心脏瓣膜病诊疗指南解读课件

*1 心脏瓣膜病诊疗指南解读 *2 概述 1998年: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease（美国） 2000年: 中华医学会胸心血管外科分会心脏瓣膜病诊疗指南 2006年: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease （美国） 2007年：ESC Guidelines on the Management of Valvular Heart Disease （欧洲） 2008年: Focused Incorporated Into the ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease （美国） 2012年：ESC /EACTS Guidelines on the Management of Valvular Heart Disease （欧洲） 2014AHA/ACC心脏瓣膜病指南（美国） *3 级：有用或有效Should be（beneficial, useful, and effective） 级：存在争议Conflicting a ：多数认为有用或有效Reasonable b： 多数认为其有用或有效待证明Considerable 级： 一致认为无用或无效，有时甚至有害。Should not （欧洲指南无此级别） 证据水平 A：多个随机临床试验. 证据水平 B：单个随机试验或非随机研究 证据水平 C：专家共识、个案等 概 述 推荐级别 证据水平 *4 二尖瓣狭窄 (Mitral valve stenosis ) *5 二尖瓣狭窄严重程度 轻度 中度 重度 平均跨瓣压差（mmHg） 10 肺动脉收缩压（mmHg） 50 二尖瓣瓣口面积 (cm2) 1.5 11.5 50mmHg或运动时60mmHg）、没有左房血栓或 中、重度MR的患者。（IC） 经皮二尖瓣球囊瓣膜成形术(PMBV)指征 *9 IIa类适应症： 心功能III或IV级的中、重度MS、瓣膜钙化不柔软，不适合 外科手术或手术高风险者（IIaC） 经皮二尖瓣球囊成形术(PMBV)指征 IIb类适应症：（IIbC） 无症状的中、重度MS、瓣膜形态适合PMBV，有新发AF但 无左房血栓及中重度MR 有症状（心功能II、III或IV级）瓣口面积大于1.5cm2，但在 运动时有MS的明显血流动力学证据（SPA60mmHg、 PCWP25mmHg、平均二尖瓣跨瓣压差大于15mmHg） 心功能III或IV级的中、重度MS、瓣膜钙化不柔软可作为外 科手术的替代。 *10 III类适应症（禁忌症） 轻度二尖瓣狭窄 伴有中重度MR或左房血栓者 经皮二尖瓣球囊成形术(PMBV)指征 *11 中重度症状MS患 者的治疗策略 *12 特殊考虑 孕妇：对于MS患者，怀孕相关的血管内容量增多、心输出量 增加、心动过速将导致许多复杂的问题，PMBV能够进行而没 有或很少发生与妈妈或胎儿相关的并发症且有着极好的临床及 血流动力学结果。 老年患者：老年更可能有严重的二尖瓣叶的钙化及纤维化，并 且有明显的瓣下结构的融合。大于65岁的患者，PMBV成功率 较年轻患者低50%，手术死亡率3%，并发症风险增加，包括 心包填塞5%，血栓栓塞3%。但对于瓣膜形态较好的选择病例 ，手术是可以安全施行的，有着好的中期结果。 *13 适合PMC有利条件定义为缺少以下几点： 临床特点：老龄、交界分离术史、心 功能IV级、重度PH 解剖特点：超声评分大于8、CORMIER 评分3、很小的二尖瓣口面积、重度TR 级别 有PMC有利条件的症状患者IB 外科禁忌或高危的有症状患者IC 解剖条件欠佳但临床条件有利的 有症状患者初始治疗 IIaC 对患者有利及血栓栓塞高危或血 流动力学失代偿高危的无症状患 者： 栓塞病史IIaC 左房高密度影IIaC 最近或阵发房颤IIaC 休息时SPAP50mmHgIIaC 需要进行大的非心脏手术IIaC 拟怀孕 IIaC 经皮二尖瓣交界分离术(PMC) 指 征(瓣口面积50mmHg 需要大的非心脏手 术 拟怀孕 *15 经皮二尖瓣交界分离术(PMC)的禁忌症 瓣口面积1.5cm2 左房血栓 中重度MR 重度的交界钙化 缺少交界融合 合并重度的主动脉瓣疾病 或重度TS/TR 合并CAD需CABG *16 治疗方式及时机应当取决于临床特点（包括功能状态 、手术风险及PMC结果）、瓣膜解剖及当地PMC和 外科手术领域的专家及手术可行性 干预应当仅在临床明显MS（瓣口面积60mmHg）不考虑 PMBV或二尖瓣修复术者应行MVR （ IIa C） IIb类适应症： 中重度MS的无症状患者，尽管抗凝仍反复栓塞并且瓣膜 形态适合修复者考虑MV修复 （ IIb C） III类适应症： 轻度MS不适合MV修复 （ III C） 进行MV修复时不应进行闭式交界切开，直视交界切开更好（ III C） MS外科手术指征 *21 有症状的中重度二尖瓣狭窄，不适合PMC 尽管抗凝仍反复栓塞、合并左房血栓 合并中重度MR、重度AV疾病、TV疾病、CAD 重度PH（静息SPA50或运动时60mmHg） 运动时有MS的明显血流动力学证据（ SPA60mmHg、PCWP25mmHg、跨瓣压差 15mmHg） MVR手术指征 二尖瓣狭窄治疗小结 *22 内科治疗 二尖瓣狭窄治疗小结 利尿剂、硝酸酯、-B、钙通道阻滞剂 AF时：抗凝、洋地黄、 -B、钙通道阻滞剂及Ic、 III类药物 预防风湿热 *23 二尖瓣关闭不全 (Mitral incompetence) *24 二尖瓣脱垂有症状患者的处理 Mitral Valve Prolapse, MVP 有过短暂脑缺血发作的MVP有症状患者，建议阿斯匹林治 疗（75325mg/日） （IC） MVP伴AF的患者，建议华法林治疗用于年龄65岁或高血 压、MR杂音或有心力衰竭病史的患者（IC） MVP伴AF、年龄55mm的患者（IB） 没有症状的慢性严重MR并轻、中度左心室功能不全 、EF 0.300.60和（或） LVESD 40mm的患者（IB ） 需要外科手术的大多数严重慢性MR患者，建议进行 MV修复术而不是MVR，患者应当到有MV修复经验 的外科中心手术（IC） *30 二尖瓣返流行二尖瓣手术的指征 II类指征： 对于无症状慢性严重MR且左室功能未受损（EF 0.60，LVESD 50mmHg、活动60mmHg）行二尖瓣手术是合理的（IIaC） 对于由二尖瓣装置为主要病变所致慢性严重MR、心功能IIIIV 级、左室功能不全患者（EF 55mm），如 MV修复高度可能，行二尖瓣手术是合理的（IIaC） *31 二尖瓣返流行二尖瓣手术的指征 II类指征： 对于尽管经过针对心衰最佳化治疗（包括双室起搏）仍有持续 心功能IIIIV级症状的严重左室功能不全（EF 0.60，LVESD 0.30, ESD55mm，可保留腱索则手 术(Class IIa)，不能则保守治疗 3)无症状，左室功能不全EF0.60, ESD0.30及ESD 45mm or EF50mmHg） IIaC 严重左室功能不全患者（EF55mm）难于内科治疗，有较高 的耐久修复可能及低的合并症发生率 IIaC 无症状患者左室功能正常，有较高的 耐久修复可能及较低的手术风险 IIbB 严重左室功能不全患者（EF55mm）难于内科治疗，有较低 的耐久修复可能及低的合并症发生率 IIbC 慢性严重器质性MR手术指征 *36 慢性严重器质性慢性严重器质性MRMR的处理 1)有症状且EF0.30, 应手术 2)有症状而EF0.60, ESD0.30行CABG手术患者IC 中度MR行CABG患者，如修复可行IIaC 有症状的重度MR患者， EF0.30，不选择再血管化 ，内科难于治疗，低的合并症发生率 IIbC 慢性缺血性MR手术指征 *38 二尖瓣返流内科治疗 急性MR，用硝酸酯类及利尿药能够降低充盈压。