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文档简介
性早熟的病因学研究现状 浙江大学医学院附属妇产科医院 l一、 定义: l 任何一个性征出现的年龄早于正常人 群的平均年龄二个标准差为性早熟。 l 总发生率约为儿童的1:50001:10000 l 女性多于男性,女:男10:1 l l l 性早熟包括同性性早熟,异性性早熟 l 女性同性性早熟症是指女童8岁前出现 女性第二性征(乳房发育,小阴唇增大等 )或10岁前月经初潮。 l l二、分类和病因 l(一) 分类: l完全性同性性早熟 l 真性性早熟(TPP,True precocious puberty)(中枢性,GnRH依赖性性早熟) l 占性早熟的80% l不完全性同性性早熟 l 假性性早熟(PPP,Pseudo Precocious Puberty)(外周性,非GnRH依赖性性早熟) l 约占性早熟的20% l(二)病因 l 真性性早熟(TPP): l 1. 中枢性(脑性性早熟) l 头部肿瘤:下丘脑胶质瘤,错构瘤, 星形胶质细胞瘤,松果区神经纤维瘤, 生殖细胞瘤,其他有视神经胶质瘤,颅 咽管瘤等。 l 中枢神经的其他疾病:感染(脑炎、 脑脓肿),蛛网膜囊肿,外伤,手术, 脑积水等。 l 2. 先天性肾上腺皮质增生症: l 若在48岁后才用皮质激素治疗,则 解除了中枢雄激素的反馈抑制后可引起 TPP。 l 3. 原发性甲状腺功能低减症: l 过高的TSH对FSH受体的交叉作用。 l 4.特发性或体质性性早熟:有报道 约占60%。 l 有家族性和非家族性。 l 女性下丘脑垂体卵巢轴的功能自 胎儿起已建立,儿童期只是停留在抑制 状态,当抑制状态被解除即可出现青春 发育提前。由于女性下丘脑垂体卵 巢轴的生理特点,女性易发生同性性早 熟。 l 5. 少见的异位绒癌,肝细胞癌, 畸胎瘤有分泌GnRH而引起TPP l l假性性早熟(PPP): l 1.外源性雌激素:含雌激素的药物,保 健品,化妆品等。产后哺乳期母亲已来 月经,母体内高雌激素水平等。 l 2.内源性雌激素:卵巢分泌雌激素的肿 瘤,或肾上腺分泌雌激素的瘤等。 l 3.卵巢多发性滤泡囊肿:机制尚不清楚 。 l l 4. McCune Albright综合征:是一 种先天性,全身性,多发性骨纤维性发 育不良疾病(Polyostotic fibrous dysplasia). l 由三联征组成: l 一个或多个内分泌腺自主性功能亢进 l 多发性骨纤维异样增殖 l 边缘不整形的皮肤咖啡色色素斑。 l 5、乳房早熟:8岁前单独出现乳房发 育(双侧或单侧)。病源尚不清楚。有 时是性早熟的先驱,是TPP的早期症状 ,应注意随诊观察。 l 6、一过性的性早熟:可能与垂体 FSH水平的不规则波动有关。可有乳房 发育,阴道出血,GnRH兴奋试验为青 春前反应。 l三、 病因诊断: l 同性性早熟的病因定位诊断常存在困 难,但鉴别诊断是临床处理的关键。 TPP与PPP的根本区别在于有无下丘脑 垂体卵巢轴的过早激活。可通过 GnRH兴奋试验的反应类型进行判断: TPP呈成人反应型,PPP反应呈低下。 l 此外可作B超,头颅CT,MRI,实验 室检查:E,FSH,LH,PRL,TSH, T3,T4等。 l 谢 谢 ! 病历书写 中南大学湘雅医院 概 述 l 定义: 病历是临床医生根据问诊、体格检 查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳 、分析、整理,按照规定的格式而写成的; 是关于病人发病情况,病情发展变化,转归 和诊疗情况的系统记录。 概 述 病历的重要性: 1)病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资 料; 2)涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据; 3)可作为健康保健档案和医疗保险依据; 4)可作为考核临床实际工作能力,评价医疗质 量、 学术水平的内容。 概 述 病历书写的种类: l住院病历 完整病历、入院记录、首次病志、病程记 录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡 记录、手术记录、麻醉记录等。 