房双房肥大 心电图可见既异常高大，心电图可见既异常高大， 又增宽呈双峰型的又增宽呈双峰型的P P波，常见于波，常见于 风湿性心脏病及某些先天性心风湿性心脏病及某些先天性心 脏病。脏病。 双侧心房扩大双侧心房扩大 四、左室肥大四、左室肥大 心电图诊断标准为：心电图诊断标准为： （一）左室高电压的表现（一）左室高电压的表现 1 1、V5V5或或V6V6的的R R波波2.52.5mVmV或或V5V5的的 R R波波+ +V1V1的的S S波波4.04.0mVmV（男性）或男性）或 3.53.5mVmV（女性）。女性）。 、导联的波、导联的波1.51.5mVmV，aVLaVL 的波的波1.21.2mVmV或导联或导联 波波+ +IIIIII导联导联S S波波2.52.5mVmV。 （二）额面心电轴左偏，但二）额面心电轴左偏，但 一般不超过一般不超过-30-30。 （三）（三）QRSQRS总时间总时间0.100.10s s（ 一般不超过一般不超过0.110.11s s） （四）并存四）并存ST-TST-T改变。改变。 左左心室肥大心室肥大 五、右室肥大五、右室肥大 心电图特征为：心电图特征为： （一）（一）V1V1（或（或V3RV3R）导联导联R/S1R/S1 。 （二）二）V1V1的的R R波波+ +V5V5的的S S波波1.051.05mVmV （重症可重症可1.21.2mVmV）。）。 （三）电轴右偏，额面平均电轴三）电轴右偏，额面平均电轴 9090（重症可（重症可110110） 。 （四）（四）aVRaVR导联导联R/SR/S或或R/q1R/q1（或（或 R0.5mVR0.5mV）。）。 （五）少数病例可见五）少数病例可见V1V1导联呈导联呈QSQS 、qRqR型（除外心肌梗塞）型（除外心肌梗塞） 。 （六）（六）ST-TST-T改变，右胸前导联（改变，右胸前导联（ 如如V1V1）T T波双向、倒置，波双向、倒置，STST段压段压 低。低。 符合上述阳性指标越多，以及超符合上述阳性指标越多，以及超 出正常范围越大者，诊断的可靠出正常范围越大者，诊断的可靠 性亦越大。性亦越大。 右右心室肥大及心肌劳损心室肥大及心肌劳损 六、左室、右室双侧心室肥大六、左室、右室双侧心室肥大 当当左、右心室均发生肥大时左、右心室均发生肥大时 ，有可能因两侧心室的综合心电，有可能因两侧心室的综合心电 向量互相抵消而呈现大致正常的向量互相抵消而呈现大致正常的 心电图，以致难以显示心室肥大心电图，以致难以显示心室肥大 ，或仅表现为左室肥大的图形而，或仅表现为左室肥大的图形而 掩盖右心室肥大的存在。掩盖右心室肥大的存在。 但结合电轴偏移情况及但结合电轴偏移情况及 波形改变仔细分析仍有可能波形改变仔细分析仍有可能 判断出左室肥大与右室肥大判断出左室肥大与右室肥大 。 右室及右室及左室双侧心室肥大左室双侧心室肥大 第四节第四节 心肌缺血心肌缺血 在正常情况下，心室的复极在正常情况下，心室的复极 过程是从心外膜开始向心内膜方过程是从心外膜开始向心内膜方 向推进的。当心室肌某一部分发向推进的。当心室肌某一部分发 生缺血时，将影响心室复极的正生缺血时，将影响心室复极的正 常进行，从而产生心电图常进行，从而产生心电图ST-TST-T的的 异常改变。异常改变。 一、心内膜下心肌缺血一、心内膜下心肌缺血 此时，缺血使这部分心肌此时，缺血使这部分心肌 的复极较正常更为推迟，导致的复极较正常更为推迟，导致 出现与出现与QRSQRS主波方向一致的高大主波方向一致的高大 T T波。波。 如，前壁心内膜下心肌缺如，前壁心内膜下心肌缺 血时，血时，V1V1导联出现高大的导联出现高大的T T波波 ；下壁心内膜下心肌缺血时，；下壁心内膜下心肌缺血时， IIII、IIIIII、aVFaVF导联出现高大的导联出现高大的 正向正向T T波。波。 心内膜面缺血心内膜面缺血T T对称性高直立对称性高直立 二、心外膜下心肌缺血二、心外膜下心肌缺血 （包括透壁心肌缺血或透壁心肌梗塞）（包括透壁心肌缺血或透壁心肌梗塞） 此时，可引起心肌复极顺序此时，可引起心肌复极顺序 的逆转，即转为心内膜复极在先的逆转，即转为心内膜复极在先 而心外膜复极在后，于是即出现而心外膜复极在后，于是即出现 与正常方向相反的与正常方向相反的T T波。波。 如，前壁外膜下心肌发生如，前壁外膜下心肌发生 缺血时，在缺血时，在V2V2导联可见倒置的导联可见倒置的T T 波，而下壁外膜下心肌发生缺波，而下壁外膜下心肌发生缺 血时，在血时，在IIII、IIIIII、aVFaVF导联可导联可 出现深倒置的出现深倒置的T T波。波。 心外膜面缺血心外膜面缺血T T对称性倒置对称性倒置 三、三、STST段的异常改变段的异常改变 心肌缺血时除可出现心肌缺血时除可出现T T波波 的改变外，还可出现的改变外，还可出现STST段的改段的改 变。变。 