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文档简介
美国儿科学会 美国心脏协会 第五版新生儿窒息复苏 教材解读 n大约30sec时间完成一个步骤,然后决 定是否需要进入下一步骤。 n 做出的评价和决策主要基于呼吸、心 率和肤色,而非Apgar评分 。 复苏新流程及其特点 -原则不变,操作有序; -直线流程,行动快速; -EABCD的倒金字塔频率; -评估、决策和措施的循环。 原则不变,操作有序(1) -初步复苏处理:保持体温、摆正体位;清 理气道(必要时)、擦干全身,给予刺激 ,重新摆正体位。 -评价呼吸、心率和肤色; -给氧和正压人工呼吸; -胸外按压; -用药。 原则不变,操作有序(2) 操作顺序: A (通畅气道,包括气管插管) B(给氧和正压通气) C(胸外按压) D(用药) E(评估,贯穿始终)。 直线流程、行动快速(1) 新生儿出生后,立即评价其状态; 内容4项(足月、胎粪、呼吸、肌张力、) 、耗时5秒。 足月吗? 羊水清吗? 有呼吸或哭声吗? 肌张力好吗? 足月吗? 羊水清吗? 有呼吸或哭声吗? 肌张力好吗? 肤色红润吗? 直线流程,行动快速(2) 保持体温保持体温 摆正体位摆正体位 清理气道清理气道 擦干全身,给予刺激擦干全身,给予刺激 (必要时)给氧(必要时)给氧 保持体温保持体温 摆正体位摆正体位 清理气道清理气道 擦干全身,给予刺激擦干全身,给予刺激 直线流程,行动快速(3) 评价患儿呼吸、心率和皮色; 评价后再进行下列步骤,每步耗时约30秒; 实施下列步骤时,可考虑气管插管。 呼吸/心率/肤色 肾上腺素 呼吸暂停 HR60 胸外按摩 倒金字塔-每个步骤的相对频率 评价新生儿生后反应 评估 每次需要(E) 保暖、体位、吸痰、 擦干、刺激 100%要做(A) 氧气(气囊、 面罩、插管) 约10%需要通气(B) 胸外按压 较少需要(C) 用药 很少需要,但并非不需要(D) 国内外最新指南均强调这一频率 评价、决策和措施的循环 评价 决策 措施 复苏的最初步骤 n确定新生儿是否需要复苏 n通畅气道,施行复苏的最初步骤 n复苏有胎粪污染的新生儿 n必要时常压给氧 是否需要复苏? 通畅气道 保暖(1) 置新生儿 于辐射 台; 保暖(2) n干净、预热的 毛巾全身擦干 ; n拿走湿毛巾; n重新摆好体位 。 体位(1) n 体位(2) n正压人工通 气时的体位 :肩部稍垫 高,使头稍 后仰。 气道清理-先M后N 先吸引口腔 , 然后是鼻腔 。 无胎粪存在时的气道清理 触觉刺激 n正确方法: 弹足底 轻拍足底 摩擦 n错误方法: 用力拍打 猛摇 掴击 n 对呼吸暂停的新生儿继续使用触觉 刺激是浪费时间。 n对持续的呼吸暂停,应及时开始提 供正压人工呼吸。 n如果有胎粪且新生儿无活力,在进 行其他步骤前应进行气管内吸引。 n如果新生儿是有活力的,只吸引口 腔和鼻,进行需要的复苏步骤。 有胎粪吸入时的气道清理 有胎粪吸入,但新生儿有活力 n指征: - 呼吸有力; - 肌张力好; - 心率大于100次/分。 n处理: 用吸球和12-14F吸管清吸口腔和鼻腔 。 有胎粪吸入,但新生儿活力差 n指征: 呼吸无力、肌张力差、心率小于100次/分 。 n处理: - 插入气管导管; - 将气管导管与胎粪吸引管连接; - 慢慢退出导管的同时进行吸引; - 必要时重复操作。 气管内胎粪吸引 n边退边吸不超过5秒; n胎粪清理干净后立即进行复苏; n胎粪仍存时则检查心率: - 心率正常,可再次插管、抽吸; - 心率下降,则行正压通气。 常压给氧 n 常压给氧适用于中心性紫绀。 常压给氧的恰当方式 1 氧气面罩靠紧新生儿面部 2 气流充气囊面罩或T-组合复苏器面罩靠 紧 新生儿口腔和鼻腔 3 应用氧气管并将手弯成杯状罩住新生儿 口腔和鼻腔 n使用连接自动充气式气囊的面罩进行常压 给氧是不可靠的。 