门诊病历(包括急诊病历) 病历书写的基本要求 内容要真实: l格式要规范:传统病历与表格式病历 l描述要精炼,用词要恰当:使用中文和医学术 语,通用的外文缩写和无正式译名的症状、体 征、诊断可使用外文。 l填写内容要全面、及时: l版面整洁、字迹清晰:用蓝黑或碳素墨水书写 ,错字用双线划去,不得用刮、粘、涂等方法 掩盖原来的字迹。 完整病历的格式(一) (24小时内完成,一般由实习医师书写) l一般资料 姓名 性别 年龄 婚姻 民族 职业 籍贯 住址 入院时间 记录日期 病史叙述者 可靠程度 完整病历的格式(二) l 主诉 l现病史 l既往史 l系统查询 l个人史 l婚姻史 l月经史、生育史 l家族史 完整病历的格式(三) l体格检查 专科情况 l实验室及特殊检查(主要的阳性及 阴性结果) l摘要 初步诊断: 1 2 医师签名: 主 诉(一) l定义:患者就诊的主要症状或体征+持续的时间( 起病 到就诊的时间)。 l内容: 1感觉异常:如头痛、头昏、腹痛、 发热 2功能障碍:吞咽困难、瘫痪 3身体某部形态异常: 颈前肿大(甲状腺)、水肿、腹部膨隆等 4其他:消瘦、食欲不振 主 诉(二) l要求: 1主诉要简明扼要,不20字 2有明确的意向性:可指向何系统的疾病。 如:咳嗽、咳痰3个月,咯血2天 3. 不用诊断用语,不能用病名代症状 4. 能反应疾病起病方式 如:持续时间为1h急性 持续时间为20年慢性 5. 要用医学术语,不照搬患者的言词 主 诉 (三) 特殊情况: (1)病情不连续性:20年前发现心脏杂音,近2周出 现气促、浮肿( 发现心脏杂音20年,气促、浮肿2 周) (2)白血病复发2周,要求化疗入院 (3)患者如无症状,可用: 体检发现右上肺肿块3天。 体检发现血压高1年。 现 病 史(一) 是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程 :即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。 现 病 史(二) 1、起病情况:起病日期、缓急 2、可能的原因及诱因 3、主要症状的系统描述(症状特点):包括 症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或 加剧的因素。 现 病 史(三) (1)部位:上腹痛 考虑为胃、十二指肠、 胰腺疾病 右下腹痛 阑尾炎 (2)性质:灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛 (3)持续时间: 胆绞痛:每次发作持续数小时 阑尾炎:右下腹持续性疼痛、阵 发 性加剧 (4)缓解:十二指肠溃疡病:进食后疼痛缓解 现 病 史(四) 4、病情发展与演变 (1)好转:通过治疗后 (2)间歇性(时好时坏)如溃疡病、活动期有 症状 ,愈合期无症状 (3)逐渐加重 (4)加剧:如肺结核(慢性)肺气肿、有轻 度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛, 要考虑有自发性气胸的可能。 心绞痛患者,本次发作加剧,持续时间长 , 要考虑心梗的可能。 现 病 史(五) 5、伴随症状:主要症状的同时又出现其他症状,这往往 是鉴别诊断的依据。 (1)腹泻伴呕吐可能为急性胃肠炎(饮食不洁或误食 等) (2)腹泻伴里急后重 可能为菌痢 (3)急性上腹痛,若伴恶心、呕吐、发热,特别是又 出现黄疸和休克,要想到有急性胰腺炎的可能。 某种病按规律常出现的伴随症状,实际上没有出现 (如肺癌可能出现痰带血)这种没有出现的症状, 称为阴性症状(可能出现而没有出现的症状)往往 具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。 现 病 史(六) 6、诊疗经过: (1)病后曾在何时、何地就诊?作过何种检查 ?结果诊断如何? (2)作过什么治疗:药名、剂量、途径、疗效 ,有无不良反应。 7、病后一般情况的变化:饮食、大小便、睡眠 、体力、体重的变化。 咯血、发热等不能放在此处描述 既 往 史 1既往健康情况: 体健、多病、虚弱 2急、慢性传染病史及传染病接触史:肝炎、结核 、伤寒、痢疾等。 3预防接种史 4外伤手术史 5. 