硝普纳降低后 负荷及反流程度。如果有低血压应加用正性肌力药物 MR患者，有慢性或阵发性房颤、系统性栓塞病史、左房血栓及 MV修复头三个月期间，应给予抗凝治疗，INR目标值2-3. 严重MR,除非经过手术治疗，AF转复后不可能维持窦性心律.如果 发生房颤应控制心室率 对于慢性MR无心衰者，无证据支持应用包括ACEI等血管扩张剂 ，因此不推荐 MR发生心衰时，ACEI有益，可以在进展的MR有严重症状且不 适合手术者或手术后仍有残余症状者应用。这通常是左室功能受 损的结果。 应用-B 及螺内酯也是适当的 预防心内膜炎也是需要的 *39 功能性二尖瓣返流 Functional Mitral Regurgitation 治疗功能性MR的主要外科技术是限制性瓣环成形术。此前顾虑手术风 险高及增加后负荷潜在有害作用，但好的系列病例报道结果已改变目 前观点。（手术死亡率518，小于30，2年5年生存率分别是70 、61） 有限的数据表明，在功能性MR合并严重左室功能不全的选择病例，单 纯瓣膜手术联合左室重建技术是可以考虑的，包括那些合并冠脉疾病 而不适合CABG、经过最佳内科治疗仍有症状者，如果合并症低，目 的是避免或延迟心脏移植 在低输出量、严重右心衰及高合并症的“终末病人”，不应考虑手术 考虑外科之前应先进行内科治疗：ACEI、B、硝酸酯类及利尿剂 心脏同步化治疗是应用指征（CRT或CRT-D），可以减轻MR程度及 改善左室功能 *40 MR手术指征 二尖瓣关闭不全治疗总结 重度MR才有手术指征（缺血性例外），不管EF值多少都可， 但EF0.30, ESD55mm，为高危病人，不是禁忌症，手 术成功率高手术，不能则保守治疗 3)无症状，左室功能不全EF0.60, ESD0.60, ESD40 峰值流速（m/s） 4.0 瓣口面积 (cm2) 1.5 1.01.5 0.9 0.9-0.6 40mmHg； 而心输出量低时，重度AS可能表现为较低的跨瓣压差及流速 与矫正手术相关的治疗决策主要取决于有无症状。因此，绝对 瓣口面积不是决定是否需要主动脉瓣置换的主要因素 *44 对于风湿性AS患者，应用抗菌素预防反复的风湿热是有指 征的。 合并高血压的患者用适合的降压药物时应当谨慎。 在患者还没有发展至有症状时没有特异的治疗方案。 有症状的患者需要手术而不是内科治疗。对于主动脉瓣， 没有内科治疗方法证明可以预防或阻止其病情进展。 同时，对于主动脉瓣病变患者重要的是评估和鉴别心脏危 险因素以预防合并CAD. 主动脉瓣狭窄内科治疗 *45 体力活动的推荐应根据临床检查，特别强调狭窄 病变的血流动力学严重程度。其严重性通常通过 超声多普勒判定，但在边缘病例，精确确定狭窄 程度可能需要心导管诊断。 对于轻度主动脉瓣狭窄无症状患者，体力活动是 不受限的，这些患者能够参与竞技运动。中重度 AS患者应避免参加要求较高的的竞技运动。其它 形式的活动可安全进行，但建议在开始锻炼及运 动项目前应进行评估。 