产科手术麻醉课件

产科手术麻醉 一 概述： 因产科麻醉关系到产妇及新生儿的安全，故学习 本章前了解产妇的生理变化及胎儿的血液循环情况。 一) 产妇主要生理变化 v 血容量变化：血容量增加、血粘度降低、血细胞比 积减低。 v血流动力学变化：心排量增加、外周血管阻力下降 （故血压不一定升高）,易出现下肢浮肿。增大的子 宫压迫下腔静脉，出现仰卧位综合症及硬膜外间隙 、蛛网膜下腔因静脉丛扩张而容积缩小。 v血液系统变化：凝血因子含量升高，而溶纤维活力 下降，致产妇血液凝固性增加，易形成血栓栓塞。 v体内孕激素含量升高，平滑肌张力下降，同时因腹 内压升高易出现呕吐。 二） 胎儿血液循环特点： 胎儿与母体之间有胎盘屏障。 胎儿肺循环是高阻低流量型。 二 麻醉药对母体与胎儿的影响 麻醉药和麻醉性镇痛药都有不同的中枢抑制作 用，且均有一定数量通过胎盘进入胎儿血循环。 一）药物进入胎盘的影响因素： 绝大部分麻醉药均通过单纯扩散方式通过胎盘，其扩散 速度附合Fick公式： Q/f= KA(Cm-Cf)/D Q/f:扩散速度 K: 扩散常数 A: 扩散面积 Cm: 母体血中浓 Cf: 胎儿血中浓度 从公式中以看出，对一产妇来说，主要与麻醉药的K决 定的。K主要与下列因素有关：药物的脂溶性（油/水分配系 数决定） PKa值（离子化率） 分子量：分子量越大，越不易通过胎盘 二）主要麻醉药进入胎盘及胎儿的影响 1.主要麻醉镇痛药：吗啡、哌替啶、芬太尼都极易透过 胎盘，对胎儿产生一定的抑制。但对哌替啶来说，可 在胎儿娩出前1h内肌注或4h以上使用为宜。因为 1）肌注哌替啶，脐静脉浓度出现延迟。 2）其抑制新生儿呼吸中枢是通过其分解产物引起，而哌替 啶生物降解需23h。 2、非巴比妥镇静药：安 定、氯丙嗪、异丙嗪、氟 哌 啶。对胎儿均有一定的抑制作用，尽可能少用。 3、巴比妥类药 硫喷妥钠：能迅速透过胎盘，但静脉注射后很少出 现新生儿睡眠，因为SP二次分布的特点，大部分与 脂肪组织结合，故脑内的浓度较低，但不能大量应 用。一般限制在总量7mg/kg，一次剂量 34mg/kg。 4、局部麻醉药 根据局麻药的分子量、溶解度、油/水分配系数 与蛋白的结合度，可得知布比卡因进入胎儿体 内较小。 根据降解途径：酯类：大部分经血浆、肝内假 性胆碱酯酶水解。少部分在胎盘内水解，移行 到胎体内量少，较安全。 酰胺类：在肝脏降解。胎盘不分解，进入胎内较 多。但酰胺类局麻作用可靠，临床上常用 Lidocaine、Bupivacaine。 5、全身麻醉药 ketamine：具有催产、消除阵痛、增强子宫张力的 作用，对新生儿无抑制，因此可用于急诊产科手术。 禁忌征：精神病史、先兆子痫、子宫破裂。 -OH：当胎儿存在严重窒息时可以应用，因-OH有 改善脑代谢、降低氧耗量的作用，一般情况下不主张 用，因易通过胎盘，消除半衰期较长，可影响胎儿肌 张力。 禁忌征：妊娠高血压、先兆子痫； 低钾。 SP：前已讲过。 吸入麻醉药： 1）氧化亚氮：可迅速透过胎盘，可促进子宫 收缩。 2）其它：乙醚、氟烷、异氟醚、安氟醚均易 透过胎盘，并抑制子宫收缩。 因N2O对母婴呼吸循环影响小，且促进子宫收 缩，防止产后大出血，可安全用于产科。 肌肉松弛药 1）琥珀胆碱： 脂溶性低； 迅速被胆碱酯酶分解。通过胎盘量很少 。但若大量应用300mg时；孕妇胆碱酯酶 活性异常时。胎儿体内琥珀胆碱含量 新生儿呼吸抑制。 2）哌库溴铵：分子量较大，临床应用未见有异 常情况。 因此总结如下： E1）选椎管内麻醉时：可任意选局麻药，连用 药量要减少，不能超过极量。 E 2）胎儿娩出前尽可能不用麻醉性镇痛药，若 用，可肌 注Dolantine。 E3）选全麻： Ketamine 1.52.0mg/kg (特急病人)。 SP、Scoline诱导插管，N2O维持。 第三节 产科手术的麻醉 一、注意事项： 预防呕吐、误吸； 麻醉药对胎儿的影响； 仰卧位低血压； 有无出凝血异常。 二、麻醉选择 一般首选椎管内麻醉： 1）硬膜外：选择L12或L23，用药量减少1/3。 2）脊麻：选用低浓度局麻药0.125%Bupivacaine68ml。 特别注意仰卧位低血压（处理方法：左倾 30）。 3）全麻：适用于出凝血异常；产前大出血；脑 血管意外。 预防误吸：饱食病人，置胃管；尽可能清醒 插管；快速插管时，助手前压环状软骨；完全清醒 后拔管。 第四节 新生儿窒息与急救 一、新生儿窒息的病理生理 1、呼吸不全： 原因：1）气道内异物（羊水）； 2）重度酸中毒； 3）低氧血症； 4）中枢神经障碍； 5）麻醉药。 2、循环功能不全； 1）常用于新生儿低氧，低体温，酸中毒存在时 可诱发卵圆孔、动脉导管重新开放左右分流。 2）先心病。 二、新生儿窒息的评估：P238 Apger评分法：心率、呼吸情况、肌 张力、神经反射、皮肤色泽。 三、新生儿复苏 复苏主要内容： 窒息缺氧、呼吸停止：呼吸复苏。 心率缓慢、心搏停止：心脏按压。 1、呼吸复苏： 1）810分：清除呼吸道分泌物； 2）57分：身体刺激，吸氧； 3）34分：面罩加压给氧及碳酸氢钠3ml/kg； 4）2分：气管插管：F（814号）导管。 2、心脏复苏： 1）适应征：心搏停止；心率80100次/分。 2）心脏挤压法（P239） 3、药物治疗： 1）碳酸氢钠3ml/kg； 2）肾上腺素0.1mg/kg。 4、低血容量 原因：胎盘早剥，产前及产时大出血。 治疗：静注25%Glucose2ml/kg； 然后10%Glucose4ml/kg/h。