微创治疗椎间盘突出症课件

腰椎间盘突出症是疼痛科和骨科门诊最常见 的疾患之一，约占门诊量的1/3。发病原因主 要在于腰椎间盘的退行性变化、外伤和劳损 等，致使椎间盘向后方或侧后方突出或脱 出，导致相邻的组织，如脊神经根、马尾等 遭受刺激或压迫从而产生腰部疼痛、单侧或 双侧下肢麻木、疼痛等临床症状。 二、治疗方法 1、保守治疗 国内文献记载有几百种保守治疗的方法， 如内服药物、外敷膏药、针灸、推拿、牵引 、汽化、按摩、康复治疗、理疗、银质针、 小针刀、神经阻滞、骶疗、硬膜外置管以及 电、磁、光、热等物理治疗，全是通过椎管 外治疗而解除部分临床症状的，目前医学水 平和手段无法证实保守治疗对致病的根源 病变突出的椎间盘有直接治疗作用。 二、治疗方法 2、开放手术 此种治疗方法能摘除突出致病的椎间盘 ，但通过近百年的发展，几十种手术方式 的改进，还是因创伤大、恢复慢、并发症 较多，不易被广大患者所接受。 二、治疗方法 3、微创治疗 脊柱微创治疗通过近40年的发展，目前 国内常用的微创方法有：胶原酶溶核术、 经皮穿刺椎间盘摘除术 、后路镜 、激光 、 臭氧、椎间盘内电热疗法（IDET）、射频 消融髓核成型术（NP）、射频热凝靶点治 疗术（唯一中国人自己发明的治疗方法） 。 我院微创治疗脊柱病的发展史 n1、92年开展骶疗治疗腰突症和下腰痛。 n2、93年开展了经皮切吸治疗腰突症（现已 有6000例的手术经验）。 n3、94年开展了硬膜外置管治疗腰椎间盘突 出症。 n4、97年开展了胶原酶治疗腰突症（现已有 5600例的手术经验）。 n5、97年开展了椎间盘造影诊断盘源性腰疼 。 我院微创治疗脊柱病的发展史 n6、98年开始影像定位下小针刀治疗脊柱病 。 n7、99年开展了后路镜治疗椎间盘突出症（ 现已有900例的手术经验）。 n8、2000年6月成立中国第一个椎间盘专科医 院。 n9、2000年开展了等离子治疗椎间盘突出症 （现已有500例的手术经验）。 我院微创治疗脊柱病的发展史 n10、2000年开展了激光治疗椎间盘突出症（ 现已有3600例的手术经验）。 n11、2001年开展了全纤维环成形术（现已有 92例的手术经验）。 n12、2001年开展了臭氧治疗椎间盘突出症（ 现已有4000例的手术经验）。 n13、2003年3月在全国第一个把疼痛分为5个 专业。 n14、2003年6月我院成立了全市最大的疼痛 偏瘫康复治疗中心。 我院微创治疗脊柱病的发展史 n15、2003年发明了射频热凝靶点治疗椎间盘突出 症（现已有10000多例的手术经验），把该微创 专业推到了巅峰。 n16、2003年11月我院在全国首家把大C和DSA专 用于脊柱微创。 n17、2004年在全国起动了洪强康复医院脊椎微创 加盟活动，已有九十二家医院从中受益。 n18、2004年6月我院在全国第一次把射频靶点、 臭氧、激光减压用在治疗重症椎间盘突出症。 我院微创治疗脊柱病的发展史 n19、2004年8月发明了射频热凝靶点修补纤 维环治疗盘源性腰疼（现已有200例的手术 经验），把盘源性腰痛的治疗推到了新的 高度。 n20、2004年12月我院发展成全省康复人员最 多的专业医院。 我院微创治疗脊柱病的发展史 n21、2005年我院椎间盘突出手术2600例居全 省首位。 