患者知情同意与告知课件

患者知情同意与告知 知知 情情 同同 意意 概 要 v 知情同意权权的产产生渊源及概述 v 法律对对医疗疗知情权权的规规定 v 正确理解知情同意权权 v 知情同意书类别书类别 v 医疗疗告知 v 践约约知情权权的困境 v 思考问题问题 一、知情同意权权的产产生渊源 知情同意权权的产产生渊源 v 希波克拉底誓言就将“不要把病人未来和现现 在的情况告诉诉病人”,作为为医生执业执业 道德的底 线线写进进了誓言。 v 在Hufeland氏医德十二箴中的第7箴中就明 文规规定，“不要告诉诉病人他的病情已处处于无 望的情况，要通过过你谨谨慎的言语语和态态度，来 避免他对对真实实病情的猜测测。 v 直到19世纪纪末美国伦伦理法典仍规规定：“只是 在绝对绝对 必要时时，才把病情告诉诉病人 知情同意权权的产产生渊源 v 中国古代从扁鹊鹊的“六不治“到孙孙思邈的“大 医精诚论诚论 “再到“医家五戒十要“都将“仁“作 为为行医的指导导思想,也将之作为评为评 价医生的 一项项重要标标准.然而遍查这查这 些医学伦伦理学文 献,鲜鲜有论论及如何让让患者知情并选择选择 的条文. 知情同意权权的产产生渊源 v 二十世纪纪七十年代，由于美国人权权运动动的 兴兴起，才向这这一沿袭袭了数千年的医疗疗制度 提出了挑战战。认为认为 ：知情权权作为为一项项基本 人权权，任何一个病人都有权权从自己的医生那 里得到关于自己的诊诊断治疗疗和预预后的最新信 息。于是修改后的美国医院伦伦理法规规规规 定： “病人有权权从他的医生那里得到有关自己的 诊诊断治疗疗和预预后的最新信息。” 知情同意权权的产产生渊源 v 国际应际应 用：美国1972颁颁布了病人权权利法 欧洲1972：议议会理事会16个成员员 国 作出行动动 知情同意权权的产产生渊源 v 我国有关知情同意的正式文献是卫卫生部 1983年发发布的医院工作制度第40条的 附则则“施行手术术的几项规则项规则 “中规规定 :“实实行手术术前必须须有病员员家属或单单位签签字 同意(体表手术术可以不签签字)“ 二、法律对对医疗疗知情权权的规规定 法律对对医疗疗知情权权的规规定 法律条文医疗疗机构管理条例第33条规规定 ：“医疗疗机构施行手术术、特殊检查检查 或者特殊 治疗时疗时 ，必须须征得患者同意，并应应当取得 其家属或者关系人同意并签签字；无法取得 患者意见时见时 ，应应当取得家属或者关系人同 意并签签字；无法取得患者意见见又无家属或 者关系人在场场，或者遇到其他特殊情况时时 ，经经治医师应师应 当提出医疗处疗处 置方案，在取 得医疗疗机构负责负责 人或者被授权负责权负责 人员员的 批准后实实施。 法律对对医疗疗知情权权的规规定 v 医疗疗机构管理条例实实施细则细则 （1994） 第62条 医疗疗机构应应当尊重患者对对自己的 病情、诊诊断、治疗疗的知情权权利。在实实施 手术术、特殊检查检查 、特殊治疗时疗时 ，应应当向 患者作必要的解释释。因实实施保护护性医疗疗 措施不宜向患者说说明情况的，应应当将有 关情况通知患者家属。 法律对对医疗疗知情权权的规规定 v 中华华人民共和国执业执业 医师师法 （1998） 第26条 医师应师应 当如实实向患者或者其家 属介绍绍病情，但应应注意避免对对患者产产生 不利后果。 医师进师进 行实验实验 性临临床医疗疗，应应当经经医 院批准并征得患者本人或者其家属同意。 法律对对医疗疗知情权权的规规定 v 医疗疗事故处处理条例（2002） 第11条 在医疗疗活动动中，医疗疗机构及 其医务务人员应员应 当将患者的病情、医疗疗 措施、医疗风险疗风险 等如实实告知患者，及 时时解答其咨询询；但是，应应当避免对对患 者产产生不利后果。 法律对对医疗疗知情权权的规规定 v 病历书历书 写基本规规范（试试行）（2002） 第10条 对对需取得患者书书面同意方可进进行 的医疗疗活动应动应 当由患者本人签签署同意书书 。患者不具备备完全民事行为为能力时时，应应 当由其法定代理人签签字；患者因病无法签签 字时时，应应当由其近亲亲属签签字，没有近亲亲 属的，由其关系人签签字；为抢为抢 救患者，在 法定代理人或近亲亲属、关系人无法及时签时签 字的情况下，可由医疗疗机构负责负责 人或者被 授权权的负责负责 人签签字。 