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产科手术麻醉 一 概述: 因产科麻醉关系到产妇及新生儿的安全,故学习 本章前了解产妇的生理变化及胎儿的血液循环情况。 一) 产妇主要生理变化 v 血容量变化:血容量增加、血粘度降低、血细胞比 积减低。 v血流动力学变化:心排量增加、外周血管阻力下降 (故血压不一定升高),易出现下肢浮肿。增大的子 宫压迫下腔静脉,出现仰卧位综合症及硬膜外间隙 、蛛网膜下腔因静脉丛扩张而容积缩小。 v血液系统变化:凝血因子含量升高,而溶纤维活力 下降,致产妇血液凝固性增加,易形成血栓栓塞。 v体内孕激素含量升高,平滑肌张力下降,同时因腹 内压升高易出现呕吐。 二) 胎儿血液循环特点: 胎儿与母体之间有胎盘屏障。 胎儿肺循环是高阻低流量型。 二 麻醉药对母体与胎儿的影响 麻醉药和麻醉性镇痛药都有不同的中枢抑制作 用,且均有一定数量通过胎盘进入胎儿血循环。 一)药物进入胎盘的影响因素: 绝大部分麻醉药均通过单纯扩散方式通过胎盘,其扩散 速度附合Fick公式: Q/f= KA(Cm-Cf)/D Q/f:扩散速度 K: 扩散常数 A: 扩散面积 Cm: 母体血中浓 Cf: 胎儿血中浓度 从公式中以看出,对一产妇来说,主要与麻醉药的K决 定的。K主要与下列因素有关:药物的脂溶性(油/水分配系 数决定) PKa值(离子化率) 分子量:分子量越大,越不易通过胎盘 二)主要麻醉药进入胎盘及胎儿的影响 1.主要麻醉镇痛药:吗啡、哌替啶、芬太尼都极易透过 胎盘,对胎儿产生一定的抑制。但对哌替啶来说,可 在胎儿娩出前1h内肌注或4h以上使用为宜。因为 1)肌注哌替啶,脐静脉浓度出现延迟。 2)其抑制新生儿呼吸中枢是通过其分解产物引起,而哌替 啶生物降解需23h。 2、非巴比妥镇静药:安 定、氯丙嗪、异丙嗪、氟 哌 啶。对胎儿均有一定的抑制作用,尽可能少用。 3、巴比妥类药 硫喷妥钠:能迅速透过胎盘,但静脉注射后很少出 现新生儿睡眠,因为SP二次分布的特点,大部分与 脂肪组织结合,故脑内的浓度较低,但不能大量应 用。一般限制在总量7mg/kg,一次剂量 34mg/kg。 4、局部麻醉药 根据局麻药的分子量、溶解度、油/水分配系数 与蛋白的结合度,可得知布比卡因进入胎儿体 内较小。 根据降解途径:酯类:大部分经血浆、肝内假 性胆碱酯酶水解。少部分在胎盘内水解,移行 到胎体内量少,较安全。 酰胺类:在肝脏降解。胎盘不分解,进入胎内较 多。但酰胺类局麻作用可靠,临床上常用 Lidocaine、Bupivacaine。 5、全身麻醉药 ketamine:具有催产、消除阵痛、增强子宫张力的 作用,对新生儿无抑制,因此可用于急诊产科手术。 禁忌征:精神病史、先兆子痫、子宫破裂。 -OH:当胎儿存在严重窒息时可以应用,因-OH有 改善脑代谢、降低氧耗量的作用,一般情况下不主张 用,因易通过胎盘,消除半衰期较长,可影响胎儿肌 张力。 禁忌征:妊娠高血压、先兆子痫; 低钾。 SP:前已讲过。 吸入麻醉药: 1)氧化亚氮:可迅速透过胎盘,可促进子宫 收缩。 2)其它:乙醚、氟烷、异氟醚、安氟醚均易 透过胎盘,并抑制子宫收缩。 因N2O对母婴呼吸循环影响小,且促进子宫收 缩,防止产后大出血,可安全用于产科。 肌肉松弛药 1)琥珀胆碱: 脂溶性低; 迅速被胆碱酯酶分解。通过胎盘量很少 。但若大量应用300mg时;孕妇胆碱酯酶 活性异常时。胎儿体内琥珀胆碱含量 新生儿呼吸抑制。 2)哌库溴铵:分子量较大,临床应用未见有异 常情况。 因此总结如下: E1)选椎管内麻醉时:可任意选局麻药,连用 药量要减少,不能超过极量。 E 2)胎儿娩出前尽可能不用麻醉性镇痛药,若 用,可肌 注Dolantine。 E3)选全麻: Ketamine 1.52.0mg/kg (特急病人)。 SP、Scoline诱导插管,N2O维持。 第三节 产科手术的麻醉 一、注意事项: 预防呕吐、误吸; 麻醉药对胎儿的影响; 仰卧位低血压; 有无出凝血异常。 二、麻醉选择 一般首选椎管内麻醉: 1)硬膜外:选择L12或L23,用药量减少1/3。 2)脊麻:选用低浓度局麻药0.125%Bupivacaine68ml。 特别注意仰卧位低血压(处理方法:左倾 30)。 3)全麻:适用于出凝血异常;产前大出血;脑 血管意外。 预防误吸:饱食病人,置胃管;尽可能清醒 插管;快速插管时,助手前压环状软骨;完全清醒 后拔管。 第四节 新生儿窒息与急救 一、新生儿窒息的病理生理 1、呼吸不全: 原因:1)气道内异物(羊水); 2)重度酸中毒; 3)低氧血症; 4)中枢神经障碍; 5)麻醉药。 2、循环功能不全; 1)常用于新生儿低氧,低体温,酸中毒存在时 可诱发卵圆孔、动脉导管重新开放左右分流。 2)先心病。 二、新生儿窒息的评估:P238 Apger评分法:心率、呼吸情况、肌 张力、神经反射、皮肤色泽。 三、新生儿复苏 复苏主要内容: 窒息缺氧、呼吸停止:呼吸复苏。 心率缓慢、心搏停止:心脏按压。 1、呼吸复苏: 1)810分:清除呼吸道分泌物; 2)57分:身体刺激,吸氧; 3)34分:面罩加压给氧及碳酸氢钠3ml/kg; 4)2分:气管插管:F(814号)导管。 2、心脏复苏: 1)适应征:心搏停止;心率80100次/分。 2)心脏挤压法(P239) 3、药物治疗: 1)碳酸氢钠3ml/kg; 2)肾上腺素0.1mg/kg。 4、低血容量 原因:胎盘早剥,产前及产时大出血。 治疗:静注25%Glucose2ml/kg; 然后10%Glucose4ml/kg/h。
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