性早熟绝经综合症2012课件

女性生殖内分泌疾病 温医附属二院妇科 涂权梅 包 括 n性早熟 n绝经综合征 第一节 性早熟 (sexual precocity) 概 述 n概念：任何一个性征出现的年龄比正常人 群的平均年龄早2.5个标准差 n女性性早熟指8岁以前出现第二性征（乳房 发育）或9岁以前月经来潮，儿童中发生率 约0.6%，女男的5倍 病 因 n可分两大类：GnRH依赖性与非GnRH依赖性 GnRH依赖性：H-P-O轴功能提前激活，E青春 期生理变化，又称完全性，中枢性或真性或女性 同性性早熟 非GnRH依赖性：不依赖H-P-O激素刺激的异位 组织分泌的甾体激素，分 同性性早熟：异位组织分泌的E 异性性早熟：异位组织分泌的T 临床表现 n共性以及不同病因所出现的相应症状和体征 n女性性早熟临床表现 第二性征过早出现：8岁以前出现第二性征（乳房发育， 继而阴毛、腋毛出现，月经来潮并具有生育能力）、9岁 以前月经来潮 体格生长异常：线性生长加速，骨骺过早闭合身材矮小 ， 偶见单一第二性征过早发育（如单纯乳房发育、单纯阴毛 发育，诊断与处理须慎重） 临床表现 不同病因伴随的主要临床表现 nGnRH依赖性：占80%以上 特发性：占74%，无症状 中枢神经系统异常：占7%，下丘脑、垂体肿 瘤、脑积水等先天畸形以及颅部手术、外伤及 感染等引起 n非GnRH依赖性：占17%，包括同性性早 熟和异性性早熟 同性性早熟 卵巢肿瘤：11%，分泌E的卵巢肿瘤，80%患者有 盆腔肿块 McCune-Albright综合征： 肾上腺肿瘤 分泌HCG的卵巢肿瘤 甲状腺功能减退 异性性早熟 分泌雄激素的肾上腺及卵巢肿瘤，可有多毛、无排卵 、高胰岛素血症，或肾上腺肿块及盆腔肿块 诊 断 n了解有否器质性病变（如神经系统、卵巢、肾上 腺等部位的肿块及盆腔肿块）和阴道流血的原因 n病史：注意性发育变化：第二性征变化的时间 顺序 有否接触外源性激素制剂； 神经系统、视觉、行为的变化； 智力学习情况 家族中的青春发育年龄史 体 检 n身高，体重 nTanner性发育分期 n内、外生殖器发育情况及腹部、盆腔检查 有否占位，有否皮肤斑块，甲减或男性化 体征以及有无神经系统异常 辅助检查 n影像学检查： 腕部摄片了解骨龄 CT、MRI、B超，了解颅内有无肿瘤、腹部及 盆腔超声了解卵巢及肾上腺有无肿瘤 n激素测定： FSH、LH、E2、HCG、T、P，血LH、FSH基 础值增高提示中枢性性早熟，女孩LH/FSH1 更有意义 TSH、T3、T4助于甲状腺功能的判断 先天性肾上腺皮质增生或肿瘤时，查血皮质醇 、11-脱氢皮质醇、17-羟孕酮、尿17-酮类 固醇/24h尿 GnRH激发试验：正常LH峰值出现在15-30 ，激发后LH峰值15u/L，或较基础值增加3 倍以上提示特发性性早熟，LH/FSH0.66-1 更有意义，如果以FSH为主，FSH/LH1则 提示单纯乳房早发育 n其他检查：阴道细胞学检查可了解雌激素 影响程度 鉴别诊断 n先分辨类型，后找原因（器质，非器质性 ） 处 理 n治疗原则主要包括： 去除病因 抑制性发育至正常青春期年龄 延缓及遏制性早熟体征 促使达到最终成人身高 正确心理引导及性教育 处 理 n病因治疗：手术、HT、停用 