法律对对医疗疗知情权权的规规定 v 病历书历书 写基本规规范（试试行）（2002） 因实实施保护护性医疗疗措施不宜向患者说说明 情况的，应应当将有关情况通知患者近亲亲属 ，由患者近亲亲属签签署同意书书，并及时记时记 录录。患者无近亲亲属的或患者近亲亲属无法 签签署同意书书的，由患者的法定代理人或者 关系人签签署同意书书。 代 理 人 四 个 概 念 v 家属 v 近亲亲属 v 监护监护 人 v 代理人 法定 委托 指定 监监 护护 人 监监 护护 人 近 亲亲 属 家 属 监监 护护 人 监监 护护 人 v 三、正确理解知情同意权权 正确理解知情同意权权 v 知情同意权权是病人的权权利 v 履行知情同意权权是医师师的强制性义务义务 v 履行知情同意权权不但不能使医师师完全免除责责 任而且增加了医生的责责任和压压力。 v 四、知情同意书类别书类别 知情同意书类别书类别 v 住院须须知 v 手术术同意书类书类 v 特殊检查检查 、治疗疗知情同意书书 v 贵贵重药药物、检查检查 知情同意 v 死亡通知书书 v 尸体解剖知情同意书书 知情同意书类别书类别 v 病危通知书书 v 自动动出院或转转院告知书书 v 使用自费药费药 品告知同意书书 v 护护理风险风险 告知书书 v 其它 :病人外出请请假单单 诊疗诊疗 沟通书类书类 v 医疗疗知情同意书书是侵权责权责 任法要 求规规范的必需内容，作为为医疗诉讼疗诉讼 的 法律文件，确实实需要不断修改，逐步完 善。 v 五、医疗疗告知 医 疗疗 告 知 v 告知的方式 公示、口头头、书书面 v 口头头告知注意事项项 缺陷：难难以获获得证证据，诉讼诉讼 中被动动 必要时时口头头告知可转变转变 成书书面告知 必要时对时对 口头头告知予以书书面固定 门诊门诊 病历记载历记载 住院病历历中的病程记录记录 、护护理记录记录 予以 记载记载 医 疗疗 告 知 v 应应尽的告知义务义务 内容： 诊诊断：病情 治疗疗：治疗疗方针针、处处置、用药药 预预后：预预后情形、可能之不良反应应 替代选择选择 ：其它可供选择选择 的治疗疗方式，及 其优优劣 不治疗疗的风险风险 ：患者拒绝绝治疗时疗时 ，医师师 应该对应该对 于不治疗疗的风险风险 加以说说明 风险风险 告知 医 疗疗 告 知 v 医院有条件应应当设设立专门专门 的谈话谈话 室 医疗疗告知程序 告知应应当正式而严肃严肃 ，与患方约时间约时间 v 告知文书书不能代替口头头交代与解释释，签签字不能代替患者的知情 v 基本理念与要求 全程告知 门诊门诊 大厅厅公示文件 住院处签处签 署患者姓名确认书认书 护护理告知（口头头、书书面） 接诊说诊说 明 出院、转转院病情介绍绍文件 医 疗疗 告 知 v 拒绝绝必要的治疗疗 原因：经费经费 、痛苦、顾虑顾虑 医疗疗机构告知 v 放弃治疗疗，拒绝抢绝抢 救 强制缔约缔约 医疗疗机构 解除医疗疗服务务合同患者有选择选择 在医院治疗疗和不治 疗疗的权权利 面临问题临问题 放弃治疗疗但病人滞留医院、 谁谁来拔出患者身上的医用管 v 医疗疗告知在拒绝绝治疗疗与放弃抢抢救下的区别别与选择选择 拒绝绝必要治疗疗与放弃抢抢救的医疗疗告知 v 医疗疗告知在拒绝绝必要治疗疗与放弃抢抢救下的区别别与 选择选择 区别别：前者仍然要求救治，后者是不治疗疗；前者 有治疗疗与不治疗疗的选择选择 ，后者面对对的是生与死 的选择选择 ，但是患者有选择选择 死亡的权权利吗吗？患者 近亲亲属有选择选择 死亡的权权利吗吗？ 告知的目的在于征得患方的同意，所以，患者有 权权利拒绝实绝实 施必要的检查检查 手段，但是对对拒绝绝救 治而言，告知的目的在于让让患方明白不救治的结结 果是患者死亡，患方此时时无权权作出死亡的选择选择 医 疗疗 告 知 护护理方面的告知内容 v 入院时时的安全告知：防跌倒坠坠床、防压疮压疮 、防火、防 盗，离院责责任制度并签签字 v 实实施各项护项护 理操作前告知 v 进进行侵入性操作前告知，取得同意并签签字 v 使用刺激性药药物告知并签签字 v 使用保护护性约约束告知，取得同意并签签字 v 使用一次性医疗疗用品除注射器输输液器告知，取得同意 v 病情危重不易翻身或家属拒绝绝翻身时时告知并签签字 Company Logo 医 疗疗 告 知 v 六、践约约知情权权的困境 践约约知情权权的困境 v 【案例】一产妇产妇 ,身材矮小,骨盆狭窄,临产临产 时试产时试产 无法顺顺利分娩,医生决定采用剖腹产产. 