输血史 6局部病灶史:扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎 7药物过敏史:PNC、磺胺药过敏等 8患过何系统的疾病,如慢支、胆石症等 系统查询 l头颅五官 l呼吸系统 l心血管系统 l消化系统 l泌尿生殖系统 l内分泌系统与代谢 l造血系统 l肌肉与骨关节系统 l神经系统 l精神状态 个人史、婚姻史、月经生育史 1个人史:出生地,所到地方,职业,嗜好,毒物接触, 有无重大精神创伤。性病冶游史。 2婚姻史:结婚年龄、爱人(配偶)健康情况 3月经、生育史: 经期(天) 初潮年龄 未次月经日期(或绝经年龄) ; 周期(天) 经量、经痛;白带(量、气味)孕次、产次、人流状 况、分娩(早产、难产);计划生育。 家 族 史 1、家庭中有无遗传性疾病:血友病(女 性遗传,男性患病)、哮喘、高血压病、肿 瘤等。 2、直系亲属死亡的原因 体 格 检 查 l生命体征:T P R BP l一般状态:发育、营养、神志、体位、表情 l皮肤、粘膜:颜色、水肿、湿度、弹性、出血、 皮疹、结节等 l淋巴结: l头颅、五官: 头颅:大小、形态、压痛、包块、头发。 眼:眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、 角膜、瞳孔(大小、对光放射) 耳:分泌物、乳突压痛、听力。 鼻、副鼻窦: 口、牙、咽、扁桃体: 体 格 检 查 l颈、气管、甲状腺、颈静脉。 l胸廓及肺:胸廓形态、 肺部视、触、叩、听诊 l心:视、触、叩、听诊 l血管:脉搏、周围血管征。 l腹部:视、触、叩、听诊。 l脊柱四肢: l肛门、外生殖器: l神经反射:膝反射、克氏征、巴彬斯基征 l专科情况: 实验室检查结果 l 三大常规等 重要的阳性及阴性检查结 果 l特殊检查 摘 要 l将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资 料摘要综合,提示诊断的依据。 l其他医师通过摘要能了解基本的病情 摘要的内容 l患者的一般资料:姓名、性别、年龄 l主诉 l主要的现病史、既往史、个人史、家族史 l体格检查:主要的阳性和阴性体征 l实验室及特殊检查(主要的阳性及 阴性结果 ) l初步诊断 临床思维与诊断步骤 诊 断 步 骤 1.调查研究,收集资料 手段:问诊 体格检查 特殊化验与检查 要求:真实性 系统性 完整性 诊 断 步 骤 2. 归纳分析,形成印象 根据:病史询问 体格检查 化验、器械检查结果 归纳临床特点 治疗经过 结合:已学的理论知识 已往的临床经验 初步诊断 诊 断 步 骤 3.验证或修正诊断 进一步检查 最后确诊(注意检查的针对性) 诊断性治疗 临床思维方法 l定义: 对疾病现象进行调查研究、分析综合、判 断推理等过程中的一系列思维活动,由此认 识疾病、判断鉴别,做出决策的一种方法。 临床思维的两大要素 l临床实践:即床旁接触病人,通过问诊、体 检和诊疗操作,发现问题、解决问题的方法 。 l科学思维:对实践获得的资料整理加工、分 析综合的过程。 临床思维步骤 l从解剖的观点,有何结构异常? l从生理的观点,有何功能改变? l从病理生理的观点,提出病理变化和发病机制的可能 性。 l考虑几个可能致病的原因。 l考虑病情的轻重,勿放过严重情况。 l提出12个特殊的假说。 l检验该假说的真伪,权衡支持与不支持的症状体征。 l寻找特殊症状体征组合,进行鉴别诊断。 l缩小诊断范围,考虑诊断的最大可能性。 l提出进一步检查及处理措施。 临床诊断思维的基本原则 l实事求是原则 l简化思维程序原则 l“一元化”原则 l用发病率和疾病谱的观点选择诊断的原则 l首先考虑可治性疾病的原则 l首先考虑器质性疾病的原则 临床误诊原因 l病史资料不完整、准确 l观察不细致 l检验结果有误差 l先入为主,主观臆断 l医学知识不足,缺乏临床经验 l症状、体征不明显 l伪病 临床诊断的种类、内容与格式 一、临床诊断的种类: l直接诊断:病情简单直观,无需特殊检查即 能明确诊断。 l排除诊断:临床症状体征不典型,有多种可 能疾病,通过检查分析,不难发现不符合之 处,予以排除。 l鉴别诊断:诊断难以明确,需不断收集新的 资料予以鉴别。 