n药物治疗： GnRH类似物：起始剂量50-80ug/kg，维持 量为60-80ug/kg，每4周一次，治疗至少2年 ，骨龄用至12岁时停药 醋酸甲羟孕酮、醋酸环丙孕酮及达那唑：抑制 促性腺激素、抑制性激素合成、对抗E、抑制 性发育均有效，但不能有效控制身高增长 甲状腺替代治疗 随 访 n定期随访： 开始治疗2-3月复查GnRH激发试验，如LH激 发峰回复到青春期前值为抑制满意 注射GnRH后每3月复查身高、体重、第二性征 ，每半年复查一次骨龄、性激素、B超 n有效指标：身高年龄或实际年龄对骨龄的 追赶，乳房回缩至未发育状态，子宫缩小 或停止增大 第二节 绝经综合症 （MenoPausal Syndrome） 概 述 n指绝经前后出现性激素波动或减少所致的 一系列躯体及心理症状。 n判断绝经，根据临床表现和激素测定，分 自然绝经和人工绝经 n绝经年龄一般在40岁以上，停经12个月可 判定绝经 n我国城市妇女平均49.5岁，农村47.5岁 围绝经期概念 围绝经期围绝经期 1212 个月个月 绝经过渡期绝经过渡期 绝经后期绝经后期 回顾性概念回顾性概念 起始日期与绝经过渡期相同起始日期与绝经过渡期相同 结束日期为最后一次月经后一年结束日期为最后一次月经后一年 但如但如1111个月又来月经仍属绝经过渡期个月又来月经仍属绝经过渡期 内分泌变化 n卵巢功能衰退继之H-P功能退化 nE：卵泡对FSH敏感降低，抵抗，早期 E逐渐；绝经后E极少，由肾上腺皮 质及卵巢雄烯二酮E0E2，E0E2 nP：过渡期，仍排卵黄体功能不全P减 少，绝经后卵巢P为零，极少量P来自肾 上腺 nT：睾酮和雄烯二酮 绝经前：50%雄烯二酮，25%睾酮来自 卵巢 绝经后：雄烯二酮85%来自肾上腺， 15%来自卵巢间质细胞，绝经后卵巢主要 产生睾酮 绝经后E、T，性激素结合球蛋白， FT n促性腺激素：绝经过渡期FSH/LH1；绝 经后FSHLH FSH/LH1 nGnRH：GnRH与LH平行 n抑制素：绝经后抑制素下降，较E2早；抑 制素反馈抑制FSH分泌，二者呈负相关 临 床 表 现 n2/3人出现症状 n月经改变： 周期长，经量少绝经 周期不规则，经期延长，经量增多 突然停经，少见 n血管舒缩症状 n精神神经症状 n泌尿生殖道症状 n心血管疾病 n骨质疏松 围绝经期激素变化对全身各系统的影响 n异常子宫出血 n血管舒缩症状 n性功能降低 n阴道干燥/性交困难 n围绝经期尿失禁、尿 道综合症 n其他情绪、精神等 n骨质疏松和骨折 n血脂升高和心脑血管 疾病 n老年痴呆 近期后果近期后果远期危害远期危害 诊断与鉴别诊断 n诊断：病史、体检、辅助检查：FSH、 LH、E2；FSH10u/L，示卵巢储备功能 下降；FSH40u/L，示卵巢功能衰竭； 超声；分段诊刮；影像学检查：测 骨密度 n鉴别诊断：心血管疾病，泌尿生殖器的器 质病变，神经衰弱、甲亢 预 防 n加强自我保健，户外活动 n切卵巢要慎重 治 疗 2/3出现症候群 一般治疗 绝经过渡期：防止子宫内膜病变，控制月经 紊乱症状 围绝经期及绝经后期：激素替代(补充） 治疗(HRT) HRT的几点共识（1） 必须医疗措施 绝经及相关症状 骨松、预防 不用于心血管疾病的一级和二级预防 有完整子宫的：EP 综合考虑治疗目的与风险，采用最低剂量 