主动脉瓣狭窄患者体力活动及锻炼 *46 I类指征(强适应症) 有症状的重度AS患者(IB) 重度AS患者行CABG时(IC) 重度AS患者行主动脉或其它心脏 瓣膜外科手术时(IC) 重度AS患者并且左室收缩功能不 全（EF45、二瓣50，其它55) 特别人群考虑 *62 重度AS有症状者，行CABG、主动脉或其它心脏瓣膜 外科手术时，有左室收缩功能不全（EF0.50)但有 严重左室扩张(EDD75mm, ESD55mm)者，行AVR是 合理的(IIaB) IIb类指征： 中度AR患者行升主动脉手术时可以考虑AVR (IIbC) 中度AR患者行CABG时可以考虑AVR (IIbC) 重度AR无症状患者，休息时左室收缩功能正常(EF0.50) ，当左室扩张程度超过EDD70mm/ESD50mm，有左室进 行性扩张、运动耐力下降及运动后异常血流动力学反应 证据者(IIbC) *72 AR行AVR的禁忌症 III类指征： 对于轻中重度无症状AR患者，左室收缩功能 正常(EF0.50)，左室扩张程度不是中重度 (EDD70- 75mm, ESD50- 55mm *74 主动脉瓣返流老年患者的特殊考虑 老年主动脉瓣疾病患者大部分是AS或AS并AR，单纯的AR不常 见。一般老年AR患者的预后较青年或中年患者差 超过75岁的患者更可能在左室扩大的较早阶段发展至有症状或 左室功能不全，术后有更顽固的心室功能不全及心衰症状，比 年轻患者有着更差的术后生存率 许多此类患者同时合并CAD，在评估症状、左室功能不全及外 科手术指征时必须考虑 由于治疗的目标是改进生活质量而不是延长寿命，对于确定 是否实施AVR，症状是最重要的指导 但是，如手术风险与其他健康患者相当，期盼可以改善远期结 果，对于发展至左室功能不全的无症状或轻度症状患者应考虑 AVR *75 升主动脉扩张伴主动脉瓣二瓣畸形 检查和治疗的强适应症 已知主动脉瓣二瓣畸形患者应当先做经胸超声心动图检查，以确定 主动脉根部和升主动脉的直径。（IB） UCG不能确定主动脉根部或升主动脉形态的主动脉瓣二瓣畸形患者， 有指征施行心脏MRI或CT 检查（IC） 主动脉瓣二瓣畸形患者并主动脉根部或升主动脉扩大（直径4.0cm ），应当采用心脏超声、MRI或CT，对主动脉根部/升主动脉的大小 和形态进行每年一次的系列评估（IC） 主动脉瓣二瓣畸形患者如果主动脉根部或升主动脉直径5.0cm或直 径增加速度=0.5cm/年，有指征施行外科修复主动脉根部或置换升 主动脉（IC） 由于重度AS或AR行AVR的二瓣畸形患者，如果主动脉根部或升主动 脉直径4.5cm，则有指征修复主动脉根部或置换升主动脉（IC） *76 升主动脉扩张伴主动脉瓣二瓣畸形 检查和治疗的相对适应症 Class IIa 对于主动脉瓣二叶畸形并主动脉根部扩张（直径4.0cm） 的患者，如果不适合外科矫治，且没有中重度AR，给予 -B 是合理的。（IIaC） 主动脉瓣二叶畸形患者，当超声检查出主动脉根部扩张， 为进一步证实主动脉扩张的严重程度及升主动脉的累及范 围，行心脏MRI或CT检查是合理的（IIaB） *77 级别 重度AR 有症状患者（呼吸困难、心功能 II/III/IV或心绞痛） IB 无症状患者休息时EF50，有严重 左室扩大（EDD70mm/ESD50mm或 25mm/m2) IIaC 不管AR严重程度如何，主动脉 根部病变主动脉直径超最大限制 =45的马凡综合征患者 IC =50的二瓣畸形患者 IIaC =55的其他患者 IIaC 主动脉瓣返流的手术指征 *78 主动脉瓣返流的治疗策略 有意义的升主动脉 扩张 重度AR, 有症状 重度AR, EF 70mm, ESD50mm) ， ， ， ， ， *79 主动脉瓣返流内科治疗 对于不易耐受的急性AR可以应用硝普钠及正性肌力药物（多巴胺或 多巴酚丁胺）以稳定临床情况。对于慢性重度AR并心衰者，当手 术为禁忌症或一旦有术后顽固性左室功能不全时，ACEI是治疗的选 择 对于高血压无症状患者，用扩血管药物如ACEI或二氢吡啶类钙通 道阻滞剂等降压药物的指征是正当的。