flow-inflating bagflow-inflating bag oxygen mask oxygen tubing oxygen mask oxygen tubing 常压给氧方式 n 新生儿复苏过程中的决策和措施取决 于新生儿的: n 呼吸 心率 肤色 n 通过数新生儿6sec内的心跳数,再乘 以10,确定新生儿的心率。 n例如,数6sec心跳为8次,新生儿心率 为80次/min。 正压人工复苏装置的应用 n正压人工呼吸的指征 n装置的特点与操作 正压人工呼吸的指征 1.呼吸暂停/喘息样呼吸。 2.如有呼吸,但心率100次/min。 3.在100%氧常压通气后持续中心性 紫绀。 自动充气式气囊 1.挤压后自动充气,氧或空气进入气囊。 2.在所有时间都保持膨胀状态。 3.必须有面罩-面部的密闭才能使肺膨胀 4.无压缩气源时可进行正压通气,但操作 者必须确定气囊已与复苏用所氧源连接 。 5.需连接储气器,以给予90%-100%的氧 。 6.不能可靠地通过面罩常压给氧。 气流充气式气囊 n 仅仅当压缩气源的气体进入气囊时才 能充盈。 n 依赖压缩气源。 n 必须面罩与面部密闭才能使肺膨胀。 n 具有调节压力和通气量的气流控制阀 。 n 不用时像一个放了气的球。 n 可用于常压给氧。 假如有以下情况,气流充气式气囊将不 工作 n 面罩不能恰好与新生儿和鼻和口腔密闭 。 n 气囊上有漏气的孔。 n 气流控制阀开得太大。 n 压力表未安装或开口未堵上。 T-组合复苏器 1.依赖压缩气源。 2.必须有面罩面部密闭才能使肺膨胀 。 3.操作者要设定最大气道压、吸气峰压 和呼气末正压(PEEP)。 4.复苏时必须调节吸气锋压以达到生理 学改善、听到呼吸音、看到胸廓运动。 5.靠交替的关闭和开放在PEEP帽的孔给 予正压。 6.可用于常压给氧。 复苏装置必须用 减压阀和/或压力计和气流控制阀 辅助通气时,假如无生理学上 的改善和看不到胸廓扩张 n 处理: n 用一个轻轻向下的压力再将面罩压向面部 ,同时对准面罩上抬下颏。 n 再摆正体位。 n 检查分泌物,吸引口鼻。 n 通气时婴儿的口略张开。 n 增加通气压力。 n 再检查或重新防置复苏囊。 n 如所有的适当的尝试失败后,给气管插管 。 用面罩正压人工呼吸时病人改 善的指征 1. 心率迅速增加 2. 肤色和氧饱和度的改善 3. 肌张力的改善 4. 自主呼吸 面罩的形状及安放 n形状:圆形和解剖形; n安放:完全覆盖口、鼻和下 巴; n禁忌: - 不可用力压在患儿面部; - 不可将手指或面罩触及患 儿眼部; - 不可压迫患儿喉部(气管 )。 面罩的密封性 良好的面罩密封性对于正压给氧非常 重要: 气流充气气囊需要密封才能充盈 ; 只有密封时挤压气囊肺部才会充 气。 挤压气囊的力度和频率 力度 - 胸部起伏; - 双侧呼吸音; - 肤色和心率改善。 节律 - 40-60次/分; - 大声计数。 持续气囊面罩通气 可导致胃扩张 - 使膈肌抬高影响肺扩张; - 引起胃内容物返流和误吸 。 应插入胃管以减轻胃扩张 胃管插入 n8F鼻饲管 n20ml注射器 n技术 - 从口腔插入,而不是鼻子(继 续通气之用) - 接上20ml注射器,轻轻地将胃 内容物吸出 - 取走注射器,使胃管开放 - 用胶布将胃管固定于患儿颊部 面罩气囊加压给氧无效 n检查氧气、气囊及其密封性和压力 ; n胸廓运动是否正常? n氧浓度是否为90100%? n然后检查呼吸音:气胸的可能。 n改气管内插管、气囊加压给氧; n30秒正压通气后心率仍60,胸外 按压. 胸外按压 n何时开始胸外按压 n如何进行胸外按压 n胸外按压和人工呼吸如何配合 n何时停止胸外按压 胸外按压指征和原理 指征: 经过30秒正压通气后,心率仍小于 60次/分 原理: 压迫脊柱上方的心脏; 增加胸腔内压力; 促进重要器官的血液循环。 胸外按压方法 拇指法(首选): - 较省力; - 易控制按压深度。 双指法: - 单人操作时较方便; - 手太小者适用; - 方便脐静脉给药。 胸外按压 n两人配合: - 一人按压心脏 - 一人进行通气 n两种方法: - 拇指法(双手 法) - 双指法(单手 法) 胸外按压位置 胸骨下1/3段 避开剑突 拇指法(双手法) 拇指按压胸骨; 其余手指环抱胸背部; 压力必须用在胸骨上; 按压深度为前后胸直径的1/3左 右; 下压时间短于松开时间。 