惊厥遗传代谢病图文课件

南京医科大学附属淮安第一医院儿科 孙兴珍 惊 厥 Convulsion 目的与要求 （ Purpose and Requirements） 熟悉小儿时期惊厥的主要病因 熟悉惊厥的病因分类与特点 掌握热性惊厥的分类及其临床特征 热性惊厥的治疗及预防 重点 难点 （key point） （Difficult point） uKey point 热性惊厥定义 单纯性和复杂性热性惊厥的不同临床特征 小儿时期惊厥的诊断和处理要点 uDifficult point 热性惊厥的分类及其临床特征 通常是指因皮层神经元异常同步性放电引通常是指因皮层神经元异常同步性放电引 起的起的躯体骨骼肌躯体骨骼肌不自主收缩，使受累肌群表不自主收缩，使受累肌群表 现为暂时性现为暂时性强直或阵挛性强直或阵挛性抽动，常伴有不同抽动，常伴有不同 程度的意识障碍。程度的意识障碍。 概 述 Summary 惊厥发作可作为多种急性疾病的一个症惊厥发作可作为多种急性疾病的一个症 状出现，如热性惊厥、脑膜炎时伴发的惊状出现，如热性惊厥、脑膜炎时伴发的惊 厥，随原发病好转而消失。厥，随原发病好转而消失。 癫痫患者也常有惊厥发作，如癫痫的强直癫痫患者也常有惊厥发作，如癫痫的强直 - -阵挛性发作，但是具有慢性反复发作的基阵挛性发作，但是具有慢性反复发作的基 本特征。本特征。 概 述 Summary 癫痫发作 皮层神经元异常放电 惊厥性痫性发作惊厥性痫性发作 涉及中央前回的异常放电涉及中央前回的异常放电 非惊厥性痫性发作非惊厥性痫性发作 仅涉及其它脑区如颞叶的异常放电仅涉及其它脑区如颞叶的异常放电 小儿时期惊厥的特征小儿时期惊厥的特征 l 儿科临床常见急症 l 发生率高：约4%-6%，较成人高10-15倍 l 年龄越小，发生率越高 易有频繁或严重发作，甚至惊厥持续状态（status convulsion, SC ) （凡一次惊厥发作30分钟，或反复发 作中间意识不能恢复超过30分钟者）； 常导致惊厥性 脑损伤 l 新生儿及幼婴儿（ 6月：颅内感染、中毒性脑病、惊厥样癫痫发 作、颅脑外伤 惊厥的诊断惊厥的诊断 是否伴发热： 无热者大多非感染性，但3月幼婴 、 新生儿、以及休克者例外。 发热者大多为感染性，但惊厥持续 状态 可致体温升高。 惊厥严重程度： 顽固、反复、持续状态提示颅内病 变。 惊厥的诊断惊厥的诊断 体检： 体温和生命体征 意识状态 脑膜刺激征及锥体束征 其它：原发疾病、瘀点瘀斑、 休克、心律紊乱 惊厥的诊断惊厥的诊断 实验室检查：根据可能病因选择 三大常规： 选择性血液检查：血糖、Ca+、 Mg+ 、 Na+、肝肾功 能 脑脊液检查：疑有颅内病变者 其它：EEG、颅脑CT/MRI 惊厥的诊断惊厥的诊断 惊厥病因分类（熟悉） 感染性非感染性 颅 内 颅 外 脑膜炎：化脓性、结核 性、 病 毒 性、霉菌性 脑炎：病毒性、免疫性 脑寄生虫病、脑脓肿 热性惊厥 ( Febrile seizure，FS) 感染中毒性脑病 颅脑损伤与出血 先天发育畸形 颅内占位性病变 癫痫的惊厥性发作 缺氧缺血性脑病 代谢性： 电解质紊乱（低钙、低镁、低钠、 高钠） 特发性低血糖症 遗传代谢性疾病 中毒：毒鼠药、农药等 其他：高血压脑病等 热 性 惊 厥 Febrile seizure，FS *key Point 发病年龄：3个月5岁 体温在38以上时突然出现惊厥； 排除颅内感染和其他导致惊厥的器质性和代谢性疾病 既往无无热惊厥史 小儿时期最常见的惊厥性疾病 热性惊厥定义（掌握 ） 首次发病在6月5岁； 抽搐时间短，小于10分钟，多数小于5分钟； 发生在病初体温骤升时，多见于上感； 全身性发作（强直-阵挛）；发作后不留NS异常 24小时内仅12次发作； 40%患儿有复发，但在56岁前停止。 