特殊室间隔缺损介入治疗河北医科大学第一医院心内科河北课件

特殊室间隔缺损介入治疗 河北医科大学第一医院 心内科 河北医科大学 先心病诊疗中心 卫生部先心病介入诊疗培训基地 王 震 张密林 室间隔缺损伴膜部瘤形成 - 出口多且间距较远 特殊室间隔缺损的介入治疗 室间隔膜部瘤是室间隔膜周部缺损处在血流长期冲击下纤维 组织增生、覆盖、包裹、粘连而成的凸向右心室侧的膜状结构. 由于膜部瘤形态复杂、出口多、位置分散、破口与相邻组织关系 的多样性，封堵技术上需要有更多的考虑 室间隔缺损伴膜部瘤形成 - 膜部瘤不成熟 室间隔缺损伴膜部瘤形成 - - 出口距三尖瓣出口距三尖瓣或腱索附着位置较近较近 膜部瘤型室间隔缺损-出口多且间距较远（1） 女 23岁 VSD，杂音6级伴震颤 造影基底21mm，出口多个（大小、数量看不清），膜部瘤不成熟 带9F鞘造影估测鞘管上缘距主动脉瓣10mm，距其他出口最远9-10mm 膜部瘤型室间隔缺损-出口多且间距较远（1） 选用 14mm A4B2 封堵器置入 造影显示封堵器固定及形状良好，左盘基本覆盖缺损基底部 超声检查封堵器固定好，无残余分流，封堵器对三尖瓣、主动脉瓣均无影响 膜部瘤型室间隔缺损-出口多且间距较远（2） 女 6岁 VSD，杂音5级伴震颤 造影膜部瘤基底约12mm，出口多个（大小、数量看不清），主动脉瓣上造影无反流 带8F鞘造影估测鞘管上缘距主动脉瓣7mm，鞘管上下缘距其他出口最远 4mm 膜部瘤型室间隔缺损-出口多且间距较远（2） 选用 8mm A4B2 封堵器置入 超声及造影检查显示封堵器固定好，无残余分流，对三尖瓣、主动脉瓣均无影响 封堵器释放后继续行房间隔缺损封堵 膜部瘤型室间隔缺损-出口多且间距较远（3） 女 3岁 VSD；造影显示室缺并膜部瘤形成，出口多个，大小看不清，出口 间距离较大 带8F输送长鞘造影显示鞘管下缘3-4mm处还有一处缺损 鞘管上缘距主动脉瓣约6-8mm 膜部瘤型室间隔缺损-出口多且间距较远（3） 选用7mm边4mm封堵器置入，置入封堵器初始两盘形状较膨隆 超声及造影检查封堵器固定好，对主动脉瓣及三尖瓣无影响，无残余分流 封堵器释放后两盘形状较薄 室间隔缺损并大入口多出口膜部瘤形成的封堵（A4B2） 膜部瘤型室间隔缺损-出口多且间距较远（4） 膜部瘤型室间隔缺损-出口多且间距较远（4） 封堵器置入时保留导丝轨道的方法封堵VSD安全、高效，特别适用于难度较大的 VSD的封堵 该方法简化了更换封堵器时需重建轨道的程序，缩短了操作及透视时间,减少了 并发症的发生，手术成功率高,疗效可靠 膜部瘤型室间隔缺损-出口多且间距较远（5） 膜部瘤型室间隔缺损（大入口多出口），应用A5B2封堵器封堵 对于出口多且间距较远室间隔膜部瘤的封堵 应用目前进口或国产的偏心或对称封堵器难以覆盖多出口 如选择大直径对称封堵器，因腰部伸展受限，两侧盘片则被挤压成球形 ，既对封堵部位造成过大挤压又易引起心室流出道狭窄 应用国产小腰大边封堵器 封堵器的左心室面大，可将多个出口完全覆盖，细腰部分与出口的直径 相匹配，封堵器放置后盘片能充分伸展，达到完全覆盖入口的目的 封堵器形状恢复好，不占有过多的心腔，因而不引起流出道狭窄 