能量计算 ppt课件

为什么需要临床营养？ WHY？ 二十世纪医学的重要成就二十世纪医学的重要成就 营养支持 抗生素 输血技术 重症监护与支持 麻醉技术 免疫调控 体外循环 from Sabiston Textbook of Surgery 营养不良被公认是营养不良被公认是COPDCOPD的并发症的并发症 COPD 营养不良发生率： 男性：23.2% 女性：30.3% (血清白蛋白10%) Sridhar 等报道缓解期COPD病人体重低于理想体重 的90者有2070 郑劲平等报道我国有约60的COPD病人存在营养不 良 于峰生等报道呼衰者营养不良的发生率可高达90 100 Fiaccodori 发现在门诊、住院和危重抢救的COPD患 者中，有低体重者分别为33、40和68 营养不良发生率营养不良发生率 营养不良的原因营养不良的原因 摄入量不足摄入量不足: : 疾病 厌食 气促 进餐时SaO2 (10%) 呼吸负荷 RV及TLC 膈肌下降 胃容量 危重病人没有饥饿感 老人咀嚼功能 、消化酶 营养与呼衰 营养不良的原因营养不良的原因 胃肠道功能紊乱: 膈肌下降 胃容量减少 心衰、缺氧及高碳酸血症 胃肠淤血 抗生素、茶碱等药物 胃粘膜受刺激 营养与呼衰 机械通气病者排痰中的氮量为 0.36 0.19g/d, 相当于蛋白质4. 3g/d 痰中氮的丢失痰中氮的丢失 营养与呼衰 李时悦，中华呼吸结核杂志，1993 营养不良继发危害营养不良继发危害 v呼吸肌肌力的受损 呼吸驱动力 缺氧 的反应力 脱机困难 v免疫功能降低 肺部感染 加重呼 吸衰竭 营营 养养 支支 持持 要要 点点 v应采用较低的糖/脂比(40:60)配方，因过量的GS输注（ 5mg/kg.min）将明显增加CO2产生，加重呼吸系统的负担。 v脂肪的呼吸商（RQ）较低（为0.7），可适当增加用量，有助于 降低Pa CO2、氧耗量，可缩短机械通气时间 v氨基酸的补充很重要，至少为1g/kg.d v呼吸衰竭病人补充磷制剂十分重要。正常的膈肌收缩有赖于足 够量的磷 当胃肠道有功能但是仅靠EN还不够满足对营养物 质的需求，这时应将PN与EN结合起来使用 临床营养支持路途的选择临床营养支持路途的选择 临 床 营 养 基 本 概 念 BASIC CONCEPT OF CLINICAL NUTRITION 华瑞制药有限公司华瑞制药有限公司 双 能 源 系 统 必需脂肪酸的缺乏 高血糖症 （脂肪肝和免疫功能减低） 代谢产生较多的二氧化碳 （高呼吸商，增加呼吸负荷/脂肪浸润） 低磷血症 增加机体水负荷和脂肪沉积 血栓性静脉炎 葡萄糖作为单一能量来源的缺陷 双 能 源 系 统 的 优 点 ADVANTAGE OF DOUBLE POWER 高 能 低 容 含 水 更 少 与 人 体 乳 糜 微 粒 PG/TG 比 值 相 似 与 血 浆 等 渗 临 床 应 用 范 围 更 广 提 供 人 体 所 需 的 必 需 脂 肪 酸 30 年 的 临 床 经 验 氨基酸在营养支持中的应用 营养支持的主要目标 获得满意的氮平衡 氨基酸基础知识 不同病情每日氮损失的最高值（克/日） 4 5 6 13 15 16 18 22 27 小手术 阑尾切除术 胆囊切除术 部分胃切除术 迷走神经切除术和幽门成形术 瘘管性腹膜炎 胆汁性腹膜炎 大手术，脓毒症，肠瘘 多发性创伤或脓毒症 Shenkin 和 Wretlind, 1978 