双指法 一手的中指和食指或无名指的 指尖按压胸骨; 另一只手环抱胸背部; 垂直用力在胸骨上; 按压深度为前后胸直径的1/3 左右; 下压时间短于松开时间。 胸外按压注意点 n人工呼吸时胸廓运动正常 n输送100浓度氧 n按压深度为前后胸直径的1/3 n放松时将压力完全放开以使胸部 在此阶段恢复原状 n拇指或其它手指始终保持接触胸 部按压区 n按压时下压的时间比放松的时间 短 n胸外按压和正压人工呼吸配合默 契 可能并发症 肝破裂 肋骨骨折 胸外按压与人工通气的配合 4个动作1个周期,耗时约2秒; 每分钟约120个动作,包括90次按压, 30次呼吸。 为了保证胸外按压和正压人工呼吸的频 率恰当,胸外按压者要重复念“123 呼吸”。 何时停止胸外按压 n 30sec胸外按压和人工呼吸后,测心 率。如心率是 n60次/min,则停止按压,以40-60次 /min呼吸频率继续人工通气。 n100次/min,如新生儿开始自主呼吸 ,慢慢撤除人工通气。 n60次/min,应给新生儿做气管插管 并给肾上腺素。气管插管是继续人工通 气的更可靠的方式。 气管插管 n指征 n设备 n方法 n如何判断导管在气管内 插管指征 - 羊水胎粪污染且无活力(A) - 正压人工呼吸不能改善通气( B) - 需要胸外按压(C) - 当静脉途径正在建立时需要注 入肾上腺素(D) 插管前准备 n基本器具应齐全 (喉镜、灯泡、电池 、剪刀、听诊器、胶布、等),要求 清洁、无污染; n规格一致的一次性无菌气管导管; n管端斜面应朝两侧; n不推荐带肩或气圈管; n应用金属管芯。 气管导管型号选择 型号(mm) 体重(g) 胎龄(w) 2.5 小于1000 小于28 3.0 1000-2000 28-34 3.5 2000-3000 34-38 3.54.0 大于3000 大于38 气管导管的特征 n管内径(mm) : 2.5、3.0、3.5 、 4.0 n不透X线的金属 线 n管尖有侧孔 n顶端有管帽 喉镜和吸引管的准备 n选择镜片型号: - 0号(70)用于早产儿; - 1号(90)用于足月儿。 检查喉镜的亮灯情况 连接吸引器,调节负压到100mmHg 使用大号吸引管(10F, 1214F)吸引分泌物 小号吸引管(58F)用于ET管 插管技巧(1) 喉镜插入 稍 深时所见 到 的食道。 气管插管 喉镜稍退出 时的会厌软 骨和后声门。 气管插管 轻轻提起喉镜 时所见的声门 与声带。 插管技巧(2) 会用小指,即左手持喉镜,小指一定要游 离出 来起四个作用: - 镜片入口时推开下颌; - 靠在新生儿下颌提供稳定性; - 镜片到位上提时能下按环状软骨暴露声 门 (成败有时在此一举); - 插管后于胸骨上切迹摸到管端说明位置 正确(气管中点)。 小指的作用-下压环状软骨 n 插管准备 n固定头部, 摆好体位; n提供常压氧 。 暴露声门 顺舌面右侧滑入镜片; 将舌推向口腔的左侧; 将镜片头部伸到会厌软 骨谷的位置。 镜片到位上提时下按环 状软骨暴露声门(或 助手按)。 抬起镜片 n上抬镜片,暴露 咽部; n不可上撬镜片。 寻找解剖标志 n下压环状软 骨可以帮助 暴露声门; n声带看起来 象竖直条带 ,或象倒V字 ; n可能需要吸 引分泌物。 导管插入 右手持管; 等待声带打开; 插入管头直至声带线 位于声带的部位; 20秒内完成尝试。 气管插管测定心率 气管插管的同 时,助手听 心率。 撤走喉镜 将导管按在硬 腭; 撤出喉镜及金 属芯; 气管内吸痰; 接上复苏囊。 检查导管位置(1) 判断是否到位 每次通气时胸廓有起伏; 双肺区都有呼吸音; 通气时胃无扩张; 呼气时,蒸气凝结在管内壁; CO2检测仪变色(或呼气时读数 超过2%-3%)。 检查导管位置(2) 如存在以下状况,导管很可能未插 入气管: 胸廓未扩张; 双肺无呼吸音; 导管内无雾气; CO2检测仪未发现呼出CO2; 胃内有杂音; 新生儿仍紫绀和心动过缓。 