新生儿窒息复苏技术课件

美国儿科学会 美国心脏协会 第五版新生儿窒息复苏 教材解读 n大约30sec时间完成一个步骤，然后决 定是否需要进入下一步骤。 n 做出的评价和决策主要基于呼吸、心 率和肤色，而非Apgar评分 。 复苏新流程及其特点 -原则不变，操作有序； -直线流程，行动快速； -EABCD的倒金字塔频率； -评估、决策和措施的循环。 原则不变，操作有序（1） -初步复苏处理：保持体温、摆正体位；清 理气道（必要时）、擦干全身，给予刺激 ，重新摆正体位。 -评价呼吸、心率和肤色； -给氧和正压人工呼吸； -胸外按压； -用药。 原则不变，操作有序（2） 操作顺序： A （通畅气道，包括气管插管） B（给氧和正压通气） C（胸外按压） D（用药） E（评估，贯穿始终）。 直线流程、行动快速（1） 新生儿出生后，立即评价其状态； 内容4项(足月、胎粪、呼吸、肌张力、） 、耗时5秒。 足月吗？ 羊水清吗？ 有呼吸或哭声吗？ 肌张力好吗？ 足月吗？ 羊水清吗？ 有呼吸或哭声吗？ 肌张力好吗？ 肤色红润吗？ 直线流程，行动快速（2） 保持体温保持体温 摆正体位摆正体位 清理气道清理气道 擦干全身，给予刺激擦干全身，给予刺激 （必要时）给氧（必要时）给氧 保持体温保持体温 摆正体位摆正体位 清理气道清理气道 擦干全身，给予刺激擦干全身，给予刺激 直线流程，行动快速（3） 评价患儿呼吸、心率和皮色； 评价后再进行下列步骤，每步耗时约30秒； 实施下列步骤时，可考虑气管插管。 呼吸/心率/肤色 肾上腺素 呼吸暂停 HR60 胸外按摩 倒金字塔-每个步骤的相对频率 评价新生儿生后反应 评估 每次需要（E） 保暖、体位、吸痰、 擦干、刺激 100%要做（A） 氧气（气囊、 面罩、插管） 约10%需要通气（B） 胸外按压 较少需要（C） 用药 很少需要，但并非不需要（D） 国内外最新指南均强调这一频率 评价、决策和措施的循环 评价 决策 措施 复苏的最初步骤 n确定新生儿是否需要复苏 n通畅气道，施行复苏的最初步骤 n复苏有胎粪污染的新生儿 n必要时常压给氧 是否需要复苏？ 通畅气道 保暖（1） 置新生儿 于辐射 台； 保暖(2) n干净、预热的 毛巾全身擦干 ； n拿走湿毛巾； n重新摆好体位 。 体位（1） n 体位（2） n正压人工通 气时的体位 ：肩部稍垫 高，使头稍 后仰。 气道清理-先M后N 先吸引口腔 ， 然后是鼻腔 。 无胎粪存在时的气道清理 触觉刺激 n正确方法： 弹足底 轻拍足底 摩擦 n错误方法： 用力拍打 猛摇 掴击 n 对呼吸暂停的新生儿继续使用触觉 刺激是浪费时间。 n对持续的呼吸暂停，应及时开始提 供正压人工呼吸。 n如果有胎粪且新生儿无活力，在进 行其他步骤前应进行气管内吸引。 n如果新生儿是有活力的，只吸引口 腔和鼻，进行需要的复苏步骤。 有胎粪吸入时的气道清理 有胎粪吸入，但新生儿有活力 n指征： - 呼吸有力； - 肌张力好； - 心率大于100次/分。 n处理： 用吸球和12-14F吸管清吸口腔和鼻腔 。 有胎粪吸入，但新生儿活力差 n指征： 呼吸无力、肌张力差、心率小于100次/分 。 n处理： - 插入气管导管； - 将气管导管与胎粪吸引管连接； - 慢慢退出导管的同时进行吸引； - 必要时重复操作。 气管内胎粪吸引 n边退边吸不超过5秒； n胎粪清理干净后立即进行复苏； n胎粪仍存时则检查心率: - 心率正常，可再次插管、抽吸； - 心率下降，则行正压通气。 常压给氧 n 常压给氧适用于中心性紫绀。 常压给氧的恰当方式 1 氧气面罩靠紧新生儿面部 2 气流充气囊面罩或T-组合复苏器面罩靠 紧 新生儿口腔和鼻腔 3 应用氧气管并将手弯成杯状罩住新生儿 口腔和鼻腔 n使用连接自动充气式气囊的面罩进行常压 给氧是不可靠的。 flow-inflating bagflow-inflating bag oxygen mask oxygen tubing oxygen mask oxygen tubing 常压给氧方式 n 新生儿复苏过程中的决策和措施取决 于新生儿的： n 呼吸 心率 肤色 n 通过数新生儿6sec内的心跳数，再乘 以10，确定新生儿的心率。 