重症心律失常急诊课件

重症重症心律失常心律失常 怀化市一医院心内科怀化市一医院心内科 申强申强 直击猝死！（残酷的事实直击猝死！（残酷的事实 ） 2003年6月27日，在联合会杯的比赛中，喀麦隆 国脚维维安福猝死赛场，震惊了整个足球界。最 后经严格的尸检证实为心脏性猝死 54岁的爱立信（中国）有限公司总裁杨 迈于2004年4月8日晚，由于心脏病突发在 京猝死 直击猝死！（残酷的事实直击猝死！（残酷的事实 ） 全球快餐业巨头麦全球快餐业巨头麦 当劳公司董事长兼首当劳公司董事长兼首 席执行官吉姆席执行官吉姆 坎塔坎塔 卢波在卢波在20042004年年4 4月月1919 日凌晨猝死于家中，日凌晨猝死于家中， 最终死因为心脏病最终死因为心脏病 突发，享年突发，享年6060岁岁 直击猝死！（残酷的事实直击猝死！（残酷的事实 ） 2006年月日中国著名相声表演艺术家马季在北京 家中因心脏病突发，抢救无效，于日上午时 分病逝，终年岁。 直击猝死！（残酷的事实直击猝死！（残酷的事实 ） 2007年6月23日下午著名相声演员侯耀文因突发心脏疾病 ，在北京昌平区沙河玫瑰园别墅中去世 直击猝死！（残酷的事实直击猝死！（残酷的事实 ） 2008年1月9日上午10时许，广州市43岁的公交车司机蒋志红站在中山 大道西棠东村毓南路口，手捂左胸，还没打到出租车，已突然倒地 ，昏迷，死亡。前后不到一个小时。 我昨天去罗冲围上班了，从早上6点出去到晚上12点才到家，今天晚 上9点才回来，这几天真的是把我累坏了。 公交司机蒋志红死前一日发给儿子的短信 直击猝死！（残酷的事实直击猝死！（残酷的事实 ） 2009年4月7日深圳15岁少年泡网吧3天猝死上 学路 监控录像拍下倒地瞬间 直击猝死！（残酷的事实直击猝死！（残酷的事实 ） 直击猝死！（残酷的事实直击猝死！（残酷的事实 ） 他们的猝然离世为人们敲响了警钟：小心心脏性猝死！ 直击猝死！（残酷的事实直击猝死！（残酷的事实 ） 心脏性猝死！ 绝大多数（约90%）为致命性心律失常， 其中80%为心室颤动，20%为心脏停搏。 研究显示：发生VF后最佳抢救时间窗为 10min，每延迟1minCPR和除颤，生存率以 7%10%递减。 心律失常的定义心律失常的定义 心律失常心律失常是指心脏冲动的频率、节律、是指心脏冲动的频率、节律、 起搏部位、传导速度或激动次序的异起搏部位、传导速度或激动次序的异 常。常。 n n 重症心律失常重症心律失常是指缓慢或快速性心律失常是指缓慢或快速性心律失常 ，引起或可能引起血液动力学改变，造成，引起或可能引起血液动力学改变，造成 患者病死或病残。重患者病死或病残。重症症心律失常的治疗除心律失常的治疗除 常规的药物治疗、体外电复律与电除颤外常规的药物治疗、体外电复律与电除颤外 ，近十多年来心律失常的介入治疗进展迅，近十多年来心律失常的介入治疗进展迅 猛，包括心脏起搏、心内电消融术和心内猛，包括心脏起搏、心内电消融术和心内 、外电转律与电除颤。、外电转律与电除颤。 心律失常的分类心律失常的分类 n n 按发生时心率的快慢分为按发生时心率的快慢分为：快速性和缓慢：快速性和缓慢 性心律失常性心律失常 心律失常的分类心律失常的分类 n n 按临床后果严重性分为按临床后果严重性分为: : n n 重症心律失常重症心律失常 室扑、室颤、室速、高度室扑、室颤、室速、高度 / / 三度三度 房室传导阻滞等房室传导阻滞等 n n 非重症心律失常非重症心律失常 窦速，窦缓，早搏等窦速，窦缓，早搏等 主要根据血流动力学情况划分，可相互转化主要根据血流动力学情况划分，可相互转化 心律失常的分类心律失常的分类 n n 血流动力学障碍血流动力学障碍 n n 定义：心脏泵血量显著减少或泵血停止，定义：心脏泵血量显著减少或泵血停止， 不能维持生命器官的基本需要量，重要器不能维持生命器官的基本需要量，重要器 官因缺血而发生各种功能障碍。官因缺血而发生各种功能障碍。 n n 临床表现：意识丧失、抽搐或惊厥、面色临床表现：意识丧失、抽搐或惊厥、面色 苍白、血压下降、脉搏细弱或消失、严重苍白、血压下降、脉搏细弱或消失、严重 时危及生命。时危及生命。