检查导管位置(3) 插管过深: 插管过深误入右支气管是最常 见的错误,难以觉察,远多于插管 过浅,致使通气不对称而肤色不红 。正确的深度是管端标志线平声 带水平,X线下管端不超过第二 胸椎。 气管导管定位 端-唇距离测量法 体重(kg) 插入深度(cm ) 小于1 6 1 7 2 8 3 9 4 10 注:插入深度(cm)=体重(kg)+6 影像学定位 正确位置:管端 在气管中央,管 端不超过第二胸 椎; 插管过深:管端 进入右主支气管 。 用 药 n用什么药 n何时用药 n何处用药 n如何插入脐静脉导管 n如何给肾上腺素 n何时和如何静脉输液扩充血容量 何时用药 n在30sec正压人工呼吸和30sec 胸外按压配合人工呼吸后,心 率仍60次/min,就需要使用 心脏兴奋剂肾上腺素。 肾上腺素 n浓度1:10000(0.1mg/ml) n途径:静脉注射。在静脉通路正在建立 时可考虑经气管导管给药。 n剂量:0.10.3ml/kg(大剂量仅用于气 管导管内途径0.31ml/kg) n准备:1:10000溶液 n速度:迅速(尽可能快) n肾上腺素应经静脉注射。 n气管给药常比插入脐静脉导管更快、更 方便,但由于吸收不好在较小剂量时可 能无效。 肾上腺素:效果和重复 增加心肌收缩力和频率; 外周血管收缩; 每隔3-5分钟可重复给药; 对肾上腺素反应差(心率60次/ 分) 重新检查以下步骤的有 效性: 通气 胸外按压 气管内插管 注入肾上腺素 考虑是否有以下可能: 低血容量 严重的代谢性酸中毒 扩容剂的用药指征 1. 新生儿对复苏反应不良 2. 新生儿呈现休克 3. 合并有胎儿失血情况的病史 扩容剂:使用要领 推荐使用溶液:生理盐水、乳酸林格氏液 或Rh阴性O型血 剂量:10ml/Kg 途径:脐静脉注射 准备:将估计的容量注入大注射器中 速度:5-10min以上。 扩容后的效果 如果扩容有效,应该出现: n血压升高; n脉搏增强; n苍白程度好转。 如果低血容量持续存在则继续: n重复使用扩容剂; n针对酸中毒的可能性使用碳酸氢 钠。 正压人工通气不佳的原因 n气道机械性阻塞 n 咽部或气管内有胎粪或粘液 n 后鼻孔闭锁 n 咽部气道畸形(如:Robin综合征) n 其他一些罕见畸形(如:喉蹼) 正压人工通气不佳的原因 n肺功能损伤 n 气胸 n 先天性胸腔积液 n 先天性膈疝 n 肺发育不全 n 极度不成熟 n 先天性肺炎 后鼻孔闭锁的症状可通过插入口腔气道 得以缓解。 n Robin综合征所致的气道可通过插入鼻 咽管和新生儿俯卧得以缓解。 n n 急诊情况下气胸可通过胸部透照诊断 ,并行胸穿排气进行治疗。 n n如疑似膈疝,应避免使用气囊面罩正压 通气,立即做气管插管,并插入胃管。 n n 持续紫绀和心动过缓很少是由于先天 性心脏病引起的,通常由通气不足所致 。 碳酸氢钠 因下列情况复苏效果差,考虑出现代谢 性酸中毒: n乳酸积累; n心肌收缩力差; n肺流量下降; 使用碳酸氢钠尚有争议,其用药指征: n怀疑和证实存在严重代酸; n只有在建立有效通气才可使用; n具有腐蚀性,不能经气管导管给药。 碳酸氢钠:应用要领 推荐溶液:4.2% (0.5mmol/ml); 推荐途径:脐静脉注射; 推荐剂量: 2 mmol/kg (4ml/kg 4.2% 的溶液); 推荐准备: 10ml注射器4.2%溶液的正确容量; 推荐注速: 缓慢 (不超过1mmol/kg/min)。 国内:5%碳酸氢钠1ml 0.6mmol,即3.3ml/kg 2mmol(临床上一般用23ml/kg)。 纳洛酮 要给新生儿应用纳洛酮,必须同时具备 下列两项指征: n正压人工呼吸使心率和肤色恢复后,出现严重 的呼吸抑制; n母亲分娩前4小时有注射麻醉药史; 注意:吸毒或持续使用美沙酮母亲所分娩的 新 生儿不可使用纳洛酮。否则可能会导致新生儿严 重惊厥。 纳洛酮:使用要领 推荐浓度: 1.0mg/ml溶液 推荐剂量: 0.1mg/kg 推
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