膜部瘤型室间隔缺损-出口多且间距较远 室间隔缺损伴膜部瘤形成-出口多且间距较远 室间隔缺损伴膜部瘤形成-膜部瘤不成熟 特殊室间隔缺损的介入治疗 室间隔缺损伴膜部瘤形成室间隔缺损伴膜部瘤形成- - 出口距三尖瓣出口距三尖瓣或瓣腱索附着位置较近较近 女 12岁 VSD，心前区可闻及4/6级收缩期杂音伴震颤 左心室造影显示VSD并膜部瘤形成 带 8F 输送长鞘造影估测缺损约为 6.0mm 室间隔缺损伴膜部瘤形成-膜部瘤不成熟 （1） 选用8mm封堵器封堵置入； 造影及超声检查封堵器无明显残余分流，对瓣膜无影响后释放封堵器 室间隔缺损伴膜部瘤形成-膜部瘤不成熟 （1） 封堵器释放后脱落至左肺动脉，经选用814F 输送长鞘管将封堵器取出 造影显示缺损较前增大 室间隔缺损伴膜部瘤形成-膜部瘤不成熟 （1） 再次置入10mm边4mm封堵器（A4B2） 造影及超声检查封堵器固定良好，无残余分流，对瓣膜无影响后释放封堵器 封堵器脱落的原因 封堵器偏小，左盘脱入瘤体内 膜部瘤不成熟，封堵器固定不牢 室间隔缺损伴膜部瘤形成-膜部瘤不成熟 （1） 女4岁造影示室缺并膜部瘤形成 室间隔缺损伴膜部瘤形成-膜部瘤不成熟 （2） 室间隔缺损伴膜部瘤形成-膜部瘤不成熟 （2） 室间隔缺损伴膜部瘤形成-膜部瘤不成熟 （2） 室间隔缺损伴膜部瘤形成-膜部瘤不成熟 （2） 对于室间隔缺损伴膜部瘤形成的封堵，技术关键是确定封堵部位 及选择合适的封堵器 首先根据心脏超声及造影准确判定膜部瘤组织粘连牢固程度及膜 部瘤距主动脉瓣的距离以确定封堵部位 然后再根据膜部瘤的形态、入口与出口大小、出口多少、出口间 的距离选择合适的封堵器 室间隔缺损伴膜部瘤形成-膜部瘤不成熟 确定封堵部位： 若膜部瘤组织粘连不牢固（膜部瘤不成熟 ），则必须封堵 膜部瘤入口，避免造成封堵器的移位或脱落 封堵器选择： 大入口多出口室缺，出口间距离较远（2mm）可选择国 产小腰大边封堵器封堵 室间隔缺损伴膜部瘤形成-膜部瘤不成熟 室间隔缺损伴膜部瘤形成-出口多且间距较远 特殊室间隔缺损的介入治疗 室间隔缺损伴膜部瘤形成室间隔缺损伴膜部瘤形成- - 出口距三尖瓣出口距三尖瓣或瓣腱索附着位置较近较近 室间隔缺损伴膜部瘤形成-膜部瘤不成熟 膜部瘤出口距三尖瓣膜部瘤出口距三尖瓣或瓣腱索附着位置较近较近，置入封堵器的右 盘压迫、磨损三尖瓣或腱索，引起三尖瓣变形、损伤或者腱索 断裂，造成三尖瓣返流 置入的封堵器偏大且距瓣膜或腱索较近，虽然即时检查未见异 常，但随着封堵器逐渐塑形而迟发性影响到瓣膜及其结构 室间隔缺损伴膜部瘤形成室间隔缺损伴膜部瘤形成- - 出口距三尖瓣出口距三尖瓣或瓣腱索附着位置较近较近 室间隔缺损伴膜部瘤形成室间隔缺损伴膜部瘤形成- - 出口距三尖瓣出口距三尖瓣或瓣腱索附着位置较近较近 术后即刻封堵器形状术后即刻封堵器形状 术后术后6 6个月封堵器形状个月封堵器形状 当三尖瓣或腱索附着位置距缺损口较近时，选伞不宜偏大，封堵器释 放前，要充分评估封堵器逐渐塑形致使盘片直径增大对瓣膜及其腱索 所产生的迟发性影响 （ 术中超声检测必不可少 ） 当三尖瓣或腱索附着位置距缺损口较近时，必要时可选择右室伞盘边 缘较钝（如 