氨基酸在营养支持中的应用 蛋白质代谢: 人体每日所需热能的10%-15%来自蛋白质 (1g蛋白质氧化后仅能产生4kcal热量) 正常成人每日蛋白质的生理需要量60-80g (每含1g氮表示为6.25g蛋白质) 心肺疾病患者的氨基酸用量至少为1g/kg.day 氨基酸在营养支持中的应用 肠外营养中氨基酸的合理供给 没有至轻度应激 (正常/基础氮需要) 中度应激 (中等氮增加需要) 严重应激 (高度的氮需要) 0.15g氮/(kg.d) 0.7-1.0g蛋白质 0.20g氮/(kg.d) 1.0-1.5g蛋白质 0.30g氮/(kg.d) 1.5-2.0g蛋白质 热氮比 150-190:1 热氮比 150:1 热氮比 120-150:1 如何为病人计算营养处方如何为病人计算营养处方 第一步：根据病人的分解代谢情况计算病人所需要的氨基酸的需要量。（以60 公斤的肿瘤患者为例） 即：60kg*0.2g/kg.d=12g 折合为8.5%乐凡命：12/3.5=3.4瓶 第二步：根据热氮比，计算出与该病人氮量所匹配的热量值。（热氮比以国际 公认的150：1为准） 即：12g（氮量）*150=1800Kcal 第三步：根据双能源系统原则，热量是由脂肪、碳水化合物共同提供，一般情 况下，糖脂比为50：50，呼吸疾病为40：60 即：脂肪热卡为：1800Kcal*50%=900Kcal 折合为20%脂肪乳： 900/500=1.8瓶 折合为30%脂肪乳：900/750=1.2瓶 葡萄糖热卡为： 1800Kcal*50%=900Kcal 如何为病人计算营养处方如何为病人计算营养处方 葡萄糖热卡为： 1800Kcal*50%=900Kcal 折合为10%的GS：900/4/10%=2250ml 折合为50%的GS：900/4/50%=450ml(中心静脉输注） 第四步：根据病人的个体情况对热量进行调节：体温/性别/年龄 体温：体温每升高1度，总热量需增加10% 性别：女性患者，总热量需增加10% 年龄：大于70岁患者，总热量需减少10% 第五步：根据病人情况，添加水乐维他/维他利匹特/安达美/格利福斯 第六步：根据病人情况，添加钠/钾/钙/镁及胰岛素。 营养支持途径营养支持途径 肠外营养（PN，TPN） 肠内营养（EN，TEN） 全 合 一 ALL IN ONE 肠外营养的最佳途径肠外营养的最佳途径 什么是全合一 全合一（ALLINONE，AIO 各种营养物质 科学地混合配制 同一容器 ( 玻璃瓶或塑料袋 ) AIO(1)-4 全肠外营养与全合一 TPN & AIO 脂肪乳氨基酸微量营养素磷酸盐 格里福斯 水乐维他 维他利匹特 安达美 凡命 乐凡命 力太 英脱利匹特 全合一的优点 营养素达到最佳利用 代谢性并发症 污染机会 操作方便 护理工作量 C. Pichard et al, Clin.Nutr. 2000 AIOs F.A.B ( 1 ) 所有成份同时供给 所有成份更加稀释 提高糖脂利用率 增进氮平衡 代谢利用率更好 更科学 ！ 更科学 为什么要用全合一？ Why AIO? AIOs F.A.B ( 2 ) 所有成份同时供给 降低导管性感染的风险 减少血栓的形成 减少静脉炎 降低并发症的风险 更安全 ！ AIOs F.A.B ( 3 ) 所有成份同时供给 更少的有关护理时间 更少的床旁技术性设备 较少的并发症治疗费用 减少病人的住院时间 更好的成本效益比 更便利，更经济！ 