n22、2005年首创射频热凝靶点治疗脊髓型颈 椎病。 n23、2005年12月我院在国内第一个将螺旋CT 机专用于椎间盘微创术中定位。 n24、2006年用改良穿刺法PLDD治疗腰突症。 我院微创治疗脊柱病的发展史 n25、正在研究射频、等离子、PLDD联合靶 点治疗重症椎间盘突出症我们为脊柱 微创事业一直在努力。 n26、2007年新泰洪强康复医院已成功举办了 27届颈腰椎病、股骨头坏死新技术研讨会。 衡量一种治疗方法好坏的标准： n1.适应症； n2.有效率； n3.安全系数； n4.病人的接受率； n5.医生掌握的难易程度； n6.手术费用的高低和耗材的多少。 7、可持续发展的活力和市场前景。 n现在把我院开展的也是国内常用的几种微创治 疗椎间盘突出症的方法做一下介绍和比较。 胶原酶溶核 胶原酶溶核是采用胶原酶注射选择性溶解 髓核的主要组成部分胶原纤维蛋白的一种 微创介入疗法。 适应症： 相对广泛，对轻度、中度椎间盘突出有 效，我院有5600多例的经验，但副作用和并 发症巨大。 胶原酶示意图 胶原酶溶核的副作用和并发症 （1）神经损伤： 多为穿刺针刺伤脊神经根或穿刺过程中误 伤脊膜或神经外膜，有时与椎管内发育异 常有关，高浓度胶原酶使神经根发生脱水 、变性，一旦误入蛛网膜下腔，轻者出现 化学性脑膜炎，重者可发生截瘫甚至死亡 。我院没有类似事故发生,但有四家加盟医 院发生过神经损伤,死亡两例，截瘫两例。 胶原酶溶核的副作用和并发症 2）疼痛反应。 单纯的盘内注射发生率占60%以上，一般在 治疗后310天，疼痛可比治疗前加重，其 原因是胶原酶的注入增加了盘内容积，使 盘内压升高及降解过程中的化学刺激反应 ，窦椎神经受到激惹后出现的。 胶原酶溶核的副作用和并发症 （3）尿潴留和肠麻痹。 是由于盘内压力增高后窦椎神经受到激惹 引起植物神经功能紊乱所致。疼痛重者时 常发生约占18%左右。 胶原酶溶核的副作用和并发症 （4 4）过敏反应：）过敏反应： 胶原酶作为一种生物制剂，存在过敏反应的胶原酶作为一种生物制剂，存在过敏反应的 可能。我院发生可能。我院发生6 6例。例。 （5）椎间隙感染： 主要表现为腰肌痉挛，腰痛加剧，有深压 痛，白细胞计数和分类可正常或升高，血 沉增快，振床试验阳性，我院有2例感染患 者。 1、这项技术的适应症约占门诊椎间盘突出症 的56%。 2、风险系数5%左右。 3、有效率70-80%左右。 4、病人接受指数约占适应症病人的78%。 5、麻醉科医生容易掌握，其他科医生很难掌 握。 6、胶原酶溶核穿刺针直径为0.7mm， 7、手术费用3000元左右。 8、自2003年来临床应用逐渐减少，半数以上 的医生已停用或少用。 胶原酶术中穿刺片 经皮切吸 经皮穿刺椎间盘摘除术从1975年用于临床， 经皮切吸是取出部分椎间盘中央的髓核组 织起到减压的作用，从而减轻或解除了对 神经根的压迫，达到治疗目的。 n适应症：包容性高张力性椎间盘突出症。 我院对6000多例经皮切吸患者分析，对于治 疗包容型腰椎间盘突出症的疗效是所有微 创中最肯定的，其它类型效果差。 经皮切吸穿刺示意图 经皮穿刺椎间盘切吸术的副作用 和并发症 n（1）术后椎间盘炎: 发生率在1-2左右。其原因主要是由于创 伤较大，而椎间盘组织结构特点及血运差 对感染抵抗力弱，加大了感染的可能性。 