单纯性FS特点（掌握） 抽搐时间长，10分钟 局灶性发作或全面性发作 24小时内反复发作多次 发作后可有NS异常 惊厥持续状态较常见 复杂性FS特点（掌握） 单纯型FS 复杂型FS 单纯型与复杂型FS的临床特点（掌握 ） 占FS的比例 70 30 起病年龄 6个月至5岁 任何年龄 惊厥发作形式 全身性发作 局灶性或不对称 惊厥持续时间 多短暂， 10分钟 惊厥发作次数 一次热程中仅有12次发作 24小时内反复多次发作 神经系统异常 无 可有 惊厥持续状态 少有 较常见 预警因素 发病前NS异常或发育迟缓 复杂型FS 父母或同胞癫痫病史 癫痫发生率 单纯性FS：2% （人群癫痫发生率0.35，患病率2.84.1 ） 复杂性FS: 4% 12% FS与癫痫关系 急性期：发作10分钟应送急诊 一般治疗：保持呼吸道通畅、吸氧、监护生命体 征，建立静脉通路 对症治疗:退热及维持内环境稳定 热性惊厥的防治（掌握） 控制惊厥发作控制惊厥发作 l安定： 0.30.30.5mg/0.5mg/（kgkg次）次）, , 缓慢静注缓慢静注, , 必要时重复必要时重复2 24 4次次/24/24小时小时; ; 优点：见效迅速（13分钟内见效）， 对85%90%发作有效 缺点：维持疗效短暂（1/21小时）， 特异体质性可抑制呼吸 惊厥的急救惊厥的急救（掌握）（掌握） 控制惊厥发作控制惊厥发作 l苯巴比妥钠（鲁米那） 510mg/（kg次），肌注或静注, 肌注2030分钟、静注510分钟见效。 静脉注射时可先给负荷量20mg/kg，24小时后给予 维持量 35mg/（kgd） 安定+苯巴比妥钠：注意呼吸抑制 l 其它：劳拉西泮、氯硝西泮、苯妥英钠、丙戊酸钠 惊厥的急救惊厥的急救 惊厥的急救 降低颅压：20%甘露醇、甘油等 其他：保持呼吸道通畅、给氧等 单纯性FS:原发病处理 ，减少发热性疾病 复杂性FS： l 间隙预防法：仅发热期给药: 安定lmg (kgd)，tid口服，连服23天或直到本次原发病体 温回复正常为止 l长期预防法：间隙预防无效者采用，丙戊酸 钠10 20mg/(kg.d)，Bid口服，或苯巴比妥3 5mg/(kg.d)，分1-2次口服，应用1-2年 热性惊厥的防治（掌握） 21三体综合征(先天愚型) Trisomy 21 Syndrome (Downs Syndrome) 目的与要求 （ Purpose and Requirements） 了解医学遗传基础、遗传模式、遗传病 分类、诊治、预防与遗传咨询 掌握21三体综合征临床特征、核型分 析及诊断 重点 难点 （key point） （Difficult point） uKey point 临床特征：特殊面容、智力低下等 诊断方法，核型分析，强调染色体检查的 重要性 uDifficult point 染色体核型分析 21-三体综合征发生率 第21号染色体增加了一条，成三 条 新生儿发生率为1:10001:600 