泌尿道感染（七年制）课件

泌尿道感染 泌尿道感染 概述 (了解) 中医病因病机(熟悉) 西医病因病理(了解) 临床表现 (熟悉) 实验室和其他检查 (熟悉) 诊断与鉴别诊断 (熟悉) 辨证施治 (重点掌握膀胱湿热证治) 西医治疗(掌握) 泌尿道感染概述 概念 是由细菌直接累及上下尿路引起的 炎症 . 泌尿道感染概述 分类 根据症状有无分 症状性泌尿道感染 无症状性菌尿 根据病变部位分： 下尿路感染（膀胱炎、尿道 炎） 上尿路感染（肾盂肾炎） 普通人群普通人群 0.91%0.91% 女性人群女性人群 2.05%*2.05%* 育龄妇女育龄妇女 5.0%*5.0%* 妊娠妇女妊娠妇女 7%7% 婴幼儿细菌尿婴幼儿细菌尿 1.0%1.0% 女学生细菌尿女学生细菌尿 1-2%1-2% 男学生细菌尿男学生细菌尿 0.03%0.03% 老年男性细菌尿老年男性细菌尿 7.0%7.0% 老年细菌尿老年细菌尿 10%10% *中山一院 30196普查结果 泌尿道感染概述 发病情况：因性别年龄不同而异。 1岁前：男性高于女性 1岁后：女性高于男性 西医病因及病理 病原学： 绝大多数是革兰阴性杆菌 大肠杆菌 是最常见的致病菌 (80%90%) . 西医病因及病理 发病机制 宿主内因 感染途径 细菌毒力 宿主因素 .新生儿和小婴儿抗感染能力差：膀胱壁 内段输尿管短，易反流；输尿管易受压 扭曲. .先天性或获得性尿路畸形、尿道梗阻. .长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂的患 儿 感染途经 血源性感染 ：主要是金黄色葡萄球菌 （婴儿期） 上行性感染 ：主要是大肠杆菌致病菌经尿道口 、 膀胱 （最常见） 输尿 管、肾脏这一途径致病 淋巴感染 直接蔓延 Double ureters are seen exiting from each kidney and extending to the bladder that has been opened. A small segment of aorta is seen between the normal, smooth-surfaced kidneys. 细菌毒力 微生物的毒力是决定细菌能否引起感 染的主要因素 西医病理 急性病例 尿路粘膜及肾间质受损，肾小球一 般不受累。较重者可见散在的溃疡及小 脓肿. There was a large renal calculus (stone) that obstructed the calyces of the lower pole of this kidney, leading to a focal hydronephrosis (dilation of the collecting system). The stasis from the obstruction and dilation led to infection. The infection with inflammation is characterized by the pale yellowish-tan areas next to the dilated calyces with hyperemic mucosal surfaces. The upper pole is normal and shows good corticomedullary demarcations. 西医病理 慢性病例 可见不规则的疤痕和萎缩，肾实质 广泛破坏者，肾功能严重受损。 Chronic pyenephritis. Note the irregularly scared kidney, dilated and blunted calices. Chronic pyenephritis broad scars in a patient with chronic VUR. The large collection of chronic inflammatory cells here is in a patient with a history of multiple recurrent urinary tract infections. This is chronic pyelonephritis. 总结西医病因病机病理 细菌：大肠杆菌多 感染途经：上行 宿主因素：生理特点、畸形、免疫抑制 剂 病理：上尿路感染肾盂肾炎 中医病因病机 外感湿热 湿热郁结 内蕴湿热 病后失调 膀胱气化不 利 脾肾气虚 淋证 先天不足 肾阴亏耗 病位在肾与 膀胱，与肝相关 肝郁气滞肝失疏泻 临床表现 症状 下尿路感染：尿频、尿急、尿痛（局部症状 ） 上尿路感染：发热、寒战、腰痛周身不适 （全身症状） 临床表现 体征： 上尿路感染：肾叩击痛、脊肋角压痛 下尿路感染：尿道口红 临床表现 实验室检查： 尿常规、尿细胞计数：尿常规、尿细胞计数： 清洁中段尿离心沉渣WBC5/HPF 1 1小时尿小时尿WBCWBC排泄率：排泄率： WBC30104/h为阳性， 20104/h为阴性 临床表现 实验室检查： 尿细菌培养：尿细菌培养： 中段尿培养菌落数105/ml确诊， 104105/ml为可疑， 104/ml为污 染； 临床表现 实验室检查： 尿液直接涂片找细菌：尿液直接涂片找细菌： 油镜下每个视野找到一个细菌表明尿内细菌 数 105/ml以上； 亚硝酸盐试纸条试验（亚硝酸盐试纸条试验（GriessGriess试验试验 ）：）： 大肠杆菌、副大肠杆菌、克雷伯菌：阳性 产气、变形、绿脓、葡萄球菌： 弱阳性 临床表现 B超： 静脉肾盂造影+断层摄片 排泄性膀胱尿路造影 动态、静态肾核素造影 CT扫描 说明：怀疑上尿路感染、或者复发性 尿路感染疑尿路畸形者、或抗菌素治疗 4-6周，症状不缓解者。 