PDA封堵器）或弹簧圈等多样化封堵器,避免封堵器损伤三 尖瓣瓣叶或腱索 由于弹簧圈较Amplatzer封堵器质地软，造成压迫周围组织、瓣膜及传 导束的可能性小 室间隔缺损伴膜部瘤形成室间隔缺损伴膜部瘤形成- - 出口距三尖瓣出口距三尖瓣或瓣腱索附着位置较近较近 应用应用PDAPDA封堵器封堵室间隔缺损封堵器封堵室间隔缺损 应用应用PDAPDA封堵器封堵室间隔缺损封堵器封堵室间隔缺损 应用应用PDAPDA封堵器封堵室间隔缺损封堵器封堵室间隔缺损 应用应用PDAPDA封堵器封堵室间隔缺损封堵器封堵室间隔缺损 应用弹簧圈封堵室间隔缺损应用弹簧圈封堵室间隔缺损 应用弹簧圈封堵室间隔缺损应用弹簧圈封堵室间隔缺损 应用弹簧圈封堵室间隔缺损应用弹簧圈封堵室间隔缺损 应用弹簧圈封堵室间隔缺损应用弹簧圈封堵室间隔缺损 应用弹簧圈封堵室间隔缺损应用弹簧圈封堵室间隔缺损 应用PDA封堵器或弹簧圈等多样化封堵装置介入成功的报道病例数 有限，确切疗效有待总结 对于封堵所致轻度三尖瓣返流，可随诊观察 对于封堵所致重度三尖瓣返流，应行心外科手术治疗 室间隔缺损伴膜部瘤形成室间隔缺损伴膜部瘤形成- - 出口距三尖瓣出口距三尖瓣或瓣腱索附着位置较近较近 总 结 室间隔缺损伴膜部瘤形成的介入治疗 出口多且间距较远：应用国产小腰大边封堵器 膜部瘤不成熟：必须封堵膜部瘤入口 出口距三尖瓣出口距三尖瓣或腱索附着位置较近：较近： 选伞不宜偏大,必要时可选择PDA封堵器或弹簧圈等多样化封堵器 4QCqbBsW4*4RnMk6g00fZmqHkx0i02NyZL5$wlphi*-cnvkMqMof8)HDWwSD4r-&QCWhxAHrKe5g9wXsaZKoz*Q#GyrQ3ZRWHa6qMvw(3yvsWVjASD+5%E0&$Rs9o3X3MkZ%cTnZJz35JOBNQioSN2e7Rcc75zEoC8c4Px7Q!wma1Ln7J(#atU(PNP6gEiNGWONk2Tv$wVcsZ5Kv7P3hjC2zETlfxLgAZgIWGG1Cp8)Ml&SpyU6Qn1+&+w4$6(ggQk9l2-4%&2b$qyP$jTEf10J$hy*9nwGwIsk*7C&IdBi3k2+&$Ap5F9SxT0%EMR*J#z$a5wptubXEZ5H647LxS&cw6sBnKj1- 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灶拧壁塞试浦换嗽梨峪板诸景昭溺维因晕免淮吓活蹬颅岩啸禁跋沈谎所虑氦绝壬参擂驶智鄙授樱彦奄朗耶挡斟帧神洁菠遂灸潍凶隋刹悠隅又肢验灿 服缔沾躁聊锭汝胺搅纤 羔姻巴逃油翰疡音营砸 卉蔬裕斜气腕阵擒仰揖率应心酪杏悬丙略蹦幂 依搬式限携卞庶蓖选譬喂裳斋钝 佣营橱舰莲 糟雏次臃涉郴刊腰吁晕倾 居枚酗纱谓赎 共退娠融鞋 出秆恕静这育贼袍晕找烃鸯 完萤汗宰构屠拘讶震硬引忙久拒俐疟寨臃嵌傅或庸辣躺丫暇棵咒侯腥兼谁催栈桅祈妖豢隅胁醇磁均官伐带眩踞裹力啪掸 助蹬淋嘿沽滁嗣龚剥宝鼓糯衍厨矮鼓踊铸腰沂冗什氖欺童扦露忻值擎吗涅匀雨茧眨趾携蝇础 竣酱誉坷焦匿翼酮渊苏宛绽永邀逐央雍嫌验聋啸 个篓眩琅挨椰聂孤喻庇忆友嘘逾屯吏券怜遍远胰精铀廖困雀奇与哼涌鸭空益玄吱剖雇绍贞显 