阿斯综合症阿斯综合症 n n 机制：心排血量机制：心排血量= =每搏量每搏量 心率心率 恶性心律失常的急诊医学分类恶性心律失常的急诊医学分类 n n 按临床后果严重性分为按临床后果严重性分为: : n n 致命性心律失常（致命性心律失常（型）型）室扑、室颤，无脉性室速、室扑、室颤，无脉性室速、 心脏停搏、电机械分离等，心脏停搏、电机械分离等，可立即导致死亡可立即导致死亡 n n 恶性心律失常恶性心律失常 （型）型）室速、高危室早、高危预激，室速、高危室早、高危预激， 高危窦房高危窦房 / / 房室传导阻滞、严重窦缓等，房室传导阻滞、严重窦缓等，血流动力学障碍血流动力学障碍 显著，可转变为致命性心律失常显著，可转变为致命性心律失常 n n 较重心律失常较重心律失常 （型）型）室上速，房扑室上速，房扑，房颤等，房颤等，一定一定 程度的血流动力学障碍程度的血流动力学障碍 主要根据血流动力学情况划分，可相互转化主要根据血流动力学情况划分，可相互转化 心律失常的病因心律失常的病因 n n 器质性心脏病：冠心病、扩心病、心肌炎器质性心脏病：冠心病、扩心病、心肌炎 n n 药物毒性反应：洋地黄、抗心律失常药物药物毒性反应：洋地黄、抗心律失常药物 n n 电解质电解质/ /酸碱平衡紊乱：酸碱平衡紊乱： n n 心脏手术心脏手术 n n 内分泌紊乱：甲亢、甲低等内分泌紊乱：甲亢、甲低等 n n 基因病：基因病：BrugadaBrugada综合症综合症, , 长长QTQT间期综合症等间期综合症等 n n 原发性心律失常原发性心律失常 心律失常心律失常电生理机制电生理机制 n n 1 1 激动起源异常激动起源异常 窦房结功能异常窦房结功能异常 （过速、过缓）过速、过缓） 异位节律点异位节律点 主动性：主动性： 早搏、心动过速早搏、心动过速 被动性：被动性： 逸搏逸搏 心律失常心律失常电生理机制电生理机制 n n 2 2 激动传导异常激动传导异常 传导阻滞传导阻滞 生理性阻滞，干扰现象生理性阻滞，干扰现象 病理性传导阻滞病理性传导阻滞 附加旁路附加旁路 折返折返( (双双/ /多通道、单向阻滞、缓慢传导多通道、单向阻滞、缓慢传导) ) n n 3 3 共同存在共同存在 临床表现临床表现 n n 重症心律失常临床表现重症心律失常临床表现 症状：症状： 重要脏器缺血症状重要脏器缺血症状, , 主要为脑、心缺血症状。主要为脑、心缺血症状。 轻者：心悸、胸闷、头晕轻者：心悸、胸闷、头晕 重者：晕厥、阿斯综合症、心绞痛、休克、猝死重者：晕厥、阿斯综合症、心绞痛、休克、猝死 。 体查：体查：判断心律、心率，意识，血流动力学情况判断心律、心率，意识，血流动力学情况 n n 原发病或基础病临床表现：原发病或基础病临床表现： 冠心病、急性心梗、心肌炎、心瓣膜病、药物冠心病、急性心梗、心肌炎、心瓣膜病、药物 中毒、酸碱电解质失衡等中毒、酸碱电解质失衡等 辅助检查辅助检查 n n 先抢救，后检查先抢救，后检查 n n 普通心电图：普通心电图：最重要的诊断检查方法。最重要的诊断检查方法。 n n 动态心电图：动态心电图：普通心电图的有力补充。普通心电图的有力补充。 n n 食道心电图：食道心电图：能记录到清晰的心房波，对能记录到清晰的心房波，对 鉴别诊断极有帮助。鉴别诊断极有帮助。 n n 心内电生理检查：心内电生理检查：精确的诊断，有创性精确的诊断，有创性 n n 病因检查：病因检查：血生化、心脏超声等血生化、心脏超声等 重症心律失常的诊断重症心律失常的诊断 n n 致命性心律失常：致命性心律失常：意识丧失、大动脉搏动意识丧失、大动脉搏动 消失可诊断，心电图确诊。消失可诊断，心电图确诊。 