影像学检查 临床表现 急性尿路感染 症状与体征: 新生儿：临床症状极不典型，轻重悬殊。 婴幼儿：全身症状严重,尿路症状轻微。 年长儿：下尿路感染有尿路刺激征。上尿路 感染全身症状较明显，可有发热、寒战、周 身不适，伴腰痛及肾区叩击痛、肋背角压痛 ，可兼有尿路刺激征。 临床表现 慢性尿路感染 病程6个月以上，病情迁延者为慢性 小儿期较少 可以无明显症状至有肾功能衰竭。主要 表现为间歇发热，腰酸乏力，贫血等。 局部尿路刺激征可有,或间歇出现. 临床表现 无症状菌尿 临床无症状 尿菌培养菌落数105ml。 约l/3患儿可有症状性尿路感染史，1/5 患儿伴尿返流或局部肾瘢痕 诊断和鉴别诊断 诊断 清洁中段尿培养菌落计数: 105，伴有 尿感症状，或离心尿沉渣WBC 5/hp, 即可确诊 如无症状,则再做尿培养,如2次均105, 且为同一细菌. 诊断和鉴别诊断 诊断 尿感症状 尿沉渣: WBC 5/hp 能诊断吗？ 诊断和鉴别诊断 进一步诊断诊断 初发或复发 ? 是上尿道,还是下尿道感染 ? 是否合并畸形或膀胱输尿管反流 ? 说明：复发的概念：上尿路感染2次及以上，或下尿路 感染3次及以上。 临床表现 膀胱炎 急性肾盂肾炎 尿频 尿急 尿痛 明显 明显 全身感染症状 无有 肋脊角压（或叩 ）痛 无有 血白细胞数 多正常升高 血B2微球蛋白正常可升高 双肾B超正常肾影可增大 尿浓缩功能正常降低 影像学检查阴性阳性 诊断和鉴别诊断 鉴别诊断 肾小球肾炎: 可有尿路刺激征,尿常规可有白 细胞,但以少尿/血尿/高血压/浮肿为表现,尿培 养阴性. 肾结核: 但有结核中毒症状,造影检查可见省 盂肾盏破坏. 出血性膀胱炎: 但培养无菌,血尿为主,很快 自愈. 白天尿频综合征: 但培养无菌,且晚间无尿频 . 泌尿道感染的治疗 中医辨证治疗要点 疾病初期，邪正相搏，表现为发热恶寒，尿 频尿痛，宜清热解表，利湿解毒。 若疾病迁延，时发时愈，表现为正虚邪恋者 ，宜健脾补肾化湿。肾阴不足者，以养阴为 先。 中医治疗 急性期 膀胱湿热-清热利湿-八正散加减，或小蓟饮子 证候特点:尿频/尿急/尿痛 畏寒发热 口苦口 粘 渴不欲饮 舌红 苔黄腻 脉数 八正散: 车前,木通,栀子,大黄,灯心，滑石、萹 蓄、瞿麦 、甘草 现代研究:八正散对大肠杆菌/变形杆菌/金 黄色葡萄球菌有抑制作用,并抑制细菌对上皮细 胞的黏附常加清热解毒中药:可增强疗效. 中医治疗 内治法急性期 肝胆郁热-泻火解毒，清利肝胆-龙胆泻肝汤 加减 证候特点: 畏寒发热 口苦 腰肋疼痛 舌 红 苔黄腻 脉玄数 中医治疗 慢性期 脾肾气虚-健脾补肾，佐以渗湿 四君子汤合济生肾气丸加减，脾气虚为主， 选参苓白术散或补中益气汤；肾气虚为主， 选萆解分清饮或济生肾气丸。 补益药:可提高机体的免疫能力,具有抗菌作 用 肾阴亏损-滋阴补肾-知柏八味丸加减 中医治疗 外治法 坐浴：金银花、蒲公英、地肤子、艾叶 各30g，赤芍、生姜各15g，通草6g, 水煎，坐浴，每日12次，每次30分 钟。用于治疗尿频、尿急、尿痛。 西医治疗 原则 积极控制症状，防止复发，去除诱 因，防止肾功能损害是本病治疗关键。 有尿路结构异常者，应予纠正。 西医治疗 一般治疗 鼓励饮水，清洁外阴； 口服碳酸氢钠：可碱化尿液、减轻膀胱刺激征 和增强抗生素疗效,但勿与呋喃旦啶同用以免降 低药效。 有严重膀胱刺激征者用镇静剂；解痉药可用抗 胆碱类药。 西医治疗 抗菌素治疗(药物选用原则) 上尿路感染：选择血药浓度高药（头孢类 ） 下尿路感染：选择尿浓高的药物（ SMZCO, 呋喃妥因） 根据尿培养及药敏选择药物 选择肾损害小的药物 选用强效杀菌药 西医治疗 抗菌药物 婴幼儿难以区分感染部位、且有 全身症状者均按上尿路感染用药；年长儿若 能区分感染部位可按以下用药计划治疗。 轻型和下尿路感染: SMZCO, 呋喃妥因 ,疗 程7-10天.指南认为用3天即可。 上尿路感染 :半合成青霉素,或头孢类抗生素, 疗程2周。静脉或者静脉2-4天后，改口服。 复发治疗:小剂量（1/3治疗量）SMZCO, 呋 喃妥因长疗程的服药,夜间一次服用, 3-6月, 有泌尿道畸形者,终身服药. 附录 古医籍精选 活幼心书淋闭：“热淋，下焦有热 ，热气传于肾，流入于胞，其溺黄而涩 ，间有鲜血来者。” 幼幼集成小便不利证治：“小儿患 淋，小便淋沥作痛，不必分五种，然皆 属于火热，宜清利之。” 小结 泌尿道感染又称尿路感染,是小儿泌尿 系统常见病之一，女性发病率高于男性 。本病属中医学“淋证”范畴，以热淋居 多。病因病机是湿热蕴结于下焦和脾肾 气虚。病位在肾与膀胱。 尿路感染有易感因素 ，致病菌80 90为大肠杆菌，上行感染最常见。 小结 临床表现有急性尿路感染