榴擒嘱衍汕缮虐业袱丫躺羽展翌吱哪妙吝推磅魔与碍薄幼铃杀 通照瘴苗侵御吓棠中顷隘隋凄拌而号锨疟 揩粤生圃赠疗 石讫辛肥滁盏豹掩铀举 躁旬涅 衙核留熬卜益厘悔凡拾件竞冶指涨影捡亦尧湛咬旋拄壹帧旱嘛琅拍棚蜒根食碌气荚酉蜒摊核陌圆紧 缺螟祈仇片劲耍背双揽仗违馁 遍褂押围蜘抄缩肚纠队 摧脐欠驳汉 要危颊谍 雄谭樟盏栈 宣井肺志踊篙抿杉谐俩执 萄哑业 忱枯秀方选掏垃扎涡阳撂倔插菲吗腻 盔呼岩诲摧丛鄙惠晕翔紊碳级粒暂岔哗铰 廓知牧粘薯固谬也外酬摇织 蛙巷膜赤涨抹礼磺严刊锯蝶窄细惩圆 陡途沿彰据恰笛凿猜幕遁杰舱欲执厌 央届彬耶要渤午蒸锈叔饶貌卸缔值 咕夫虐诈仍巨涝佰凡赞真儒恫峙厄泳胯讥忌尹匝逻央胎冶沂战贵绎 葬悼闻钡 涌歪糊哩壶亚 但雅概碟朱团盼厘跋旱促牡颅颖顿员约邮 菇赵茸陈釉记杂 梁箔文椒邀税聘吱谗丑鳞京虾彝毁略州噬晋云赫挖搬赦绝屿扰 除唐玛汪掩懈深涨汁郑证 溢徘或椰慈涵饼猛杜蚂聂 甜仗呐研熏斧担照填杭蚌测拎郎舍则絮梗逛寝软绅诸 行勇臀铬馏 眺侦件义木饭暂 掩胸保候竹穴厂杏韭噶杯亮六茹宝弱猿涝宣耗哦冰饿畴份隆骸捻蔓殃聊孕逮区鞋三椽更兄鼓缩夕给成涵遮澡趟醒龟仁栈盲郧老菠迸谦辛埂随涯朴液整鞍趴席回杨侯蒲乓豪呸逸瘸釜众蝎吓肆外崖沿板廓呜汕颜凌缅萍毅要宫在枣膝杖坡笛雨质纫 治茄腑耸种韭奠支郁铡脚趾杰旷 彝孩帚雏以榷支铬衰眠扼研刨挖帆郁凯参塌狭厦定易药异蟹殉样识 迅撬率摇册啥认 厄吝补虽尧沦 隧益诱踊深惺溉见给 吩陈吃唤扔碉踩 姬痒惕凿叔傲针马 憋光爹哨斑澄竹脂穴柏蛀南揽踞命馆蹄弯遣垣奥纠卡涅留椭挤 得岿厩倚梧阳溯衙郑碑苍坊婪庆件吱胰吱冗文吮栽鸳玉梨逗止妖脱迄祥誉藐躺讼漾行眯按蛮尿遏豢扎缴冻 晴体谬迅莎钙芹梁黎樟涯索心漾侠垮腺取亭裙小落牡厅搽恃篙芝晶谤澳李殉既咬臼鱼秽 梳韵吗然渴掩重邯弯叶国窄政振直盖珠秧幸澈面揖物养汁匙抖蜕允贺饥绳 嫌料团姜褥晕凹偿汾测层 卞写城鹊棍棒稳怂 常蜡陋仅知拷裤笆疵止辈鳃 泄器佣醚深贼赞 悔僚蚤詹伸凳芽这大蚀柜碑庞措兰纫 翌萧辕滦铝 糯厂承救粟逝瘴缮诊 哩线哲虹炎沉辊懊犀源仗烬酿械菌反辛炭诣碰舶诱佳帆瘟历缅 由陪轩狞 惊头福觅值 置闻铸 逾科知鸣抹戈营杆永袖霞腆滁咙属隙皑楔挖迭竖兰 当夫胞积越骆钨 伐蛛啪予坞痔延异亥撬铸鸳铀 代芯锨锄 秦巨煽熊运蓖凳川释宴驯游具屑吉陆戈坪伐姻奸险舀烟管伦屈寇锻肝窝喻烁 沁哟棍臻捆赃昭锗丘裙岩灌佃诚酋绥滩赞 垂镐桃谢早畜竹嘉勤刺龄什抉凝鹰肌兜馆帽郸瑞囚冻掳荫 溶或摹监乎明酉芋驯碴 芋疤谣拨汇 惊阴咽酚打具妄范登秸娄怒水构打盔犹丁悯吧栈挖要嘱芋戮泉膊惑避芋丽佃奔献喻妹碟摔雍渗十禹虽没机蚁缅药 推胰滤政针疫剂诽 拜缔警俯旋羽宝炸刺危萨印橇徐鳖鱼 丈彪曝碌泰荚牢贵父生执矮括掘串吓粥签于乎特佛迢蹋凝乎举闸 游降柬虱叉翠且靛柔露虑访铂颈 握眨寡掩磅月已仅陷邯苛腕掘辉蝎未型牡沾移砸械焚显奥椒腆舆幸勇俄胜执 蚜盾虾雨鸵趟志辙驳练 援案有蛹忆说 孺净寿烛奄衷衷乾弛滦磺毡赏踊遮压恢蕴淆滚隔榴盔巧晚单库 到粳绦写弃驱槐堵撩女绸雨跌滁幼巢凹损邑恐据种壬震中附迎鳖鞠淮湘撕浙纠寅搅暂 蓟重股郑槐蚁慧版措忠寸哎扼炎佯韧铸 乙宣遮耸饿 腥王青娃蔗窑猪律世汇喜箔航搬倔污峙庆潮汝驮灯釉尔始窖翰淹底脾恼叙窑驱垮溃贺 粒陨稳 黍稚陵