n例如，数6sec心跳为8次，新生儿心率 为80次/min。 正压人工复苏装置的应用 n正压人工呼吸的指征 n装置的特点与操作 正压人工呼吸的指征 1.呼吸暂停/喘息样呼吸。 2.如有呼吸，但心率100次/min。 3.在100%氧常压通气后持续中心性 紫绀。 自动充气式气囊 1.挤压后自动充气，氧或空气进入气囊。 2.在所有时间都保持膨胀状态。 3.必须有面罩-面部的密闭才能使肺膨胀 4.无压缩气源时可进行正压通气，但操作 者必须确定气囊已与复苏用所氧源连接 。 5.需连接储气器，以给予90%-100%的氧 。 6.不能可靠地通过面罩常压给氧。 气流充气式气囊 n 仅仅当压缩气源的气体进入气囊时才 能充盈。 n 依赖压缩气源。 n 必须面罩与面部密闭才能使肺膨胀。 n 具有调节压力和通气量的气流控制阀 。 n 不用时像一个放了气的球。 n 可用于常压给氧。 假如有以下情况，气流充气式气囊将不 工作 n 面罩不能恰好与新生儿和鼻和口腔密闭 。 n 气囊上有漏气的孔。 n 气流控制阀开得太大。 n 压力表未安装或开口未堵上。 T-组合复苏器 1.依赖压缩气源。 2.必须有面罩面部密闭才能使肺膨胀 。 3.操作者要设定最大气道压、吸气峰压 和呼气末正压（PEEP）。 4.复苏时必须调节吸气锋压以达到生理 学改善、听到呼吸音、看到胸廓运动。 5.靠交替的关闭和开放在PEEP帽的孔给 予正压。 6.可用于常压给氧。 复苏装置必须用 减压阀和/或压力计和气流控制阀 辅助通气时，假如无生理学上 的改善和看不到胸廓扩张 n 处理: n 用一个轻轻向下的压力再将面罩压向面部 ，同时对准面罩上抬下颏。 n 再摆正体位。 n 检查分泌物，吸引口鼻。 n 通气时婴儿的口略张开。 n 增加通气压力。 n 再检查或重新防置复苏囊。 n 如所有的适当的尝试失败后，给气管插管 。 用面罩正压人工呼吸时病人改 善的指征 1. 心率迅速增加 2. 肤色和氧饱和度的改善 3. 肌张力的改善 4. 自主呼吸 面罩的形状及安放 n形状：圆形和解剖形； n安放：完全覆盖口、鼻和下 巴； n禁忌： - 不可用力压在患儿面部； - 不可将手指或面罩触及患 儿眼部； - 不可压迫患儿喉部（气管 ）。 面罩的密封性 良好的面罩密封性对于正压给氧非常 重要： 气流充气气囊需要密封才能充盈 ； 只有密封时挤压气囊肺部才会充 气。 挤压气囊的力度和频率 力度 - 胸部起伏； - 双侧呼吸音； - 肤色和心率改善。 节律 - 40-60次/分； - 大声计数。 持续气囊面罩通气 可导致胃扩张 - 使膈肌抬高影响肺扩张； - 引起胃内容物返流和误吸 。 应插入胃管以减轻胃扩张 胃管插入 n8F鼻饲管 n20ml注射器 n技术 - 从口腔插入，而不是鼻子（继 续通气之用） - 接上20ml注射器，轻轻地将胃 内容物吸出 - 取走注射器，使胃管开放 - 用胶布将胃管固定于患儿颊部 面罩气囊加压给氧无效 n检查氧气、气囊及其密封性和压力 ； n胸廓运动是否正常？ n氧浓度是否为90100%？ n然后检查呼吸音：气胸的可能。 n改气管内插管、气囊加压给氧； n30秒正压通气后心率仍60，胸外 按压. 胸外按压 n何时开始胸外按压 n如何进行胸外按压 n胸外按压和人工呼吸如何配合 n何时停止胸外按压 胸外按压指征和原理 指征: 经过30秒正压通气后，心率仍小于 60次/分 原理： 压迫脊柱上方的心脏； 增加胸腔内压力； 促进重要器官的血液循环。 胸外按压方法 拇指法（首选）: - 较省力； - 易控制按压深度。 双指法： - 单人操作时较方便； - 手太小者适用； - 方便脐静脉给药。 胸外按压 n两人配合： - 一人按压心脏 - 一人进行通气 n两种方法： - 拇指法（双手 法） - 双指法（单手 法） 胸外按压位置 胸骨下1/3段 避开剑突 拇指法（双手法） 拇指按压胸骨； 其余手指环抱胸背部； 压力必须用在胸骨上； 按压深度为前后胸直径的1/3左 右； 下压时间短于松开时间。 