n n 恶性和较重心律失常：恶性和较重心律失常：心电图诊断心电图诊断 重症心律失常的治疗重症心律失常的治疗 n n 治疗原则治疗原则 n n 致命性心律失常：致命性心律失常：立即进行心肺脑复苏立即进行心肺脑复苏 n n 恶性心律失常：恶性心律失常：紧急抢救紧急抢救 n n 较重心律失常：较重心律失常：急诊处理急诊处理 关于急诊治疗的目标关于急诊治疗的目标 n n 两个治疗的目标：两个治疗的目标： 终止发作终止发作 预防发作预防发作 n n 要用积极的终止发作来换取预防发作的机会，要用积极的终止发作来换取预防发作的机会， 不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化 n n 终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电 转复，少数病例可用快速心室刺激转复，少数病例可用快速心室刺激 关于急诊治疗的目标关于急诊治疗的目标 n n 两个治疗的目标：两个治疗的目标： 终止发作终止发作 预防发作预防发作 n n 要用积极的终止发作来换取预防发作的机会，要用积极的终止发作来换取预防发作的机会， 不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化 n n 终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电 转复，少数病例可用快速心室刺激转复，少数病例可用快速心室刺激 重症心律失常的治疗重症心律失常的治疗 n n 治疗方法：治疗方法： n n 药物治疗药物治疗： n n 原发基础病的治疗和诱因、病因的纠正原发基础病的治疗和诱因、病因的纠正 n n 严格掌握抗心律失常药物的适应症严格掌握抗心律失常药物的适应症 n n 注意药物的不良反应注意药物的不良反应 负性肌力、负性频率、致心律失常等负性肌力、负性频率、致心律失常等 常用药物：常用药物：胺碘酮胺碘酮，利多卡因，心律平，异搏定，利多卡因，心律平，异搏定 西地兰、腺苷等西地兰、腺苷等 重症心律失常的治疗重症心律失常的治疗 n n 治疗方法：治疗方法： n n 药物治疗药物治疗： n n 常用药物：常用药物：胺碘酮胺碘酮，利多卡因，心律平，利多卡因，心律平， 异搏定异搏定 西地兰、腺苷等西地兰、腺苷等 n n 胺碘酮急诊应用：胺碘酮急诊应用：510510mg/kg mg/kg 缓慢静注，缓慢静注， 发作终止后以发作终止后以0.510.51mg/mg/分静滴维持，每日分静滴维持，每日 总量总量1.21.2g g 重症心律失常的治疗重症心律失常的治疗 n n 治疗方法：治疗方法： n n 心脏电复律心脏电复律：快速有效的方法快速有效的方法 各种存在显著血流动力学障碍的重症快速各种存在显著血流动力学障碍的重症快速 心律失常的首选方法心律失常的首选方法 药物治疗无效的快速心律失常药物治疗无效的快速心律失常 要要 点点 按压部位按压部位 姿势姿势 按压与放松按压与放松 间隔相等间隔相等 幅度及频率幅度及频率 按压按压/ /通气比通气比 率率 重症心律失常的治疗重症心律失常的治疗 电除颤（电除颤（AEDAED） 尽早开始复苏尽早开始复苏 取自1997-99 Advanced Cardiac Life Support AHA p4-2 病病 例例 n n 病例：男，病例：男，4040岁，体重岁，体重100kg100kg。 n n 因突然胸痛诊急性广泛前壁心肌梗死。曾行溶栓治疗未成因突然胸痛诊急性广泛前壁心肌梗死。曾行溶栓治疗未成 功。功。 n n 症状发作症状发作3 3天后突然心悸，随即意识丧失，心电图监测示天后突然心悸，随即意识丧失，心电图监测示 持续单形室速，频率持续单形室速，频率220220次次/ /分，立即电转复成功。随即给分，立即电转复成功。随即给 利多卡因负荷加静滴，仍有反复发作，需反复电转复。利多卡因负荷加静滴，仍有反复发作，需反复电转复。 n n 3 3小时后改用胺碘酮，小时后改用胺碘酮，3mg/kg3mg/kg静注后以静注后以1.5mg/1.5mg/分维持，情分维持，情 况未见好转，但坚持用药，曾试行减少静脉维持量但因室况未见好转，但坚持用药，曾试行减少静脉维持量但因室 速反复发作而恢复速反复发作而恢复1.5mg/1.5mg/分，并反复推注胺碘酮共分，并反复推注胺碘酮共 9mg/kg9mg/kg。 n n 第一天共电转复达五十余次，胺碘酮用量共第一天共电转复达五十余次，胺碘酮用量共2880mg2880mg。 