血液透析患者的护理课件

血液透析患者的护理血液透析患者的护理 讲课：沈文英 教学内容教学内容 一、血液透析概述 二、透析装置 三、适应症和相对禁忌症 四、透析前护理 五、透析中护理 六、透析后护理 一、血液透析概述一、血液透析概述 血液透析（hemodialysis，HD）是急慢性肾功 能衰竭患者肾脏替代治疗方式之一。它通过将 体内血液引流至体外，经一个由无数根空心纤 维组成的透析器中，血液与含机体浓度相似的 电解质溶液（透析液）在一根根空心纤维内外 ，通过弥散/对流进行物质交换，清除体内的代 谢废物、维持电解质和酸碱平衡；同时清除体 内过多的水分，并将经过净化的血液回输的整 个过程称为血液透析。 二、透析装置二、透析装置 1、 血液透析机：是血液净化治 疗中应用最广泛的一种治疗仪器 ，是一个较为复杂的机电一体化 设备，由透析液供给监控装置及 体外循环监控装置组成。它包括 血泵，是驱动血液体外循环的动 力；透析液配置系统；联机配置 合适电解质浓度的透析液；容量 控制系统，保证进出透析器的液 体量达到预定的平衡目标；及各 种安全监测系统，包括压力监 控、空气监控及漏血监控等。 二、透析装置二、透析装置 2、 水处理系统：由于一次透 析中患者血液要隔着透析膜接 触大量透析液(120L),而城市自 来水含各种微量元素特别是重 金属元素，同时还含一些消毒 剂、内毒素及细菌，与血液接 触将导致这些物质进入体内。 因此自来水需依次经过滤、除 铁、软化、活性炭、反渗透处 理，只有反渗水方可作为浓缩 透析液的稀释用水。而对自来 水进行一系列处理的装置即为 水处理系统。 二、透析装置二、透析装置 3、 透析器：也称“人工肾”，由一根 根化学材料制成的空心纤维组成，而每 根空心纤维上分布着无数小孔。透析时 血液经空心纤维内而透析液经空心纤维 外反向流过，血液/透析液中的一些小 分子的溶质及水分即通过空心纤维上的 小孔进行交换，交换的最终结果是血液 中的尿毒症毒素及一些电解质、多余的 水分进入透析液中被清除，透析液中一 些碳酸氢根及电解质进入血液中。从而 达到清除毒素、水分、维持酸碱平衡及 内环境稳定的目的。整个空心纤维的总 面积即交换面积决定了小分子物质的通 过能力，而膜孔径的大小决定了中大分 子的通过能力。 二、透析装置二、透析装置 4、 透析液：透析液由含 电解质及碱基的透析浓缩 液与反渗水按比例稀释后 得到，最终形成与血液电 解质浓度接近的溶液，以 维持正常电解质水平，同 时通过较高的碱基浓度提 供碱基给机体，以纠正患 者存在的酸中毒。常用的 透析液碱基主要为碳酸氢 盐，还含少量醋酸 三、适应症和相对禁忌症三、适应症和相对禁忌症 适应症 一、 急性肾损伤：凡急性肾损伤合并高分解代谢者 （每日血尿素氮BUN上升10.7mmol/L，血清肌 酐SCr上升176.8umol/L，血钾上升1-2mmol/L， HCO3-下降2mmol/L）可透析治疗。非高分解代 谢者，但符合下述第一项并有任何其他一项者，即 可进行透析：无尿48h以上； BUN21.4mmol/L；SCr442umol/L；血钾 6.5mmol/L；HCO3-12.4mmol/L。决定患者是否立 即开始肾脏替代治疗，及选择何种方式，不能单凭 某项指标，而应综合考虑。 三、适应症和相对禁忌症三、适应症和相对禁忌症 二、 慢性肾功能衰竭：慢性肾功能衰竭血液透 析的时机尚无统一标准，由于医疗及经济条件 的限制，我国多数患者血液透析开始较晚。透 析指征：内生肌酐清除率28.6mmol/L，或SCr707.2umol/L； 高钾血症；代谢性酸中毒；口中有尿毒症 气味伴食欲丧失和恶心、呕吐等；慢性充血 性心力衰竭、肾性高血压或尿毒症性心包炎用 一般治疗无效者；出现尿毒症神经系统症状 ，如性格改变、不安腿综合征等。开始透析时 机时同样需综合各项指标异常及临床症状来作 出决定。 三、适应症和相对禁忌症三、适应症和相对禁忌症 三、 急性药物或毒物中毒：凡能够通过透析膜 清除的药物及毒物，即分子量小，不与组织蛋 白结合，在体内分布较均匀均可采用透析治 疗。应在服毒物后812h内进行，病情危重者 可不必等待检查结果即可开始透析治疗。 四、 其它疾病：严重水、电解质及酸解平衡紊 乱，一般疗法难以奏效而血液透析有可能有效 者。 