在心电图上典型的缺血型在心电图上典型的缺血型STST 改变，往往表现为改变，往往表现为STST呈水平和下呈水平和下 垂形下移垂形下移0.10.1mvmv，下移的下移的STST段段 与与R R波的夹角波的夹角9090。 （一）典型心绞痛，心电图出现（一）典型心绞痛，心电图出现 一时性的一时性的STST段下移，段下移，T T波低平，波低平， 双向或倒置。双向或倒置。 （二）变异性心绞痛，心电图可（二）变异性心绞痛，心电图可 出现出现STST段抬高而常伴有高耸的段抬高而常伴有高耸的T T 波。波。 （三）慢性冠状动脉供血不足（三）慢性冠状动脉供血不足 ，心电图表现与典型心绞痛相，心电图表现与典型心绞痛相 似，一般变化较轻。似，一般变化较轻。 （四）判断运动试验的阳性结（四）判断运动试验的阳性结 果时，心电图出现缺血型果时，心电图出现缺血型STST段段 下移的意义，较下移的意义，较T T波改变的意义波改变的意义 更为重要。更为重要。 （五）心室肥厚及束支传导阻（五）心室肥厚及束支传导阻 滞等情况时出现的滞等情况时出现的ST-TST-T改变，改变， 是由于心肌除极时间延长，与是由于心肌除极时间延长，与 心肌已开始进行的复极时间相心肌已开始进行的复极时间相 重叠所致，通常称为继发性重叠所致，通常称为继发性ST-ST- T T改变。改变。 第五节第五节 心肌梗塞心肌梗塞 一、基本图形一、基本图形 （一）（一）“ “缺血性缺血性” ”改变改变 若若缺血发生于心内膜面，缺血发生于心内膜面，T T波波 呈对称性，高而直立；若发生于呈对称性，高而直立；若发生于 心外膜面，使外膜面复极延迟晚心外膜面，使外膜面复极延迟晚 于内膜面，复极程序反常，就出于内膜面，复极程序反常，就出 现对称性现对称性T T波倒置；波倒置； 若电极置于前壁，而缺血若电极置于前壁，而缺血 发生于对侧（即后壁），则其发生于对侧（即后壁），则其 图形变化类似前壁内膜面缺血图形变化类似前壁内膜面缺血 ，即出现对称性高而直立的，即出现对称性高而直立的T T 波。波。 （二）（二）“ “损伤性损伤性” ”改变改变 1 1、缺血时间进一步延长，、缺血时间进一步延长， 缺血程度进一步加重，就会出缺血程度进一步加重，就会出 现现“损伤性损伤性”图形改变，主要图形改变，主要 表现为表现为S-TS-T段偏移。段偏移。 2 2、内膜面或对侧心肌损伤、内膜面或对侧心肌损伤 时时S-TS-T段平直压低，外膜面心肌段平直压低，外膜面心肌 损伤时损伤时S-TS-T段抬高，明显抬高可段抬高，明显抬高可 形成单相曲线。一般地说，损形成单相曲线。一般地说，损 伤不会持久，要么恢复，要么伤不会持久，要么恢复，要么 进一步发生坏死。进一步发生坏死。 （三）（三）“ “坏死性坏死性” ”改变改变 一般认为坏死的心肌细胞不一般认为坏死的心肌细胞不 能恢复为极化状态和产生动作电能恢复为极化状态和产生动作电 流，所以心电图主要表现流，所以心电图主要表现“异常异常 Q Q波（坏死型波（坏死型Q Q波，病理性波，病理性Q Q波）波） ”，即，即Q Q波增宽（波增宽（0.040.04s s）、）、加加 深（深（ 同一导联同一导联1/41/4R R波）。波）。 缺血 损伤 坏死 T T波改变波改变 QQ波形成波形成 STST段偏移段偏移 内膜 内膜 内膜 外膜 外膜 外膜 T T波倒置波倒置 T T波高尖波高尖 STST段压低段压低 STST段抬高段抬高 非非QQ波心梗波心梗 QQ波形成波形成 QS 总结 二、心肌梗塞的图形演变及分期二、心肌梗塞的图形演变及分期 心肌梗塞除了具有特征性图心肌梗塞除了具有特征性图 形改变外，它的图形演变也具有形改变外，它的图形演变也具有 一定的特异性，因此随访观察心一定的特异性，因此随访观察心 电图演变对诊断更有意义。电图演变对诊断更有意义。 发生急性透壁性心肌梗塞时发生急性透壁性心肌梗塞时 ，如果观察及时，可以见到早期，如果观察及时，可以见到早期 （也称超急性期或梗塞前期）、（也称超急性期或梗塞前期）、 急性期、近期（也称亚急性期）急性期、近期（也称亚急性期） 和陈旧期（愈合期）的典型演变和陈旧期（愈合期）的典型演变 过程过程 （一）早期：见于急性心肌梗（一）早期：见于急性心肌梗 塞的很早期（数分钟或数小时塞的很早期（数分钟或数小时 ） （二）急性期：是一个发展过（二）急性期：是一个发展过 程，见于梗塞后数小时或数日程，见于梗塞后数小时或数日 ，持续数周。，持续数周。 （三）近期：见于梗塞后数周（三）近期：见于梗塞后数周 至数月。至数月。 （四）陈旧期：常出现在急性（四）陈旧期：常出现在急性 心肌梗塞心肌梗塞3-63-6个月之后或更久个月之后或更久 。 急性心肌梗塞的图形演变急性心肌梗塞的图形演变 三、心肌梗塞的定位诊断：以三、心肌梗塞的定位诊断：以 “异常异常Q Q波波”出现的导联为定位标出现的导联为定位标 准准 I I IIIIIIIIII aVRaVRaVLaVLaVFaVF V V1 1 V V 2 2 V V3 3 V V 4 4