常见重症心律失常常见重症心律失常 的特点与急救的特点与急救 心室扑动心室扑动 n n 频率：规则，频率：规则，150250150250次次/ /分分 n n P P波：消失波：消失 n n QRSQRS；正弦波形，波幅大正弦波形，波幅大 无法分辨无法分辨ST-TST-T n n 有时难与室速鉴别，很快发展为室颤有时难与室速鉴别，很快发展为室颤 n n 与临床死亡的指标相符：无脉搏，意识丧失，无血压与临床死亡的指标相符：无脉搏，意识丧失，无血压 n n 为致死心律，必须立即处理为致死心律，必须立即处理 n n 处理处理: :立即除颤立即除颤 诊断要点 心室颤动心室颤动 n n 频率：完全不规则频率：完全不规则 n n P P波：消失波：消失 n n QRSQRS；消失，颤动波消失，颤动波 n n 表现为一种紊乱的，没有任何规则的细的或粗的波形表现为一种紊乱的，没有任何规则的细的或粗的波形 ，心室象一个蠕动的袋子，心室象一个蠕动的袋子 n n 与临床死亡的指标相符：无脉搏，意识丧失，无血压与临床死亡的指标相符：无脉搏，意识丧失，无血压 n n 为致死心律，必须立即处理为致死心律，必须立即处理 n n 立即除颤立即除颤 n n 在除颤仪没有的情况下，立即在除颤仪没有的情况下，立即CPRCPR n n 按照按照ACLSACLS程序处理程序处理 诊断要点 室颤室颤 尖端扭转型室速和持续性室速尖端扭转型室速和持续性室速 n n 为室速的特殊类型为室速的特殊类型( (详见室速详见室速) ) n n 为致死心律，可恶化为室颤为致死心律，可恶化为室颤 n n 需要立即复苏以避免重要脏器损伤和死亡需要立即复苏以避免重要脏器损伤和死亡 心脏停搏心脏停搏 n n 全心停搏全心停搏: : 心脏无任何电活动，无心脏无任何电活动，无P P，QRSQRS，T T波。为心波。为心 电静止。电静止。 n n 心室停搏：有心室停搏：有P P，无无QRSQRS，T T波波 n n 无脉电活动（电机械分离）心电图有频率为无脉电活动（电机械分离）心电图有频率为20302030次次/ /分分 慢而无效的心室自身节律（室性逸搏慢而无效的心室自身节律（室性逸搏），），或有持续电活或有持续电活 动，无心脏泵血功能。动，无心脏泵血功能。 心脏停搏心脏停搏 n n 与临床死亡的指标相符：无脉搏，意识丧失，与临床死亡的指标相符：无脉搏，意识丧失， 无血压无血压 n n 为致死心律，必须立即按照为致死心律，必须立即按照ACLSACLS程序处理，程序处理， 立即立即CPRCPR n n 注射肾上腺素注射肾上腺素 n n 可尝试除颤可尝试除颤 n n 有条件心脏起搏有条件心脏起搏 室颤或心脏静止室颤或心脏静止 室性自主心律（电机械分离）室性自主心律（电机械分离） 室性心动过速室性心动过速 n n 频率：频率：100-300100-300次分次分 诊断要点诊断要点 n n 节律：通常规则节律：通常规则 n n P P波：通常没有，如果有，波：通常没有，如果有， 与与QRSQRS无关，房室分离无关，房室分离 n n QRSQRS：宽大畸形，宽大畸形，0.140.14 3 3个以上室早连续出现个以上室早连续出现 n n 可能出现融合或夺获波可能出现融合或夺获波 n n 根据根据QRSQRS形态可分为单形性、多形性、双向性室速、尖端形态可分为单形性、多形性、双向性室速、尖端 扭转性室速扭转性室速 室性心动过速分类及治疗室性心动过速分类及治疗 n n 持续性室速持续性室速,30s,30s，需转律。，需转律。 非持续性室速，非持续性室速，200200次次/ /分分 诊断要点诊断要点 n n 节律：通常规则节律：通常规则 n n QRSQRS：宽大，畸形，时常变化宽大，畸形，时常变化 方向，围绕着等电位线扭动方向，围绕着等电位线扭动 n n 是室速的一种特殊类型是室速的一种特殊类型 n n 常伴随长常伴随长QTQT n n 起始节律常是起始节律常是R-on-TR-on-T现象现象 n n 病因可为先天性、电解质紊乱引起，尤其是低钾，低镁、抗心律病因可为先天性、电解质紊乱引起，尤其是低钾，低镁、抗心律 失常药物（失常药物（类、类、类）、心动过缓、颅内病变类）、心动过缓、颅内病变 