其次手术器械消毒不彻底和无菌操作不严 、在非专用x机房进行操作，室内空气消毒 不足等原因。我院腰椎感染三例。 经皮穿刺椎间盘切吸术的副作用 和并发症 （2）术中出血、神经根、血管及肠道的损伤 ： 与穿刺针直径过粗、穿刺手法不熟练有关。 我院颈椎出血三列，死亡一例；腰椎出血 两例；损伤神经一例；肠道损伤两例。 经皮穿刺椎间盘切吸术的副作用 和并发症 3）脊柱失稳： 和髓核组织大量丢失有关。我院随访约占 手术病人的40%左右。 （4）手术器械断入体内。约占2%。 1、这项技术的适应症约占门诊椎间盘突出症 的36% 2、颈椎风险系数7%左右，腰椎风险系数2%左 右。 3、有效率70-80%左右。 4、病人接受指数约占适应症病人的80%左右 。 5、麻醉科、脊柱外科医生容易掌握，其他科 医生掌握困难。 6、经皮切吸穿刺针的直径有3.4mm和5.4mm 不等。 7、手术费用3000元左右。 8、风险和效益不成正比，给病人带来潜在的 危害巨大，西方发达国家已叫停这项手术 ，主张切吸后必须立即融合。 后路镜 n后路镜是在椎间盘病变对应点上开一小口 ，放入椎间盘镜成像系统，利用精细的手 术器械，取出病变髓核，达到治疗的目的 。椎间盘镜的适应症为重度椎间盘突出症 、轻度脱垂、根管、 椎管狭窄症，无手术 指征的腰突症不是其 适应症 。 椎间盘镜的副作用和并发症 （1）脊柱失稳，约占17%左右。 （2）术后易感染，约占1%左右。 （3）出血，损伤血管、神经约占1%左右 （4）髓核残留，约占2%左右。 1、这项技术的适应症约占门诊椎间盘突出症 的9%左右。 2、病人接受指数约占适应症病人的82%左右 。 3、风险系数7%左右。 4、有效率90%左右。 5、必须是水平较高的脊柱外科医生。 6、椎间盘镜穿刺针直径为1.4-1.9cm。 7、手术费用约6000元左右。 8、2003年以来国内市级以上的医院几乎全都 引进了椎管镜，现在85%以上的设备闲置。 激光 激光是利用能量使椎间盘中央的髓核空洞 化，降低椎间盘内的压力，缓解和消除对 坐骨神经的压迫而达到治疗的目的。激光 治疗术的适应症： 包容性、高张力性轻 中度椎间盘突出症。 激光穿刺示意图 并发症： （1）电极断裂。 （2）热聚损伤，颈椎约占11%，腰椎约占4% 左右。 （3）椎间隙感染，约占1%左右。 （4）脊柱失稳，约占8%左右。 1、这项技术的适应症约占门诊椎间盘突出症 的36%左右。 2、病人接受指数约占适应症病人的92%。 3、风险系数1%左右。 4、有效率70-80%左右。 5、麻醉科、外科医生相对容易掌握。 6、激光治疗术穿刺针的直径大于1mm。 7、手术费用超过6000元。 8、激光治疗椎间盘突出症已在国内开展了十 余年，大多数患者已了解到了它的不足， 由于适应症选择不当等原因无效和复发病 人日益增多，三年之前的金色卖点在临床 上已不再显现，现已作为一种普通的治疗 方法在临床上应用，近年主要向血管外科 发展。 激光治疗术中穿刺片 臭氧溶核术（PIMOI） n臭氧溶核术（PIMOI）在椎间盘内，注射少 量臭氧气体，利用臭氧的瞬间完成的、强 大的氧化功能，达到髓核脱水减压、 消炎和镇痛的作用。 臭氧溶核术适应症： 以无菌性炎症为主的症状 较轻的椎间盘突出症。 