对于无症状患者没有高血压者 ，没有证明 对于马凡综合症患者，beta-B延缓主动脉扩张的进展，在术后也应 给予。重度AR患者，用beta-B 应非常谨慎，因其舒张期时间的延长 会增加返流量。然而，对于严重左室功能不全者可以应用 AR患者应给予教育预防心内膜炎及抗生素预防应用 *80 特殊患者人群 Special patient populations 中度AR患者行CABG或二尖辧手术者，决定置换主动脉瓣应个体化， 需根据AR的病因、年龄、病情进展、及瓣膜修复的可能性。在二尖辧 手术时，当进行瓣膜置换较瓣膜修复时更经常考虑同时行主动脉瓣置 换。 如AR需要手术伴随重度MR，两者都应手术。通常主动脉瓣将需要置 换，而二尖辧手术取决于成功修复的机会大小。如修复机会小，由于 主动脉瓣手术可能需要抗凝，二尖辧置换可能优先选择。如伴随MR不 需要马上手术，决定更困难、需要个体化，但如果二尖辧返流是器质 性的且修复可能，那么同时行二尖辧手术治疗是有吸引力的。 *81 AR手术指征 主动脉瓣返流治疗总结 1)有意义的升主动脉扩张(马凡45，二瓣50，其它55） 2)重度AR，有症状 3)重度AR，EF70-75mm 或 ESD50-55mm 5)中重度AR合并CABG、主动脉及其它瓣膜手术 *82 急性AR：硝普纳、多巴胺/多巴酚丁胺 慢性AR：高血压用扩血管药物如ACEI或二氢吡啶类 钙通道阻滞剂等降压药物 血管扩张剂3个应用指征均为重度AR： 一是对无法手 术者可长期应用，第二条仅对适合手术者短期治疗； 第三条为延长无症状患者的代偿期。 对于马凡综合症患者，beta-B延缓主动脉扩张的进展 无症状患者没有高血压者没有指征用血管扩张剂、地 高辛、利尿剂、正性肌力等药物 AR内科治疗 主动脉瓣返流治疗总结 *83 三尖瓣返流 病因：病理性TR更经常是功能性的，而不是由于原发瓣膜损害所致 自然病史： 对于原发性TR，有限的可用数据表明重度TR预后不佳，即使多年 功能上耐受很好。 功能性TR在处理其病因后随着右心衰改善可能减轻或消失。然而， 三尖瓣返流即使在成功纠正左侧瓣膜损害后仍会持续。 手术结果： 瓣环成形术在保守外科中是主要的。人工环比缝合技术有着更 好的长期结果，5年残余TR发生率分别是10和20-35 瓣膜置换手术死亡率风险在7-40，10年存活率30-50。目前经 验支持应用生物瓣而不是机械瓣 二尖辧手术后因慢性TR行三尖瓣再次手术存在高风险主要取决于患 者临床状况。远期效果差与再次手术前不可逆的右室功能不全 有关 *84 三尖瓣返流手术指征 手术指征：外科干预时机及合适的技术仍有争议，主要是由于数据有限 且疾病的不均一性。 总的原则： 如技术可行，保守手术优于瓣膜置换 应尽早手术足以避免不可逆性的右室功能不全 手术指征： 可能需要纠正TR通常是在手术纠正左心瓣膜病变时考虑。在这时， 重度TR必须纠正，而未达重度时，当有PAH或严重瓣环扩大 (40mm)时可以推荐。 由于心内膜炎或创伤所致的重度原发TR，有无症状，都应手术。 二尖辧术后，尽管内科治疗仍有慢性或反复的重度TR，无左侧瓣膜 、心肌或重度右室功能不全时，单纯的三尖瓣再次手术应考虑 *85 三尖瓣疾病的干预指征 级别 重度TR患者行左心瓣膜手术时 IC 重度原发TR，没有右室功能不全尽 管经内科治疗仍有症状 IC 重度TS(TR), 经内科治疗仍有症状 IC 重度TS(TR)患者行左心瓣膜干预者 IC 中度器质性TR患者行左心瓣膜手术 IIaC 中度继发性TR患者有瓣环扩大 (40mm)行左心瓣膜手术者 IIaC 左心瓣膜术后重度TR有症状，不存 在左侧心肌、瓣膜或右室功能不全 ，且没有重度PH IIaC 重度单纯性TR，有轻度症状或无症 状，右室进行性扩大或右室功能恶 