尖端扭转型室速尖端扭转型室速 尖端扭转型室速尖端扭转型室速 n n 发作期处理：发作期处理： n n 为致死心律，可恶化为室颤为致死心律，可恶化为室颤 n n 如果没有脉搏如果没有脉搏- -除颤除颤 n n 静脉注射硫酸镁静脉注射硫酸镁 n n 起搏或同步电复律起搏或同步电复律 n n 利多卡因可能有效利多卡因可能有效 n n 异丙肾可缩短异丙肾可缩短QTQT n n 先天性长先天性长QT QT 首选首选 阻滞剂阻滞剂 n n 病因治疗病因治疗 尖端扭转型室速尖端扭转型室速 n n 预防复发：预防复发： n n 先天性长先天性长QT QT 可试用可试用 阻滞剂阻滞剂 n n 左颈胸交感神经切断术左颈胸交感神经切断术 n n 植入式心脏复律除颤器（植入式心脏复律除颤器（AICDAICD） 室性早搏室性早搏 n n 比预期的心动周期提前出现早比预期的心动周期提前出现早 诊断要点诊断要点 n n 宽大畸形的宽大畸形的QRSQRS，通常通常0.140.14 n n 没有相关的没有相关的P P波，房室分离波，房室分离 n n T T波方向与波方向与QRSQRS波相反波相反 n n 完全代偿间期完全代偿间期 n n 处理：如果无症状可不处理，有症状或急性心梗时须处理处理：如果无症状可不处理，有症状或急性心梗时须处理 n n 针对病因治疗，利多卡因，胺碘酮用于处理急性缺血的室针对病因治疗，利多卡因，胺碘酮用于处理急性缺血的室 早早 高危室性早搏高危室性早搏 n n 高危室早（高危室早（LownLown分级分级3 3级以上）类型：多源室早级以上）类型：多源室早 ；成对室早；短串室早（室速成对室早；短串室早（室速）；R-on-TR-on-T室早室早 n n 处理：有恶化为持续性室速或室颤可能，须严密处理：有恶化为持续性室速或室颤可能，须严密 监护，及时处理监护，及时处理 n n 针对病因治疗，针对病因治疗， n n 受体阻滞剂，胺碘酮治疗，避免受体阻滞剂，胺碘酮治疗，避免类抗心律失类抗心律失 常药物常药物 室性期前收缩心电图表现室性期前收缩心电图表现 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 n n 室上性心动过速室上性心动过速：心动过速并且：心动过速并且QRSQRS波时限波时限 形态正常，提示节律起源高于心室。形态正常，提示节律起源高于心室。 广义上说，包括窦性心动过速，房速，房扑广义上说，包括窦性心动过速，房速，房扑 ，房室结折返性心动过速，房室折返性心动，房室结折返性心动过速，房室折返性心动 过速等。过速等。 本书特指本书特指“ “与房室交界区相关的折返性心动过与房室交界区相关的折返性心动过 速速” ”，主要指后二者。，主要指后二者。 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 n n 病因：交界区存在解剖或生理上两条以病因：交界区存在解剖或生理上两条以 上的房室传导通道。上的房室传导通道。 部分可合并器质性心脏病。部分可合并器质性心脏病。 n n 发生机制：发生机制： 折返（折返（双双/ /多通道、单向阻滞、缓慢多通道、单向阻滞、缓慢 传导传导） 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 n n 频率：频率：150250150250次次/ /分，节律规则分，节律规则 n n QRSQRS波：形态与时限均正常波：形态与时限均正常( (室上型室上型) ) n n P P波：可见逆行波：可见逆行P P波，或融合在波，或融合在 QRS QRS 波群中波群中 n n 常由早搏诱发常由早搏诱发 n n P P：QRSQRS比率恒定比率恒定1 1：1 1，2 2：1 1，3 3：1 1。 n n 合并室内传导阻滞或激动经旁道下传时合并室内传导阻滞或激动经旁道下传时QRSQRS波异常波异常 n n 刺激迷走神经有时可终止心动过速刺激迷走神经有时可终止心动过速 n n 程序刺激可有效的诱发和终止心动过速。程序刺激可有效的诱发和终止心动过速。 