临床诊断的种类、内容与格式 二、临床诊断的内容与格式 l病因诊断 (分型与分期): 风湿性心脏病 l病理形态诊断(病理解剖):二尖瓣狭窄与关闭不全 心脏扩大 l病理生理诊断(功能诊断):心功能级 (心衰级) l并发症: 房颤 l伴发症: 肠蛔虫 l合并症 临床综合诊断 有些疾病一时难以明确诊断,临床上常以其突出症状 或体征为主题的“待诊”方式来处理,如:发热待查 (诊)腹泻待查(诊),黄疸待查(诊),血尿待诊 等,尽量根据收集的资料分析综合,提一些诊断的可 能性,按可能性的大小排列,反映诊断的倾向性。 如:发热待查:伤寒;恶性组织细胞增多症待排 除。 病历书写 中南大学湘雅医院 概 述 l 定义: 病历是临床医生根据问诊、体格检 查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳 、分析、整理,按照规定的格式而写成的; 是关于病人发病情况,病情发展变化,转归 和诊疗情况的系统记录。 概 述 病历的重要性: 1)病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资 料; 2)涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据; 3)可作为健康保健档案和医疗保险依据; 4)可作为考核临床实际工作能力,评价医疗质 量、 学术水平的内容。 概 述 病历书写的种类: l住院病历 完整病历、入院记录、首次病志、病程记 录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡 记录、手术记录、麻醉记录等。 门诊病历(包括急诊病历) 病历书写的基本要求 内容要真实: l格式要规范:传统病历与表格式病历 l描述要精炼,用词要恰当:使用中文和医学术 语,通用的外文缩写和无正式译名的症状、体 征、诊断可使用外文。 l填写内容要全面、及时: l版面整洁、字迹清晰:用蓝黑或碳素墨水书写 ,错字用双线划去,不得用刮、粘、涂等方法 掩盖原来的字迹。 完整病历的格式(一) (24小时内完成,一般由实习医师书写) l一般资料 姓名 性别 年龄 婚姻 民族 职业 籍贯 住址 入院时间 记录日期 病史叙述者 可靠程度 完整病历的格式(二) l 主诉 l现病史 l既往史 l系统查询 l个人史 l婚姻史 l月经史、生育史 l家族史 完整病历的格式(三) l体格检查 专科情况 l实验室及特殊检查(主要的阳性及 阴性结果) l摘要 初步诊断: 1 2 医师签名: 主 诉(一) l定义:患者就诊的主要症状或体征+持续的时间( 起病 到就诊的时间)。 l内容: 1感觉异常:如头痛、头昏、腹痛、 发热 2功能障碍:吞咽困难、瘫痪 3身体某部形态异常: 颈前肿大(甲状腺)、水肿、腹部膨隆等 4其他:消瘦、食欲不振 主 诉(二) l要求: 1主诉要简明扼要,不20字 2有明确的意向性:可指向何系统的疾病。 如:咳嗽、咳痰3个月,咯血2天 3. 不用诊断用语,不能用病名代症状 4. 能反应疾病起病方式 如:持续时间为1h急性 持续时间为20年慢性 5. 要用医学术语,不照搬患者的言词 主 诉 (三) 特殊情况: (1)病情不连续性:20年前发现心脏杂音,近2周出 现气促、浮肿( 发现心脏杂音20年,气促、浮肿2 周) (2)白血病复发2周,要求化疗入院 (3)患者如无症状,可用: 体检发现右上肺肿块3天。 体检发现血压高1年。 现 病 史(一) 是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程 :即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。 现 病 史(二) 1、起病情况:起病日期、缓急 2、可能的原因及诱因 3、主要症状的系统描述(症状特点):包括 症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或 加剧的因素。 现 病 史(三) (1)部位:上腹痛 考虑为胃、十二指肠、 胰腺疾病 右下腹痛 阑尾炎 (2)性质:灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛 (3)持续时间: 胆绞痛:每次发作持续数小时 阑尾炎:右下腹持续性疼痛、阵 发 性加剧 (4)缓解:十二指肠溃疡病:进食后疼痛缓解 现 病 史(四) 4、病情发展与演变 (1)好转:通过治疗后 (2)间歇性(时好时坏)如溃疡病、活动期有 症状 ,愈合期无症状 (3)逐渐加重 (4)加剧:如肺结核(慢性)肺气肿、有轻 度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛, 要考虑有自发性气胸的可能。 