我国每年增加患者约20,000例 21-三体综合征的原因（了解 ） 环境因素影响配子的减数分裂 (放射线、病毒感染、化学因素) 高龄产妇 遗传因素；如染色体易位 21-三体综合征的临床特征(掌握） 特殊面容及体征 眼距宽、鼻梁塌陷、眼外侧上斜 低位耳、舌外伸、通贯手、关节松弛 体格发育延迟 矮小、骨龄落后 出牙迟 智能发育障碍 最突出、最严重 伴发其他畸形，如先心、甲低、白血病 免疫 功能低下 细胞遗传学诊断（熟悉） 根据核型分析分为3型 标准型：47，XX(XY) 21 占95 减数分裂使染色体不分离所致 易位型：多为罗伯逊易位(着丝粒融合）占2.5%-5% 最常见为46,XY(或XX),-14,+t(14q21q) 嵌合体型： 正常与21三体细胞株混合，占2%4% 46,XY (或XX)/47,XY (或XX),+21 标准型： 47，XY，21 21三体综合征荧光原位杂交 (FISH)结果 诊断和鉴别诊断 诊断：特殊面容、智能与生长发育落后 、皮纹特点可临床诊断，染色体核型分析 可确诊 鉴别诊断：先天性甲减(TSH、T4和染色 体核型分析鉴别） 遗 传 咨 询 对象： 母亲年龄在35岁以上 已生育过先天愚型患儿或畸形死胎 有染色体畸变家族史 父母一方系表型正常的平衡易位携带者 经常接触放射线或化学物质的孕妇 预 防 检出染色体平衡易位携带者 避免近亲婚配 避免不良的环境因素 孕早期预防感染 产前诊断 产前诊断和筛查 对象：年龄35岁孕妇、高危胎儿 方法： 1. 传统：绒毛膜或羊水穿刺进行染色 体核型分析 2. 母体血清生化检测： AFP/free hCG/E3 治 疗 尚无有效的治疗方法 预防感染 加强教育 伴发畸形者，手术矫正 苯丙酮尿症 Phenylketonuria 目的与要求 （ Purpose and Requirements） 了解病因、遗传方式和发病机制 掌握临床表现、诊断治疗措施 重点 难点 （key point） （Difficult point） uKey point 临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗方法 uDifficult point 基本病因、遗传方式及发病机制 概 念 遗传病：常染色体隐性遗传性疾病 先天性氨基酸代谢障碍中较为常见的一 种 发病率：我国为1/11 000，北方高于南 方 病因：苯丙氨酸羟化酶缺陷 危害：严重的智能发育障碍 可治疾病：需早诊断，早治疗 苯丙酮尿症的历史(1) 1934年挪威医师Folling用FeCl3检查智力障碍 小儿,发现尿液呈绿色反应，并分离出苯丙酮 酸 1938年Folling发现这类病人血苯丙氨酸浓度 升高 1947年Jervis发现正常人肝脏组织的上清液 能将苯丙氨酸转变为酪氨酸， PKU病人肝组织 不能 苯丙酮尿症的历史(2) 1953年德国医师Bickel首先报道用低Phe奶方治 疗PKU获得成功 1963年美国Guthrie医师首创细菌抑制法进行新 生儿筛查 1976年Leeming发现第一例生物蝶呤合成酶 PTPS缺乏 1983年美国Woo克隆了PKU的致病基因苯丙氨 酸羟化酶，为基因诊断和产前诊断开辟了道路 苯丙氨酸代谢途径 苯丙氨酸 苯丙氨酸羟化酶 酪氨酸 BH4 对羟苯丙酮酸 甲状腺素 多巴 苯丙酮酸 苯乙酸 对羟苯乙酸 多巴胺 黑色素 苯乳酸 正羟苯乙酸 