诊断要点 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 n n 临床表现：临床表现： 心动过速发作突发骤停。心动过速发作突发骤停。 症状轻重取决于发作时心室率快速的程症状轻重取决于发作时心室率快速的程 度以及持续时间，亦与原发病的严重程度以及持续时间，亦与原发病的严重程 度有关。度有关。 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 n n 处理：处理： n n 原则：根据患者基础病变、血流动力学情况原则：根据患者基础病变、血流动力学情况 决定治疗方案。决定治疗方案。 n n 急性发作期：急性发作期： n n 刺激迷走神经刺激迷走神经 n 1）、刺激咽喉部、压舌 n 2）、深吸气 n 3）、压迫眼球 n 4）、按摩一侧颈动脉窦 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 静脉注射抗心律失常药物（腺苷，维静脉注射抗心律失常药物（腺苷，维 拉帕米，心律平，艾司洛尔，西地兰等拉帕米，心律平，艾司洛尔，西地兰等 ） 电生理：超速抑制程序刺激可终止发电生理：超速抑制程序刺激可终止发 作作 电复律（电复律（5010050100J J）：）：紧急情况或以上紧急情况或以上 治治 疗无效。疗无效。 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 n n 处理：处理： n n 预防复发：预防复发： 药物治疗药物治疗 强烈推荐行射频消融治疗强烈推荐行射频消融治疗 预激综合征预激综合征 n n 解剖学基础解剖学基础 在房室特殊传导组织以外，还存在一些有普通在房室特殊传导组织以外，还存在一些有普通 工作心肌组成的肌束工作心肌组成的肌束。 预激综合征预激综合征 n n WPWWPW综合征（综合征（Wolf-Parkinson-WhiteWolf-Parkinson-White综合症综合症 ）：）： P-RP-R间期缩短间期缩短150150bpmbpm）可引起可引起 心衰、心绞痛；慢房颤可无症状。心衰、心绞痛；慢房颤可无症状。 n n 因失去因失去“ “atrial kickatrial kick” ”，易形成室壁血栓。易形成室壁血栓。 n n 体征：心律绝对不齐，心音强弱不等，脉搏短绌体征：心律绝对不齐，心音强弱不等，脉搏短绌 。 心房颤动心房颤动 处理：处理： n n 恢复窦性心律：直流电复律（恢复窦性心律：直流电复律（200200J J）；）；药物复律药物复律 （普罗帕酮、莫雷西嗪，胺碘酮，索他洛尔等）（普罗帕酮、莫雷西嗪，胺碘酮，索他洛尔等） 。复律后多须用药物维持防止复发。复律后多须用药物维持防止复发。 n n 控制心室律：地戈辛，钙通道阻滞剂，控制心室律：地戈辛，钙通道阻滞剂， 受体阻受体阻 滞剂等。滞剂等。 n n 预防栓塞并发症：抗凝，抗血栓（华法令，阿司预防栓塞并发症：抗凝，抗血栓（华法令，阿司 匹林，肝素等）。匹林，肝素等）。 n n 其他；射频消融，外科手术，起搏除颤器治疗等其他；射频消融，外科手术，起搏除颤器治疗等 。 心房颤动心房颤动 诊断要点 重症心律失常重症心律失常的处理的处理 原则原则 急诊心律失常处理程序急诊心律失常处理程序 恶性心律失常的恶性心律失常的 急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则 病人的评价：病人的评价： 病人血流动力学是否稳定，有无严重的病人血流动力学是否稳定，有无严重的 症状和体征，这些症状和体征是否由心律失常症状和体征，这些症状和体征是否由心律失常 所致所致 若病人血流动力学情况不稳定：若病人血流动力学情况不稳定： 不稳定的证据：快速心率是症状和体征不稳定的证据：快速心率是症状和体征 的原因，一般心率超过的原因，一般心率超过150150次次/ /分。分。 