于是将有关情况告诉诉了产妇产妇 的丈夫,但其丈 夫由于担心妻子生的是女儿而故意躲躲着医生 不签签字.产妇产妇 再三请请求医生为为其施行剖腹产产, 但医生以家属不签签字为为理由,没有及时时做手 术术,结结果导导致产妇产妇 子宫宫破裂,此时时才进进手术术 室实实施子宫宫全切术术,但为时为时 已晚,结结果母亲亲胎 儿俱亡. 践约约知情权权的困境 v 1998年,上海解放日报报在读读者热门话题热门话题 栏栏目中开展关于“病人手术术家属该该不该签该签 字“ 的讨论讨论 ,引起社会各界的广泛重视视.许许多读读者 从不同角度发发表了对该问题对该问题 的看法.一位资资 深法律专专家的观观点很有代表性,他认为认为 :“签签字 是公费费医疗疗和医院垄垄断造成的,是医院不负负 责责任,推卸责责任,对对自己缺乏信心的表现现,也是 视视病人生命为为儿戏戏之举举.“从这场讨论这场讨论 中我们们 注意到,在中国,患者家属仍然是知情同意的主 体,而大多数国人对对于签签字的意义义并不清楚 践约约知情权权的困境 v 在知情同意的主体选择选择 上,是由病人还还是 由病人家属来承担,却有着深刻的文化背 景,我们们不可能将西方个人主义传统义传统 完全 移植过过来,因而也就不可能在贯彻贯彻 知情同 意原则时则时 做到完全的个人自决. v 北京朝阳医院京西院区 李丽丽云 vs. 肖志军军 肖志军签军签 署意见见“不同意手术术” 践约知情权的困境 医方从5个方面做工作 告知患方孕妇妇的危险险情况并努力说说服 向110报报警了解有无其他家属 向卫卫生局请请示 本院神经经科主任会诊诊肖志军军精神状态态 努力不间间断地实实施保守抢抢救 结结果李丽丽云最终终不治身亡 践约知情权的困境 践约知情权的困境 v 反映出来的法律问题问题 生命权权与健康权权冲突时时的保护选择护选择 紧紧急救治vs.知情同意 紧紧急救治vs.强制医疗疗 紧紧急救治导导致患者出现现不良后果的责责任承担 家属代为为行使知情同意权权的困境并非保护护患 者的利益出发发，有无救济济程序 南通智障孤女子宫宫切除刑事案件 国外的救济济途径 我国目前的制度上的无奈与紧紧急情况下的无奈 践约约知情权权的困境 v 患者及其家属知情的水平水平差异，告知程 度难难以把握； v 病人的病情时时常变变化莫测测，难难以让让病人知 情； v 医师师差异，难难以让让病人知情； v 疾病差异，难难以让让病人知情； v 花钱钱也不一定能控制疾病，难难以让让病人知情 践约约知情权权的困境 困惑及对对策 困惑 合理与合法如何兼得 对对策 修改法律 目前，应应当抢抢救病人，回归归医学的本源 v 七、思考问题问题 思考问题问题 v 病人在医院自杀杀，医院是否有责责？ v 医院内患者物品被盗，医院是否有责责？ v 恶恶性疾病告知不当，造成不良后果，医 院是否有责责？ 病人在医院自杀杀，医院是否有责责？ v 不一定 1、精神正常者在普通医院自杀杀，是自动选择动选择 的 结结果，医院负责负责 医疗护疗护 理工作，患者自己放 弃生命选择选择 ，医院不负责负责 ； 2、精神异常者在精神病医院内自杀杀，有已知自 杀倾杀倾 向，没有尽到巡视义务视义务 的，医院有责责。 思考问题问题 医院内患者物品被盗，医院是否有责责？ v 不一定 v 如果医院采取相关安全保障措施，同时时尽到 宣传传告知义务义务 ，不用担责责。 思考问题问题 恶恶性疾病告知不当，造成不良后果，医院 是否有责责？ v 不一定 恶恶性疾病结结果告知首先要充分征求家属意 见见，并做好相关记录记录 工作，请请家属签签字认认 可（谈话记录谈话记录 ）。否则则直接告知造成不良 后果的属有责责行为为。 思考问题问题 近年来，此类类案件逐年增多，处处理也非常困难难。此 问题还问题还 涉及医院请请假制度的风险风险 。 未请请假外出发发生意外，谁谁担责责？ 已请请假外出发发生意外，谁谁担责责？ 假条是否具有法律效力呢？ 应应用当事人自担风险风险 原则则，充分告知，风险风险 自担 。 告知通知义务义务 ： 1、告知请请假风险风险 ；2、通知患者家属。 请请假制度利弊分析 思 考 问 题 在病