无创呼吸机（曾沛扬）课件

无创呼吸机临床运用体会 成人危重症监护救治中心 曾沛扬 无创通气的概念 v无创通气（Non-invasive Ventilation，NIV） 除气管插管、气管切开以外的、无创伤的机械通气 人工呼吸 铁肺 v无创正压通气（Non-invasive Positive Pressure Ventilation，NIPPV） ： 以鼻罩或口鼻罩的形式连接呼吸机，在上呼吸道加以正压来改善 肺泡通气 无创通气的概念 vIPAP 相当于气道峰压PIP 帮助病人克服阻力，增大病人通气量，减少病人呼吸作功 vEPAP 相当于呼气末正压PEEP或CPAP 抵消病人的内源性PEEP，防止持续过度充气；增加功能残气量，改善氧 合；减轻肺水肿；减少CO2重复呼吸 vBiPAP 相当于PS+PEEP/CPAP BiPAP呼吸机的通气模式 vS：自主呼吸模式 vT：时间控制模式 vS/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式 vCPAP：持续气道正压通气模式 vPC：压力控制模式 vPAV：成比例辅助通气模式 vS:自主呼吸稳定的轻度患者 vS/T:自主呼吸稳定,但可能有呼吸停止 vT:呼吸完全由呼吸机决定RR,呼吸周期完全由呼吸机决定。 vCPAP:自主呼吸稳定的“更”轻症患者 模式 面罩的几种类型 面罩的几种类型 面罩的几种类型 短期目标： 缓解呼吸困难 改善患者舒适度 降低呼吸功 改善或维持气体交换 降低并发症 防止气管插管或延缓气管插管 无创通气目标 长期目标： 改善症状 改善或维持气体交换度 增加睡眠的时间和质量 改善生活质量 改善呼吸功能 延长生命 无创通气应用指征 v临床表现 呼吸困难 动用辅助呼吸肌肉 胸腹矛盾运动 v血气表现 PH7.35 PaCO245mmHg 或 SpO290% PaO2 60mmHg 无创通气适应范围 v各种原因引起的急、慢性呼吸衰竭或急、慢性呼吸功能不全 v拔管后序贯治疗或提前拔管 v拔管失败 v睡眠呼吸紊乱综合症 v长期家庭通气 无创通气适应症 vCOPD急性加重期和稳定期 v有创通气提前拔管之序贯治疗 v有创通气拔管失败 v急、慢性心功能不全 v睡眠呼吸暂停综合症 v低通气 vALI - ARDS v支气管哮喘急性发作 v高龄患者围手术期的通气支持 v神经肌肉疾病导致的呼吸衰竭 v器官移植术后的通气支持 v宫内窘迫 v肺间质纤维化 v胸廓畸形 v肺减容术后的通气支持 v矽肺 吸气努力与流速/容量的关系 病人吸气努力 流速/容量 正常 病理 A B C D 早期介入无创通气 垂危 传统上机时机 拔管脱机后 绝对禁忌症 v心跳呼吸停止 v自主呼吸微弱、昏迷 v误吸可能性高 v合并其它器官功能衰竭 v面部创伤/术后/畸形 v不合作 相对禁忌症 v气道分泌物多/排痰障碍 v严重感染 v极度紧张 v严重低氧血症PaO21/2）策略，因此需要应用镇静药物使患者能 够配合治疗，PEEP水平不宜过高，一般在5cmH2O左右，以避免加重肺 动态过度充气（DH） v如果得到及时有效的治疗，重症哮喘患者多预后较好 Thorax. 2003;58;83 心源性肺水肿 无创正压通气对肺水肿的作用 v肺泡内压增加 v胸腔负压适当下降 后负荷等值下降 回心血流量和前负荷无明显影响 v心输出量增加、血压改善 v冠脉供血改善 v比强心剂和利尿剂作用快且安全 v比扩血管药物安全 扩血管药物降低后负荷以降低血压为代价，应用不当还可降低心输出 量 Cardiogenic pulmonary edema (cont) Crit Care. 2006;28;10(2):R69 Efficacy of NIV for acute cardiogenic pulmonary edema Cardiogenic pulmonary edema (cont) Crit Care. 2006; 28;10(2):R69 Efficacy of NIV for acute cardiogenic pulmonary edema Cardiogenic pulmonary edema (cont) Crit Care. 2006; 10:R49 Comparison of CPAP and BiPAP Cardiogenic pulmonary edema (cont) Crit Care. 2006; 10:R49 Comparison of CPAP and BiPAP Cardiogenic pulmonary edema v现有的研究已经证明单纯CPAP即对多数合并有低氧血症的因左心功 能不全（主要是左室舒张功能不全）继发心源性肺水肿患者具有明显的 疗效，即使CPAP无效转而应用BiPAP还会使患者病情所有好转（Grade B） Lancet. 2006;367:1155-1163 Thorax. 2002; 57:192-211 因为NIPPV不仅能改善气体交换,而且通过促进左心室后负荷下降从而具有改善心 功能的作用。左心功能不全时,胸腔负压可显著升高,从而使跨壁压升高，适当持续 正压通气(CPAP) /PEEP 使胸腔负压下降,左心室跨壁压和后负荷相应下降，促进心 功能改善 Cardiogenic pulmonary edema (cont) v如果患者合并有呼吸肌疲劳通过应用BiPAP给患者吸气时有效的压力支持增加肺 泡有效通气量会使病情进一步好转 v但也应注意因BiPAP的人机同步问题和胸腔压力的变化可能对患者带来不良的影 响 v因此在保守治疗效果不佳的情况下心源性肺水肿患者应首选NIPPV治疗，但是如 果病情加重或NIPPV疗效不佳时应积极采取有创机械通气方式 Lancet（柳叶刀）. 2006;367:1155-1163 免疫抑制疾病 Immunosuppressed diseases v近年来国外对免疫抑制合并低氧血症患者（脏器移植和造血 干细胞移植）应用NIPPV治疗取得了较为理想的疗效 v现有的前瞻随机对照研究结果提示与常规治疗比较NIPPV可 有效降低免疫抑制合并低氧血症患者的病死率、气管插管率和 ICU住院时间，具有良好的应用前景 Eur Respir J. 2003; 22: Suppl 47, 31s37s Intensive Care Med. 2006; 32:361370 循证结论和指南 Conclusion Crit Care Med.2007; 35(10):24022407 Conclusion Crit Care Med.2007; 35(10):24022407 * Conclusion Crit Care Med.2007; 35(10):24022407 无创呼吸机的撤离 无创呼吸机重新上机 撤机失败的原因： v上机时间过短 v撤机过快 v对病情预估不足 v白天疲倦，一般情况相对稳定 夜间通气支持 临床表现： vRR 30 bpm v动用辅助呼吸肌肉 v胸腹矛盾运动 目前面临的问题 临床应用工作程序 NIPPV的操作程序对病人的舒适性和耐受性有显著的影响，最终 会影响疗效。因此，建立良好的工作程序十分重要。 对病人及家属的交代工作 需要解释的内容： 1)用BiPAP呼吸机进行NPPV治疗的目的: 2)解释BiPAP呼吸机结构，尤其是漏气接口的作用: 3)解释BiPAP呼吸机有自动漏气补偿功能，因此漏气时会出现流速增大的 现象，可能造成不适，纠正漏气后就会好转: 4)连接呼吸机后只需要病人维持原来正常、平静的呼吸形式，由病人带动 并控制呼吸机送气，不要使劲呼吸，不要长时间屏气等呼吸机送气: 对病人及家属的交代工作 5)连接呼吸机后尽量做到经鼻呼吸，尽量保持口腔关闭，否则气体 会进入消化道，引起胃胀气，影响治疗效果: 6)保持咳痰意识，定时咳痰，有痰一定要咳出: 7)必要时（如进食、说话、下床活动等）可摘下鼻/面罩，其他时间 按照医嘱连续使用: 8)保持一定的饮水量（每天500ml以上），以便保持气道湿润，痰不 干结。 