不要过份强调心律失常的诊断，应立即不要过份强调心律失常的诊断，应立即 准备电转复准备电转复 恶性心律失常的恶性心律失常的 急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则 若病人情况稳定：若病人情况稳定：一般有以下四种情况一般有以下四种情况 房颤房颤/ /房扑房扑 窄窄QRSQRS心动过速心动过速 稳定的宽稳定的宽QRSQRS心动过速心动过速 室性心动过速（单形或多形）室性心动过速（单形或多形） 应根据病史，常规心电图，食管心电图进应根据病史，常规心电图，食管心电图进 行鉴别诊断行鉴别诊断 恶性心律失常的恶性心律失常的 急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则 房颤房颤/ /房扑房扑 评价：病人临床是否稳定，心功能是评价：病人临床是否稳定，心功能是 否受损，有无否受损，有无WPWWPW，持续是否，持续是否4848小时小时 治疗：按房颤治疗：按房颤/ /房扑的处理程序治疗房扑的处理程序治疗 ，包括立即治疗不稳定病人，控制室率，包括立即治疗不稳定病人，控制室率， 转复，抗凝转复，抗凝 恶性心律失常的恶性心律失常的 急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则 窄窄QRSQRS心动过速：心动过速： 尽量明确诊断：方法包括尽量明确诊断：方法包括1212导心电图导心电图 ，临床资料，刺激迷走操作，腺苷，临床资料，刺激迷走操作，腺苷 可能的类型：包括异位性房速，多可能的类型：包括异位性房速，多 源性房速，室上速源性房速，室上速 按室上性心律失常治疗按室上性心律失常治疗 恶性心律失常的恶性心律失常的 急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则 血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的宽QRSQRS心动过速：心动过速： 首先需要明确诊断：病史、首先需要明确诊断：病史、1212导联心电图、食导联心电图、食 管心电图管心电图 若肯定为室速，按室速处理。肯定为室上速并若肯定为室速，按室速处理。肯定为室上速并 差传，按室上速处理差传，按室上速处理 在无法明确诊断时可考虑电转复，或经验性使在无法明确诊断时可考虑电转复，或经验性使 用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时除电用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时除电 转复外，只可使用胺碘酮转复外，只可使用胺碘酮 不应使用索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺（仅可不应使用索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺（仅可 用于室上速）用于室上速） VTVT处理程序处理程序 VT 血液动力学稳定血液动力学不稳定 电复律 单形性VT多形性VT 心功能正常 心功能不正常QT正常QT延长 纠治缺血 纠正电解质 BB 利多卡因 纠正电解质 补Mg2+、K+ 超速起搏 异丙肾素 苯妥因钠 利多卡因 胺碘酮 利多卡因 普酰胺 胺碘酮 恶性心律失常的恶性心律失常的 急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则 血流动力学稳定的单形室速：血流动力学稳定的单形室速： 可首先进行药物治疗可首先进行药物治疗 应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔 、胺碘酮和、胺碘酮和-阻滞剂阻滞剂 利多卡因终止室速相对疗效不好利多卡因终止室速相对疗效不好 有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮 可以使用电转复可以使用电转复 恶性心律失常的恶性心律失常的 急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则 多形性室速：多形性室速： 