对羟苯乳酸 去甲肾上腺素 尿黑酸 肾上腺素 遗 传 方 式 常染色体隐性遗传病 苯丙氨酸羟化酶基因位于第12号染色体长臂2 区2-4 带 患儿的父母是疾病的携带者 子代发病的概率25 临 床 分 类 经典型PKU 暂时性高苯丙氨酸血症 四氢生物蝶呤(BH4)缺乏 典型的PKU的临床特点（掌握） 出生时正常，通常在3-6个月时始出现症状， 1岁时症状明显 智能发育落后最为突出，可有点头样或婴儿 痉挛样抽痉 毛发、皮肤颜色浅淡 皮肤湿疹较常见 尿、汗等分泌物有鼠尿臭味（较多苯乙酸） 临 床 类 型 经典型PKU 苯丙氨酸羟化酶活性为正常人活 性的04% 具有经典型PKU的临床表现 尿FeCl3、2,4二硝基苯肼试验(DNPH)试验强 阳性 血Phe浓度1200umol/l(20mg/dl) 临 床 类 型 暂时型PKU 见于新生儿或早产儿 由于苯丙氨酸羟化酶成熟延迟 生后3个月后可出现轻度PKU的症状 血Phe浓度在2岁后下降至正常 生长及智能发育可正常。 四氢生物蝶呤(BH4)缺乏(非经典型PKU) 四氢生物蝶呤（BH4）是苯丙氨酸、酪氨酸 、色氨酸羟化酶的辅基 BH4缺乏症是一种特殊类型的PKU，又称恶性 PKU. 常染色体隐性遗传 BH4缺乏症临床类似PKU，易误诊 预后比PKU差，需特殊治疗 PKU的实验室诊断（了解） 尿三氯化铁（FeCl3）试验 2,4-二硝基苯肼(DNPH)试验 血苯丙氨酸测定 尿蝶呤谱分析 主要用于BH4缺乏症的鉴 别诊断 DNA分析 基因突变检测，进行基因诊断 和产前诊断 头颅影像学诊断 PKU患儿头颅CT或MRI可无异常发现。 MRI对脑白质各种病变显示明显优于CT MRI的T1加权图像上可显示脑室三角区 周围脑组织条形或斑片状高信号区 常见脑白质的病变部位在顶枕叶、颞叶后部 脑电图 约80病儿有脑电图异常，表现为 高峰节律紊乱、灶性棘波等。 智力测定 评估智能发育程度。 诊断（熟悉） 智能落后 头发由黑变黄 特殊体味 血苯丙氨酸升高 治 疗（掌握） 治疗原则 低苯丙氨酸饮食 开始治疗的年龄越小，预后越好 发病后治疗者可能减轻癫痫和行为异常 对已存在的脑组织损害无明显改善 Phe是一种必需氨基酸，应保持血Phe浓度在 120至360mol/L 治疗方法 一经诊断，立即治疗 给予低苯丙氨酸奶方治疗,控制血苯丙氨酸浓度 待血浓度降至理想浓度时，逐渐少量添加天然饮食 ，首选母乳 进食后2小时采血 每次添加天然饮食或更换食谱后3天,复查血苯丙氨 酸 饮食治疗至少持续到青春期，终生治疗对患者更有 益 国产低(无)苯丙氨酸奶方 (华夏2号)100克干粉成份表 - -成份 低苯丙氨酸奶方 无苯丙氨酸奶方 - 蛋白质蛋白水解去PHE 各种氨基酸组合 15.0克 15.0克 脂肪 8.0克8.0克 碳水化合物 68.0克68.0克 维生素 A1,B1,B2,B6,B12,C,D,E,K,烟酸, 叶酸, 胆酸,泛酸. 常量元素 钾,钠,钙,镁,磷,氯; 微量元素 铁,锌,铜,锰,碘 苯丙氨酸 100毫克 无 - - BH4缺乏症治疗方案 降低血Phe浓度 BH4BH4片片1 15mg/(kgd)5mg/(kgd) 改善神经系统症状 L-DOPA 5L-DOPA 5 15mg/(kgd)15mg/(kgd) 5-HTP 5-HTP 5 5 10mg/(kgd)10mg/(kgd) 监测血监测血P