臭氧穿刺示意图 臭氧溶核术的副作用和并发症 误入血管、内脏等，可引起严重的不可逆 损伤，但发生率较低。 1、这项技术的适应症约占门诊椎间盘突出症 的60%。 2、病人接受指数约占适应症病人的80%。 3、风险系数05%左右。 4、有效率70%左右。 5、麻醉科外科医生容易掌握。 6、臭氧溶核术穿刺针直径为1mm 。 7、手术费用2000-3000元左右。 8、我们通过近4000例临床观察，治疗椎间盘 突出症近期有效，远期效差，并需要多次注 射。可作为一种辅助手段应用。 注射臭氧术中片 射频消融髓核成型术（NP） n射频消融髓核成型术又称为低温等离子消 融术，将一根射频汽化棒从侧方穿刺入髓 核内，利用双极射频产生的能量，将射频 刀头与组织间的电解质转化为等离子体的 离子蒸汽层。在椎间盘内切开多个槽道起 到减压的作用。 n适应症: 轻中度 n包容性椎间盘突出症。 射频消融髓核成型术示意图 射频消融髓核成型术副作用和并 发症： n轻度脊柱失稳，间隙变窄，热损伤。 1、这项技术的适应症约占门诊椎间盘突出症 的36%。 2、病人接受指数约占适应症病人的46%。 3、风险系数1%左右。 4、有效率颈椎70%左右、腰椎30%左右。 5、麻醉科医生容易掌握，其他科医生很难掌 握。 6、射频消融髓核成型术穿刺针直径1mm。 7、手术费用超过6000元。 8、国外两年前已在脊柱外科停用，主要用于 关节镜下滑膜清理、半月板的切割等 射频消融髓核成型术术中穿刺片 椎间盘内电热疗法（IDET） n椎间盘内电热疗法（IDET）用来治疗与纤 维环破裂有关的下腰痛的一种概念性方法 。在影像设备监测下，将一根环形金属热 电极通过引导针插入纤维环内，通过加热 修复受损的纤维环，同时破坏纤维环内的 超敏神经末梢。 n适应症：盘源性腰痛 示意图 盘内电热疗法副作用和并发症 操作不当可引起神经系统的热损伤，50% 以上的患者治疗后腰痛加剧。 1、这项技术的适应症约占门诊椎间盘突出症 的1-2%。 2、病人接受指数约占适应症病人的17%左右。 3、风险系数1%左右。 4、有效率50%左右。 5、各科医生很难掌握。 6、椎间盘内电热疗法穿刺针直径1.2mm， 7、手术费用比较昂贵，14000元左右。 、美国发明的设备和技术他们早已停用，现 在只有中国医生拿着中国人在作实验。 射频热凝靶点治疗术 上述几种微创治疗方法或是通过减少正常髓 核的体积，间接达到减压的作用、或是通过修 补纤维环来达到治疗目的，但是这些方法都没 有直接针对突出的髓核组织进行治疗。且伴有 出血、感染、椎间隙变窄、失稳、神经损伤等 诸多并发症的发生。为此，我们利用神经系统 专用射频仪的功能特点，经过直视下操作观察 及反复的临床实践、设计出一种既能直接消除 压迫神经的病变髓核组织，又能修复纤维环， 即能消除炎性因子，又能灭活纤维环内超敏神 经末梢的微创治疗方法射频靶点热凝疗法 。 射频热凝靶点治疗术 n 射频热凝靶点治疗是直接把突出部分的髓 核变性，凝固，收缩减小体积，解除压迫 。很少伤及正常的髓核组织，同时修补了 纤维环的破裂、灭活了盘内新生的神经末 梢，直接阻断了髓核液中糖蛋白和B蛋白的 释放，温热效应对损伤的纤维环、水肿的 神经根、椎管内的炎性反应起到良好的治 疗作用，治疗后症 n状立即消失或减轻。 射频热凝靶点治疗术 n 射频靶点热凝治疗技术