三、适应症和相对禁忌症三、适应症和相对禁忌症 随着血液透析技术的改进，血液透析已无绝对 禁忌症，只有相对的禁忌症。 1.休克或低血压者（收缩压80mmHg） 2.严重的心肌病变导致的肺水肿及心力衰竭； 3.严重心律失常； 4.有严重出血倾向或脑出血； 5.晚期恶性肿瘤； 6.极度衰竭、临终患者； 7.精神病及不合作者或患者本人和家属拒绝透 析者。 四、透析前护理四、透析前护理 1.透析设备的准备：透析器是物质交换的场所 ，最常用的是中空纤维型透析器。中空纤维是 由人工合成的半透膜，空芯腔内供血液通过， 外为透析液。血液透析机可控制透析液的流量 及温度、脱水量、血液的流量等，并具有体外 循环的各种监护系统。护士应熟练掌握透析机 的操作，且注意在开机后各项指标达到稳定后 才能开始进行透析。透析设备还包括透析供水 系统、透析管道和穿刺针、透析液的准备。透 析液可分为醋酸盐和碳酸氢盐两类，首先配制 成浓缩 35倍的透析液，经机器稀释后流入透析 器。 四、透析前护理四、透析前护理 2.透析药品的准备：包括透析用 药（生理盐水、肝素、5%的碳酸 氢钠）、急救用药、高渗葡萄糖 注射液、10%的葡萄糖酸钙、地塞 米松及透析液等。 四、透析前护理四、透析前护理 3. 病人的准备：主要是血管通路的准备， 如使用动静脉内瘘，应熟悉内瘘的穿刺和保 护方法；如使用动静脉外瘘，应熟悉其使用 方法，并注意观察到管有无滑脱、出血、栓 塞、感染等情况的发生，保持导管的清洁无 菌。另外，透析病人的营养问题也很重要， 应注意补充蛋白质（摄入量为1.2 1.4g/(kg?d)，此外特别要控制摄入水量， 即透析间期病人的体重增长不能超过2.5kg 。 四、透析前护理四、透析前护理 4.心理护理：由于尿毒症病人及 家属对血透疗法很陌生，容易产 生恐惧，心理压力大，因此应向 病人及家属介绍和解释使其了解 血透的必要性、方法及注意事项 ，透析前应尽量消除病人的恐惧 和紧张心理。 五、透析中护理五、透析中护理 血管通路的护理： （1）临时性血管通路：临时性血管通路是在紧急 血透时因永久性血管通路未建立后尚未成熟时所采 用的方法。它包括颈内静脉插管术、锁骨下静脉插 管术、股静脉插管术及直接动脉穿刺术等。 1) 静脉插管术的护理：保持局部清洁、干燥，每天 更换敷料，防感染发生；固定要牢，活动适量防脱 落；保持管路通畅，每次HD结束后要用肝素盐水 (2mL含肝素 5001500IU)封管，以抗凝，防管路 堵塞，每次HD开始前，应用注射器抽吸出肝素盐 水及可能形成的凝血块，以保证有充分的血流量。 2)动脉穿刺术的护理：力求一次穿刺成功，固定要 牢，防针头脱出，HD结束时，压迫时间要长，约 2030min。但此法逐渐淘汰。 五、透析中护理五、透析中护理 （2）永久性血管通路：它是将病人肢体邻近的动静脉 通过外科手术吻合，使之成为血流通道，经过这个通道 动脉血转流至静脉。其护理要点为： 1）检查是否通畅，静脉侧应能触到震颤，听到杂音。 术后46周方可使用。禁止在内瘘侧血管上进行非透析 性的采血或注射，及测血压、挂重物等。 2）穿刺应注意距瘘吻合口5cm以上。两针间的距离8 10cm或以上，力求一针见血，并在条件许可下以绳梯 式穿刺使血管受力均匀，不产生假性动脉瘤。 3）HD结束拔除穿刺针时，止血方法要正确有效，以免 形成血肿，使瘘管堵塞。 4）注意保持局部清洁、干燥，严防感染。每天外涂喜 疗妥消炎并软化血管。 同时，穿刺血管时要严格无菌操作，动作应熟练、轻巧 ，尽量减少病人的疼痛。 五、透析中护理五、透析中护理 2血透中机器的监护 血透机按其功能可分透析液供给系统、血循环控制 系统及超滤控制系统。 （1）透析液供给系统及超滤控制系统：主要的监 护内容如下： 1）透析液的电导度13.514.5ms/cm。 2）透析液的温度3637。 3）漏血检测器功能，一旦透析破膜，有血液渗入 到透析液侧时，机器会自动报警。 4）透析液流量，设定范围为500+50ml/min 。 5）透析液负压的大小根据HD的时间、脱水量及使 用的透析器情况由人工或机器自动设定。 五、透析中护理五、透析中护理 （2）血循环系统的监测：其监测内容有动脉压、静脉 压及空气报警三个方面 1）动脉压上升：静脉穿刺点阻塞，静脉管受阻及透析 器内凝血。 