出现绝经和临床症状即应用，选择合适的 方案 当前认为： HRT4年，安全、风险低 4年，相对风险 每年进行一次个体化评估 症状出现合并其他疾病时，在排除禁忌症后， 可在控制并发病同时应用HRT 个体化的风险/受益评估 遵循循证医学，不断完善，修订应用方案 HRT的几点共识（2） HRT的适应症 n五个指南一致指出HT/HRT是缓解绝经症 状的最有效的治疗，以下首选： 血管舒缩症状、神经精神症状（包括睡眠障 碍、情绪不振、易激动、轻度抑郁） 泌尿生殖道萎缩症状 预防骨质疏松的有效手段 n开始应用时机：卵巢功能开始减退及出现 相关症状后即可应用 妊娠 不明原因的阴道出血或宫内膜增生 乳癌 疑与性激素相关的恶性肿瘤 6个月内有活动性V或A栓塞疾病 严重肝肾功能障碍 血卟啉症、耳硬化症、红斑狼疮 脑膜瘤 HRT HRT的禁忌症的禁忌症 子宫肌瘤 子宫内膜异位症 未控制的糖尿病及严重高血压 血栓栓塞性疾病史或血栓形成倾向 胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高PRL血症 乳腺良性疾病 乳腺癌家族史 HRT HRT慎用情况慎用情况 评估目的：适应症、禁忌症、慎用情况 评估项目：病史，妇检，乳腺、宫内膜厚度检查 权衡利弊：年龄、卵巢功能、评估结果 结果判断：适应症、禁忌症、症状发生，可行短期 治疗、知情同意 个体化用药方案：根据有无子宫、年龄、衰退情况 ，风险因素，个体化方案 应用期间的监测 注意：预防血栓形成，卧床者停用 应用流程应用流程 单用孕激素 单用雌激素 雌孕激素周期治疗 围绝经期治疗方案选择原则 雌孕激素连续治疗 治疗方案选择原则治疗方案选择原则 围绝经期：用于调整围绝经早期围绝经期：用于调整围绝经早期 卵巢衰退过程中出现的月经问紊乱卵巢衰退过程中出现的月经问紊乱 单用孕激素 治疗方案选择原则治疗方案选择原则 戊酸雌二醇片戊酸雌二醇片( (补佳乐补佳乐) 1) 12 mg/d2 mg/d 结合雌激素结合雌激素0.3mg/d0.3mg/d、0.625mg/d0.625mg/d 连续或间断应用连续或间断应用 适用于已切除子宫，有雌激素缺乏适用于已切除子宫，有雌激素缺乏 不需要保护子宫内膜的妇女不需要保护子宫内膜的妇女 单用雌激素 治疗方案选择原则治疗方案选择原则 适用于有子宫，有雌激素缺乏症状， 希望来月经 n雌孕激素周期治疗复方制剂（克龄 蒙） n雌孕激素周期治疗 雌孕激素周期治疗 治疗方案选择原则治疗方案选择原则 适用于有子宫，有雌激素缺乏症状， 已经绝经，且不希望来月经 雌孕激素连续治疗 n药物种类： E：雌二醇、雌三醇、雌酮、炔雌醚 口服的 倍美力：0.3mg0.625mg/日 补佳乐：1-2mg/日21天 停7天 尼尔雌醇：1-2mg/2W 或 5mg/月 经皮：爱斯妥凝胶、松奇贴膜 皮下埋植剂：E2 25-50g，维持5-12个月 阴道给药：倍美力软膏、欧维停软膏 P：甲羟孕酮，有弱T活性；炔诺酮，有T活性 ；微粉化黄体酮 E.P.T复方药物：利维爱，1.25-2.5mg/d n用药途径：经肠道和非肠道两种 口服：首选 阴道给药 皮肤给药 nHRT的最佳剂量：最低剂量，达到目的，阻 止宫内膜增生；E2为卵泡早期水平呈，40- 50pg/ml，E2/E11 n用药时间：短期