NIPPV连接方式 1.连接的舒适性，紧密性和稳定性对疗效和患者的接受性影响很大。 2.鼻面罩的固定与面部接触松紧度的调节。固定带的选择与鼻面罩的 类型有关，常用的方法有“四点固定”和“三点固定”两种。 3.改变病人体位，保证在不同体位下均无明显漏气。 4.如病人不能立即适应鼻/面罩，可先戴上鼻/面罩，不连接呼吸机， 连接低流量氧气适应约5-10分钟后，再连接呼吸机 呼吸机的相关问题 1.鼻面罩的选择 选择适合病人脸形和大小的鼻面罩对于减少漏气、增加患者 的舒适度和提高依从性具有十分重要的意义。但如果病人配合 不好，或牙齿脱落、两腮深陷，或病人张口呼吸应选用面罩。 有条件时可以根据每一个病人的脸形定制面模。 大小：用鼻/面罩包装袋上的量鼻器测量，选择合适的最小的鼻/面罩 鼻罩：鼻梁、两侧鼻翼、上唇上方 面罩：鼻梁、两侧鼻翼、下唇下方， 嘴轻微张开 鼻面罩的选择 类型： 神志清楚、能密切配合的病人首选鼻罩 神志模糊、不能配合，尤其容易张口呼吸的病人首选面罩或鼻罩+下颌带 材料： 如果鼻/面罩对皮肤有刺激，可先用热的肥皂水洗涤鼻/面罩，将可能引起 刺激的增塑剂洗去。 如还存在刺激，则选择其他材料的鼻/面罩（硅胶，聚氨基甲酸乙酯） 鼻罩面罩和全面罩管在NIPPV中的比较 鼻罩面罩全面罩 通气效果+ 耐受性+ 漏气+ 死腔+ ProfileTM Lite 特点： 双层硅凝胶鼻垫，内层为塑形层 内置瓣膜置于鼻周，加强固定 使用： 塑形方法： 在80热水中浸泡4分钟 在冷水中浸泡10秒钟 连接病人5分钟后塑形完成 鼻罩上端位于鼻梁，两侧正好扣住鼻翼，下 方垫在上唇的上方 头带松紧度以能在鼻翼处伸入一个手指为准 特点： 双层两点可脱卸硅胶额垫，分散额部压力 多档可调额托，选择最合适的压力支撑点 双层可脱卸硅胶鼻垫，外层较薄，增加舒适性； 内层较厚，增加稳固性 可脱卸快速搭扣 ComfortSelectTM 使用： 鼻罩上端位于鼻梁，两侧正好扣住鼻翼，下方垫 在上唇的上方 只需较小的压力就可做到较好的鼻罩密闭 头带松紧度以能在鼻翼处伸入一个手指为准 Image3TM 特点 三角式可脱卸硅胶鼻垫，增加密闭性和稳固性 快速搭扣 三角式六点头带，增加稳固性 可选配胃管密闭垫 使用 面罩上端位于鼻梁，两侧正好扣住鼻翼，下方 垫在下唇的下方，嘴轻微张开 头带不应过紧 鼻面罩上开孔的问题 鼻面罩两侧各有一个开孔，其中鼻面罩的一个开口常与 氧气相连，另一个孔有时可用于监测气道或鼻面罩内的压力， 其他两个孔一般不打开。有时为了增加呼气量以降低二氧化碳 可开放其中的12个孔，但漏气量的增加会在一定程度上降低 人机的同步性。 面罩漏气的影响 面罩漏气对面罩内氧浓度影响大，密闭和漏气状态下，同一氧流量给氧时， 面罩内氧浓度差异有显著性。 中华结核和呼吸杂志2004；27（12）868-869 氧流量与面罩内 对应氧浓度关系 氧气流量 (L/min) 246810 面罩氧浓度27%34%41%50%54% 2.阀门的选择 呼吸气孔 漏气接头 平台阀等 呼吸机的相关问题 1)使用单向阀时，潮气量及分钟通气量明显低，漏气明显高于其他呼 气阀。避免使用。 2)平台阀能更为有效的减少面罩内CO2的分压，避免CO2的重复呼吸。 3)平台阀能提高吸气气量，减少呼吸机漏气补偿量，二氧化碳排除效 果和人机协调性较好。 4)注意问题：平台阀使用时间过长后其呼气瓣膜的弹性会下降，对压 力变化的反应明显降低，呼吸功耗增加，需及时更换。 5)方向问题。 中华结核和呼吸杂志2005:28(12)876-877 呼吸机的相关问题 3.