化 IIbC *86 I类指征 对于重度TR患者合并需要手术治疗的二尖辧疾病，三尖瓣修复是 有益的 (IB) IIa类指征 重度原发性TR有症状时，三尖瓣替换或瓣环成形是合理的. (IIaC) 重度TR继发于病理性/异常的三尖瓣叶，不能行瓣环成形或瓣膜修 复时，三尖瓣置换是合理的. (IIaC) IIb类指征 不到重度TR的患者，行二尖辧手术时有PAH或三尖瓣环扩大时 ，三尖瓣环成形是可以考虑的. (IIbC) 三尖瓣疾病治疗指征 *87 III类指征（禁忌症） 无症状的TR患者，在二尖辧正常的情况下其肺动 脉压小于60mmHg时，三尖瓣置换或瓣环成形是 没有指征的. (IIIC) 对于轻度原发性TR患者，三尖瓣置换或瓣环成形 是没有指征的. (IIIC) 三尖瓣疾病治疗指征 *88 患者临床状况及三尖瓣病变的原因通常决定着适合的治疗策略 手术治疗TR的时机有争议，但目前争议已消失。在二尖辧手 术时，对TR行三尖瓣手术是常见的，与三尖瓣环扩大所致的 TR应当进行三尖瓣成形，因为三尖瓣环扩大是一个进行性的 过程，如果不处理将可能进展为重度TR. 近年来，对于重度TR，三尖瓣环成形已成为一个确定的手术 方法 当三尖瓣叶自身有病变、畸形或受损时，应用低瓣架的机械瓣 或生物瓣行瓣膜置换经常是必须的。由于机械瓣伴随着高栓塞 率的并发症，三尖瓣位置优先应用生物瓣。 三尖瓣疾病治疗指征 *89 三尖瓣狭窄 平均压差大于5mmHg被作为临床有意义的TS标准，除非三维超声，几 何法测定瓣口面积一般不可能。 手术治疗：缺少柔软的瓣叶是保守技术的主要限制。对于瓣膜置换， 即使仍有争议，通常优先应用生物瓣而不是机械瓣，因后者的栓塞高 风险及前者在三尖瓣位置满意的长期耐用性。 经皮球囊三尖瓣扩张：仅在有限的病例应用，要么单纯应用要么与二 尖辧球囊成形联用，经常导致有意义的返流。 干预指征：三尖瓣干预通常在对尽管行内科治疗仍有症状患者干预其 它瓣膜病变时进行的。保守手术或瓣膜置换取决于解剖及瓣膜成形的 外科技术。 内科治疗：存在心衰时，利尿剂是有用的，但作用有限。预防心内膜 炎是合适的。 *90 TS/TR手术指征 三尖瓣疾病治疗总结 1)二尖辧手术时，重度TR应手术修复，不到重度但有 PAH或三尖瓣环扩大时，也应考虑修复 2)二尖辧术后的重度TR，无左侧瓣膜、心肌或重度右 室功能不全时，单纯的三尖瓣再次手术应考虑 3)重度原发性或继发性TR有症状时，三尖瓣替换或瓣 环成形是合理的. 4)重度TS，有症状或行左心瓣膜手术者 *91 经导管主动脉瓣置入术（TAVI） 2002年由Alain Cribier成功施行第一例严重AS的经 导管植入主动脉瓣。 *92 两种常见的经导管置换的人工瓣膜 自展式:Core Valve 自展式:Core Valve 自展式:Core Valve *93 TAVI适应症 经皮主动脉瓣置入术（TAVI） 1) 心脏团队评估不适合行主动脉瓣外科置换 术，重度症状性AS患者，在考虑其他合并 症后， 如果预测生存期1年， 可行TAVI （，B） 2) 重度症状性A S 高危患者， 如果仍可进行手 术治疗， 但心脏团队根据个体危险分层和 解剖学适宜性， 支持行TAVI（a ，B） *94 TAVI禁忌症 经皮主动脉瓣置入术（TAVI） 1) 预期寿命有限 2) 低射血分数和特定并发症 3) 由于缺乏数据，现阶段不推荐外科手术中危 的AS患者行TAVI *95 2010 年10 月，上海复旦大学附属中山医院完成国内首例 Corevalve 瓣膜自膨TAVI 2010 年12 月，阜外心血管病医院亦完成两例自膨TAVI 成功 2011 年1 月，解放军总医院成功完成军队系统首两例自膨TAVI 2011年，上海第二军医大学用Edwa