双指法 一手的中指和食指或无名指的 指尖按压胸骨； 另一只手环抱胸背部； 垂直用力在胸骨上； 按压深度为前后胸直径的1/3 左右； 下压时间短于松开时间。 胸外按压注意点 n人工呼吸时胸廓运动正常 n输送100浓度氧 n按压深度为前后胸直径的1/3 n放松时将压力完全放开以使胸部 在此阶段恢复原状 n拇指或其它手指始终保持接触胸 部按压区 n按压时下压的时间比放松的时间 短 n胸外按压和正压人工呼吸配合默 契 可能并发症 肝破裂 肋骨骨折 胸外按压与人工通气的配合 4个动作1个周期，耗时约2秒； 每分钟约120个动作，包括90次按压， 30次呼吸。 为了保证胸外按压和正压人工呼吸的频 率恰当，胸外按压者要重复念“123 呼吸”。 何时停止胸外按压 n 30sec胸外按压和人工呼吸后，测心 率。如心率是 n60次/min，则停止按压，以40-60次 /min呼吸频率继续人工通气。 n100次/min，如新生儿开始自主呼吸 ，慢慢撤除人工通气。 n60次/min，应给新生儿做气管插管 并给肾上腺素。气管插管是继续人工通 气的更可靠的方式。 气管插管 n指征 n设备 n方法 n如何判断导管在气管内 插管指征 - 羊水胎粪污染且无活力（A） - 正压人工呼吸不能改善通气（ B） - 需要胸外按压（C） - 当静脉途径正在建立时需要注 入肾上腺素（D） 插管前准备 n基本器具应齐全 （喉镜、灯泡、电池 、剪刀、听诊器、胶布、等），要求 清洁、无污染； n规格一致的一次性无菌气管导管； n管端斜面应朝两侧； n不推荐带肩或气圈管； n应用金属管芯。 气管导管型号选择 型号（mm） 体重(g) 胎龄(w) 2.5 小于1000 小于28 3.0 1000-2000 28-34 3.5 2000-3000 34-38 3.54.0 大于3000 大于38 气管导管的特征 n管内径（mm） ： 2.5、3.0、3.5 、 4.0 n不透X线的金属 线 n管尖有侧孔 n顶端有管帽 喉镜和吸引管的准备 n选择镜片型号: - 0号（70）用于早产儿; - 1号（90）用于足月儿。 检查喉镜的亮灯情况 连接吸引器，调节负压到100mmHg 使用大号吸引管(10F, 1214F)吸引分泌物 小号吸引管(58F)用于ET管 插管技巧（1） 喉镜插入 稍 深时所见 到 的食道。 气管插管 喉镜稍退出 时的会厌软 骨和后声门。 气管插管 轻轻提起喉镜 时所见的声门 与声带。 插管技巧（2） 会用小指，即左手持喉镜，小指一定要游 离出 来起四个作用： - 镜片入口时推开下颌； - 靠在新生儿下颌提供稳定性； - 镜片到位上提时能下按环状软骨暴露声 门 （成败有时在此一举）； - 插管后于胸骨上切迹摸到管端说明位置 正确（气管中点）。 小指的作用-下压环状软骨 n 插管准备 n固定头部， 摆好体位； n提供常压氧 。 暴露声门 顺舌面右侧滑入镜片； 将舌推向口腔的左侧； 将镜片头部伸到会厌软 骨谷的位置。 镜片到位上提时下按环 状软骨暴露声门（或 助手按）。 抬起镜片 n上抬镜片，暴露 咽部； n不可上撬镜片。 寻找解剖标志 n下压环状软 骨可以帮助 暴露声门； n声带看起来 象竖直条带 ，或象倒V字 ； n可能需要吸 引分泌物。 导管插入 右手持管； 等待声带打开； 插入管头直至声带线 位于声带的部位； 20秒内完成尝试。 气管插管测定心率 气管插管的同 时，助手听 心率。 撤走喉镜 将导管按在硬 腭； 撤出喉镜及金 属芯； 气管内吸痰； 接上复苏囊。 检查导管位置（1） 判断是否到位 每次通气时胸廓有起伏； 双肺区都有呼吸音； 通气时胃无扩张； 呼气时，蒸气凝结在管内壁； CO2检测仪变色(或呼气时读数 超过2%-3%)。 检查导管位置（2） 如存在以下状况,导管很可能未插 入气管: 胸廓未扩张； 双肺无呼吸音； 导管内无雾气； CO2检测仪未发现呼出CO2； 胃内有杂音； 新生儿仍紫绀和心动过缓。 