2）动脉压下降：低血压、瘘管不完全堵塞或留置管不 畅、动脉血路管扭曲、血泵开得太快或血流量不足、针 头滑脱等。 3）静脉压上升：静脉针穿刺到静脉外致肿胀，静脉管 路不畅，静脉痉挛，静脉针贴近管壁，近心端静脉有狭 窄，静脉端除气腔内有血凝块，透析液侧压力降低，体 位改变等。 4）静脉压下降：低血压，动脉针位置不当，动脉血路 管扭曲，穿刺针滑脱，血流量不足，透析器破膜等。 5）空气报警：血流量不佳，连接不紧密使血液管路漏 气，输液时不慎有空气进入等。 五、透析中护理五、透析中护理 3透析过程中观察：病人的血压、脉搏、呼 吸、体温的变化；观察血流量，血路压力，透 析液流量、温度、浓度各项指标；准确记录透 析时间、脱水量、肝素用量等，注意机器的报 警及排除故障等。 五、透析中护理五、透析中护理 4急性并发症的观察和防治： （1）低血压 1）原因：1有效血容量的减少；2血管收缩力 降低；3心输出量降低；4透析膜生物相容性 差。 2）临床表现：少数病人为无症状性低血压，大多 数病人可表现为面色苍白，胸闷不适，出冷汗，恶 心呕吐，甚至一过性意识丧失，有冠心病者可诱发 心律失常及心绞痛。 3）处理：迅速采取平卧，头低脚高位，减慢血流 量，减慢或暂停超滤。吸氧，必要时输入生理盐水 100-200ml。症状重者加大补液量直至血压上升， 症状缓解。还可给予高渗盐水、高渗葡萄糖、白蛋 白等，并应结合病因，对症处理。 五、透析中护理五、透析中护理 （2）失衡综合症：是指在透析开始1h或数小时后 出现的以神经、精神系统为主要症状的症候群，常 持续数小时到24h后逐渐消失。 1）原因：HD后血液中的 毒素迅速下降，血浆渗透 压下降，而血脑屏障使脑脊液中的尿素等溶质下降 较慢，以致脑脊液的渗透压大于血液渗透压，水分 由血液进入脑脊液形成脑水肿。也与透析后脑脊液 与血液之间PH值梯度增大即脑脊液中PH值相对较 低有关。 2）临床表现：轻者头痛、恶心、呕吐、倦睡、烦 燥不安、肌肉痉挛、视力模糊、血压升高。重者表 现为癫痫样发作、惊厥、木僵，甚至昏迷。 3）处理：轻者不必处理，重者可予50葡萄糖或3 氯化钠40ml，也可输白蛋白，必要时予镇静剂及 其他对症治疗。 五、透析中护理五、透析中护理 （3）肌肉痉挛：主要部位为腓肠肌、足部或 上肢及腹部肌肉。 1）原因：低血压，超滤过多、过快至透析后 体重 低于干体重 ；低钠透析液。 2）处理及预防：轻者暂停超滤即可缓解，重 者需输注高渗葡萄糖液或高渗盐水。超滤设置 要适量、正确，并将透析液钠浓度调至 145mmol/L或更高。 五、透析中护理五、透析中护理 （4）心律失常：以室性早搏多见。 1）原因：主要是血清钾、钙浓度的变化，其 次是由于透析时血压下降，冠状动脉循环血容 量减少、心肌缺血、缺氧所致。 2）处理及预防：监测HD前后血清钾、钙浓度 的变化、及时纠正电解质紊乱，严重的心律失 常应停止HD。 五、透析中护理五、透析中护理 （5）心力衰竭： 1）原因：高血压、水钠潴留或心功能减退者 易在HD过程中发生心衰。故HD前先行单纯超滤 ，并使透析液渗透压浓度接近血浆渗透压浓 度。 2）进行对因处理。 五、透析中护理五、透析中护理 （6）空气栓塞： 1）原因：在HD过程中，由于血泵前输液、血路管 破裂、各管路连接处不紧密、透析膜破损及透析液 内空气弥散入血、回血时不慎、同时由于空气捕捉 器破损或漏气致空气逸入静脉内而造成栓塞。 2）临床表现：少量空气呈微小泡沫，缓慢入血， 不发生任何症状；若气泡大、漏气速度快，一次进 入5ml以上时可发生明显气栓症状，如呼吸困难、 咳嗽、紫绀、胸部紧缩感、烦燥、痉挛、意识丧失 甚至死亡。 3）处理：立即停泵并夹住静脉管路，将病人置于 头低脚高，左侧卧位，以防脑栓塞，吸氧；重者可 试用经皮穿刺抽出心室的空气，如条件许可，可行 高压氧舱治疗。 五、透析中护理五、透析中护理 4）其他：过敏反应、失血、溶血、发热等。 六、透析后护理六、透析后护理 1透析结束时，应缓慢回血，测血压后，如 血压正常，嘱病人躺数分钟、坐数分钟后缓慢 起床，防止发生体位性低血压。 六、透析后护理六、透析后护理 2注意观察出血情况：拔除动脉和静脉穿刺 针时，应立即压迫止血1015min，力量适中 ，压迫点应是血管穿刺点。如动脉穿刺，则压 迫时间为30min以上。如有出血倾向，