混合配制推荐程序 1 将安达美及无磷酸盐 的电解质加入乐凡命内。 2 将磷酸盐格利福斯 加入葡萄糖溶液。 3. 将上述溶液灌注入袋内( 如有另外的乐凡命或葡萄糖 溶液也应在此时加入袋中 ） 4 用维他利匹特溶解水乐 维他 ，然后一起加入英 脱利匹特内。 5 将含有复合维生素的 英脱利匹特加入袋中。 6 用轻摇的方法混匀袋中 内容物。 注意：所有的操作应在严格的无菌条件下进行 。 卡文卡文 全合一从理论到实践的全合一从理论到实践的 划时代划时代突破突破! ! 卡文 KabivenTM PI 即开、即混、即用 *42 q11%葡萄糖 qVamin 18 Novum： -在全世界广泛注册使用超过30年 -大量的临床证据表明其安全性和有效性 -标准的复合型氨基酸制剂 必需氨基酸/总氨基酸=45% 支链氨基酸/总氨基酸=18% q英脱利匹特 q电解质 -葡萄糖溶液中含有：钙 -氨基酸溶液中含有：钠、钾、镁、磷、氯等 卡文卡文 - -标准全合一营养液标准全合一营养液 英脱利匹特 英脱利匹特 30% - 唯一高浓缩制剂, 在限制液体摄入时 保证能量供给 英脱利匹特 30% - 最低磷脂/甘油三酯比,有效减少高脂血症的 发生 英脱利匹特 30% 与血浆等渗,可经外周静脉输入 英脱利匹特30%的渗透压为310mosm/kg.H2O ，与血浆(280310mosm/kg.H2O)等渗 适宜经周围静脉输入，并避免血栓性静脉炎和 静脉耐受不良 氨基酸在营养支持中的应用 营养支持的主要目标 获得满意的氮平衡 优质氨基酸的标准 优质氨基酸注射液的要求: 所有氨基酸都应维持在一适量的含量,过高不仅浪费,而 且会对机体造成危害(木桶学说) 甘氨酸过高,会引起高氨血症，从而导致肝性脑病。 优质氨基酸的标准 优质氨基酸注射液的要求: 最佳的EAA:NEAA比值 必需氨基酸占氨基酸总量维持在40%-45%,机体才能获得最好 的氮平衡 优质氨基酸的标准 优质氨基酸注射液的要求: 最佳的E/T(必需氨基酸:总氮量)比值 世界公认的最佳E/T比值为2.8,它几乎等同于人体蛋白质, 有利于蛋白质的合成 乐凡命 平衡型18种氨基酸注射液 乐凡命 -平衡型18种氨基酸注射液 每1000毫升含量 乐凡命 5%乐凡命 8.5%乐凡命 11.4% 含氮量（克）7.91418 氨基酸含量（克 ） 5085114 EAA(%)44.444.844.8 E/T2.82.82.8 BCAA(%)18.218.318.3 总能量210kcal(0.88MJ)350kcal(1.4MJ)460kcal(1.9MJ) pH值约5.6约5.6约5.6 渗透压 (mosm/KgH2O) 约450约810约1130 乐凡命 配方特点 产品优势 含胱氨酸 配方合理,生物利用度高 最佳的EAA/NEAA比值: 含EAA 44.8% 最佳的E/T比值: 2.8 甘氨酸含量低 无高氨血症的副作用 抗氧化剂含量最低，仅为国产 产品的3% 避免过敏反应及酸中毒，同时 保证全合一的稳定性 格利福斯 小针 格林福斯 磷的缺乏 磷缺乏和低磷血症的原因： 尿磷丢失增加； 肠道磷吸收减少； 磷从细胞外转移到细胞内； 此三种磷内环境稳定障碍，造成机体缺磷及低磷血症。 低磷血症的治疗： 口服牛奶或磷酸盐制剂，但口服方法有局限性，因为磷酸盐可以 引起腹泻而造成肠道吸收不良，而且，许多低磷血症的住院病人 不能进食； 静脉用磷制剂：能有效地维持血磷水平，纠