心绞痛患者,本次发作加剧,持续时间长 , 要考虑心梗的可能。 现 病 史(五) 5、伴随症状:主要症状的同时又出现其他症状,这往往 是鉴别诊断的依据。 (1)腹泻伴呕吐可能为急性胃肠炎(饮食不洁或误食 等) (2)腹泻伴里急后重 可能为菌痢 (3)急性上腹痛,若伴恶心、呕吐、发热,特别是又 出现黄疸和休克,要想到有急性胰腺炎的可能。 某种病按规律常出现的伴随症状,实际上没有出现 (如肺癌可能出现痰带血)这种没有出现的症状, 称为阴性症状(可能出现而没有出现的症状)往往 具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。 现 病 史(六) 6、诊疗经过: (1)病后曾在何时、何地就诊?作过何种检查 ?结果诊断如何? (2)作过什么治疗:药名、剂量、途径、疗效 ,有无不良反应。 7、病后一般情况的变化:饮食、大小便、睡眠 、体力、体重的变化。 咯血、发热等不能放在此处描述 既 往 史 1既往健康情况: 体健、多病、虚弱 2急、慢性传染病史及传染病接触史:肝炎、结核 、伤寒、痢疾等。 3预防接种史 4外伤手术史 5. 输血史 6局部病灶史:扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎 7药物过敏史:PNC、磺胺药过敏等 8患过何系统的疾病,如慢支、胆石症等 系统查询 l头颅五官 l呼吸系统 l心血管系统 l消化系统 l泌尿生殖系统 l内分泌系统与代谢 l造血系统 l肌肉与骨关节系统 l神经系统 l精神状态 个人史、婚姻史、月经生育史 1个人史:出生地,所到地方,职业,嗜好,毒物接触, 有无重大精神创伤。性病冶游史。 2婚姻史:结婚年龄、爱人(配偶)健康情况 3月经、生育史: 经期(天) 初潮年龄 未次月经日期(或绝经年龄) ; 周期(天) 经量、经痛;白带(量、气味)孕次、产次、人流状 况、分娩(早产、难产);计划生育。 家 族 史 1、家庭中有无遗传性疾病:血友病(女 性遗传,男性患病)、哮喘、高血压病、肿 瘤等。 2、直系亲属死亡的原因 体 格 检 查 l生命体征:T P R BP l一般状态:发育、营养、神志、体位、表情 l皮肤、粘膜:颜色、水肿、湿度、弹性、出血、 皮疹、结节等 l淋巴结: l头颅、五官: 头颅:大小、形态、压痛、包块、头发。 眼:眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、 角膜、瞳孔(大小、对光放射) 耳:分泌物、乳突压痛、听力。 鼻、副鼻窦: 口、牙、咽、扁桃体: 体 格 检 查 l颈、气管、甲状腺、颈静脉。 l胸廓及肺:胸廓形态、 肺部视、触、叩、听诊 l心:视、触、叩、听诊 l血管:脉搏、周围血管征。 l腹部:视、触、叩、听诊。 l脊柱四肢: l肛门、外生殖器: l神经反射:膝反射、克氏征、巴彬斯基征 l专科情况: 实验室检查结果 l 三大常规等 重要的阳性及阴性检查结 果 l特殊检查 摘 要 l将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资 料摘要综合,提示诊断的依据。 l其他医师通过摘要能了解基本的病情 摘要的内容 l患者的一般资料:姓名、性别、年龄 l主诉 l主要的现病史、既往史、个人史、家族史 l体格检查:主要的阳性和阴性体征 l实验室及特殊检查(主要的阳性及 阴性结果 ) l初步诊断 临床思维与诊断步骤 诊 断 步 骤 1.调查研究,收集资料 手段:问诊 体格检查 特殊化验与检查 要求:真实性 系统性 完整性 诊 断 步 骤 2. 归纳分析,形成印象 根据:病史询问 体格检查 化验、器械检查结果 归纳临床特点 治疗经过 结合:已学的理论知识 已往的临床经验 初步诊断 诊 断 步 骤 3.验证或修正诊断 进一步检查 最后确诊(注意检查的针对性) 诊断性治疗 临床思维方法 l定义
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