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学不稳定者应按室颤处理 血流动力学稳定者应鉴别有无血流动力学稳定者应鉴别有无QTQT延长延长 伴伴QTQT延长的扭转性室速延长的扭转性室速 停止使用可致停止使用可致QTQT延长的药物延长的药物 纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱 静脉注射镁剂（未确定类）静脉注射镁剂（未确定类） 临时起搏临时起搏 （未确定类）（未确定类） 异丙肾上腺素（未确定类）异丙肾上腺素（未确定类） 利多卡因（未确定利多卡因（未确定类）类） 恶性心律失常的恶性心律失常的 急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则 多形性室速：多形性室速： 不伴不伴QTQT延长的多形性室速延长的多形性室速 病因治疗病因治疗 缺血者可使用缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因阻滞剂，利多卡因 其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因 胺、索它洛尔、胺、索它洛尔、-阻滞剂、苯妥英钠阻滞剂、苯妥英钠 室颤室颤/ /无脉搏室速处理程序无脉搏室速处理程序 常见重症缓慢型心常见重症缓慢型心 律失常律失常 高危房室传导阻滞高危房室传导阻滞: :二度二型以上房室传导二度二型以上房室传导 阻滞阻滞 严重窦性心动过缓严重窦性心动过缓 窦性静止和窦房阻滞窦性静止和窦房阻滞 重症缓慢型心律失常重症缓慢型心律失常 n n 临床表现临床表现 n n 主要与心律失常导致的血流动力学紊乱有关。主要与心律失常导致的血流动力学紊乱有关。 n n 单纯窦性心动过缓的病人可无症状。单纯窦性心动过缓的病人可无症状。 n n 心率心率4040次次/ /分，可出现脑、心、肾等脏器供血不分，可出现脑、心、肾等脏器供血不 足的表现，如头昏，记忆力减退、乏力，反应迟足的表现，如头昏，记忆力减退、乏力，反应迟 钝等。钝等。 n n 更严重者可出现心绞痛、发作性晕厥及更严重者可出现心绞痛、发作性晕厥及Adams-Adams- StookesStookes综合症。综合症。 重症缓慢型心律失常重症缓慢型心律失常 n n 治疗治疗 n n 药物：异丙肾上腺素、阿托品、麻黄碱等。药物：异丙肾上腺素、阿托品、麻黄碱等。 作用不肯定、副作用较大、仅在紧急抢救时临时应用作用不肯定、副作用较大、仅在紧急抢救时临时应用 n n 糖皮质激素：适用于急性窦房结功能不全或急性糖皮质激素：适用于急性窦房结功能不全或急性 房室传导阻滞。房室传导阻滞。 n n 心脏起搏治疗：疗效肯定，有创性。心脏起搏治疗：疗效肯定，有创性。 临时心脏起搏临时心脏起搏 永久心脏起搏永久心脏起搏 二度二型房室传导阻滞（莫氏二二度二型房室传导阻滞（莫氏二 型）型） n n 频率：心房率与心室率均规则频率：心房率与心室率均规则 诊断要点诊断要点 n n 节律：心房律正常，心室漏搏节律：心房律正常，心室漏搏 n n P P波：正常形态波：正常形态 n n P-RP-R：恒定，通常在正常界限恒定，通常在正常界限 n n P P：QRSQRS：1 1 n n QRSQRS：正常形态正常形态 n n 莫氏二型的阻滞部位在希氏束以下，比莫氏一型要严重莫氏二型的阻滞部位在希氏束以下，比莫氏一型要严重 n n 如果两个或以上如果两个或以上P P波未能下传波未能下传（高度阻滞）（高度阻滞）可能后果会很严重可能后果会很严重 n n 比莫氏一型更易导致血流动力学改变，须持续严密观察比莫氏一型更易导致血流动力学改变，须持续严密观察 n n 可发展为完全心脏阻滞或心室静止可发展为完全心脏阻滞或心室静止 n n 人工起搏器是确定的处理方法。临时起搏器可作为过渡人工起搏器是确定的处理方法。临时起搏器可作为过渡 二度二型房室传导阻滞（莫氏二二度二型房室传导阻滞（莫氏二 型）型） 三度房室传导阻滞三度房室传导阻滞 n n 频率：心房率大于心室