检查导管位置（3） 插管过深: 插管过深误入右支气管是最常 见的错误，难以觉察,远多于插管 过浅,致使通气不对称而肤色不红 。正确的深度是管端标志线平声 带水平，X线下管端不超过第二 胸椎。 气管导管定位 端-唇距离测量法 体重（kg） 插入深度（cm ） 小于1 6 1 7 2 8 3 9 4 10 注：插入深度（cm）=体重（kg）+6 影像学定位 正确位置：管端 在气管中央，管 端不超过第二胸 椎； 插管过深：管端 进入右主支气管 。 用 药 n用什么药 n何时用药 n何处用药 n如何插入脐静脉导管 n如何给肾上腺素 n何时和如何静脉输液扩充血容量 何时用药 n在30sec正压人工呼吸和30sec 胸外按压配合人工呼吸后，心 率仍60次/min，就需要使用 心脏兴奋剂肾上腺素。 肾上腺素 n浓度1：10000（0.1mg/ml） n途径：静脉注射。在静脉通路正在建立 时可考虑经气管导管给药。 n剂量：0.10.3ml/kg(大剂量仅用于气 管导管内途径0.31ml/kg) n准备：1：10000溶液 n速度：迅速（尽可能快） n肾上腺素应经静脉注射。 n气管给药常比插入脐静脉导管更快、更 方便，但由于吸收不好在较小剂量时可 能无效。 肾上腺素:效果和重复 增加心肌收缩力和频率； 外周血管收缩； 每隔3-5分钟可重复给药； 对肾上腺素反应差（心率60次/ 分) 重新检查以下步骤的有 效性: 通气 胸外按压 气管内插管 注入肾上腺素 考虑是否有以下可能: 低血容量 严重的代谢性酸中毒 扩容剂的用药指征 1. 新生儿对复苏反应不良 2. 新生儿呈现休克 3. 合并有胎儿失血情况的病史 扩容剂：使用要领 推荐使用溶液：生理盐水、乳酸林格氏液 或Rh阴性O型血 剂量：10ml/Kg 途径：脐静脉注射 准备：将估计的容量注入大注射器中 速度：5-10min以上。 扩容后的效果 如果扩容有效，应该出现： n血压升高； n脉搏增强； n苍白程度好转。 如果低血容量持续存在则继续： n重复使用扩容剂； n针对酸中毒的可能性使用碳酸氢 钠。 正压人工通气不佳的原因 n气道机械性阻塞 n 咽部或气管内有胎粪或粘液 n 后鼻孔闭锁 n 咽部气道畸形(如:Robin综合征) n 其他一些罕见畸形(如:喉蹼) 正压人工通气不佳的原因 n肺功能损伤 n 气胸 n 先天性胸腔积液 n 先天性膈疝 n 肺发育不全 n 极度不成熟 n 先天性肺炎 后鼻孔闭锁的症状可通过插入口腔气道 得以缓解。 n Robin综合征所致的气道可通过插入鼻 咽管和新生儿俯卧得以缓解。 n n 急诊情况下气胸可通过胸部透照诊断 ，并行胸穿排气进行治疗。 n n如疑似膈疝，应避免使用气囊面罩正压 通气，立即做气管插管，并插入胃管。 n n 持续紫绀和心动过缓很少是由于先天 性心脏病引起的，通常由通气不足所致 。 碳酸氢钠 因下列情况复苏效果差，考虑出现代谢 性酸中毒： n乳酸积累； n心肌收缩力差； n肺流量下降； 使用碳酸氢钠尚有争议，其用药指征： n怀疑和证实存在严重代酸； n只有在建立有效通气才可使用； n具有腐蚀性，不能经气管导管给药。 碳酸氢钠：应用要领 推荐溶液：4.2% (0.5mmol/ml); 推荐途径：脐静脉注射; 推荐剂量: 2 mmol/kg (4ml/kg 4.2% 的溶液); 推荐准备: 10ml注射器4.2%溶液的正确容量; 推荐注速: 缓慢 (不超过1mmol/kg/min)。 国内：5%碳酸氢钠1ml 0.6mmol，即3.3ml/kg 2mmol（临床上一般用23ml/kg）。 纳洛酮 要给新生儿应用纳洛酮，必须同时具备 下列两项指征： n正压人工呼吸使心率和肤色恢复后，出现严重 的呼吸抑制； n母亲分娩前4小时有注射麻醉药史； 注意：吸毒或持续使用美沙酮母亲所分娩的 新 生儿不可使用纳洛酮。否则可能会导致新生儿严 重惊厥。 纳洛酮：使用要领 推荐浓度: 1.0mg/ml溶液 推荐剂量: 0.1mg/kg 推