空气过滤装置 1)位置：呼吸机的后部，使空气过滤后再进入呼吸机，也可在呼吸机 气源出口的位置再安装一个空气过滤装置。 2)空气过滤装置需定期更换和清冼，否则其过滤效能将会明显下降。 如果位于呼吸机的出口，还可能增加病人的吸气功耗，使呼吸机的输出 压力明显低于设置的压力水平而影响通气效果。 呼吸机的相关问题 呼吸机的相关问题 4. 加温加湿问题： 1)保留了上呼吸道的加温加湿作用，但由于NIPPV时通气量大，流 速快，气体比较干燥，要注意气道的温化和湿化。 2)采用鼻罩鼻咽部吸入空气湿化目标为温度28，相对湿度100% 。采用面罩口咽部吸入空气湿化目标为温度2932，相对湿度 100%。 3)在病人通气量较大，尤其是在漏气量较大时，仍然难以保证满 意的温化湿化，此时应注意口咽部的局部湿化和水的充分摄入。 呼吸机的相关问题 5.胃管的问题 胃肠胀气后给予胃肠减压。有的鼻面罩专门设计有一开孔用于放置胃 管，若胃管过细，会增加从此孔的漏气，若胃管过粗又可能在摘鼻面罩 时将胃管带出。 常用通气参数设置 中华结核和呼吸杂志2002，25(3)；130-134 模式：S/T IPAP：初始设置为6cmH2O，每隔5-10分钟上调1-2cmH2O，直到潮气量足 够，病人觉气流过大，再回调1-2cmH2O。 EPAP：初始设置为4cmH2O，每隔5-10分钟上调1cmH2O，直到病人觉呼气 有些困难，再回调1-2cmH2O，但必须保证SpO2在90-95%以上。在调高 EPAP的同时，同步调高IPAP，以保证足够的通气量。 通气参数设置中细节问题 FiO2：3L/min以上，保证SpO2在90-95%以上。 BPM：8-12次/分，保证病人的最低通气量。 Ti：根据后备通气频率计算，保证I:E在1:1.5 Rise Time：根据病人呼吸频率和舒适度反应调节到最合适 通气参数设置中细节问题 检查故障的一般规律 1)按照报警系统提示的问题进行检查 2)检查气源（氧气）注意管道连接是否紧密，有无漏气。 3)查看各连接部分是否紧密，尤其是管道各部分的连接处，湿化罐，接水 瓶等，注意管道不要打折，扭曲。 患者方面出现的常见问题 1.PaCO2持续增高： 2.PaO2持续不升： 3.面罩漏气： 4.患者不耐受： 5.镇静剂： 6.排痰。 v呼吸困难症状加重 v同步不良 v低氧血症改善不明显 vCO2潴留改善不明显 最常见问题 呼吸困难症状加重 原因： v精神紧张、鼻/面罩恐惧 v过度用力呼吸 v过早屏气 vEPAP盲目过高，影响血流动力学 v支持压力不足 v可能存在未发现的禁忌症，如未经 引流的气胸 v其它非医学因素（经济） 解决方法： v加强病人辅导和训练 v调整合适的EPAP v调整合适的PS v仔细查体排除禁忌症 同步不良 原因： v精神紧张 v漏气过大 v管道积水过多 v机器故障 解决方法： v加强病人的辅导和训练 v调整鼻/面罩的佩带、加用下颌 带、减少漏气口的开放、检查管道 是否漏气 v及时清除管道积水、调整合适的 湿化温度 v维修 低氧血症改善不明显 原因： vEPAP太高或太低 v氧源有问题 v吸入氧浓度太低 v分泌物过多、排出不畅 v漏气量过大 v治疗时间不足 v其它措施？ 解决方法： v适当调整EPAP水平，增大FRC。 注意同时提高IPAP v检查氧源 v提高吸入氧流量 v及时吸痰 v调整合适的漏气量 v延长治疗时间 v调整其它治疗措施 CO2潴留改善不明显 原因： vPS不够 v漏气量不够 vEPAP不够 v分泌物过多，排出不畅 v治疗时间不够 v合并OSA，夜间EPAP水平未调整 v其它治疗？ v解决方法： v增大PS v适当增大漏气量 打开鼻罩的所有开口或 适当松动鼻罩 IPAP低于15cmH2O时采用 PEV排气阀 v适当调节EPAP，抵消PEEPi，减 少重复呼吸 v及时吸痰 v延长治疗时间 v调整夜间EPAP 水平 v调整其它治疗 鼻/面罩的管理 漏气过多 v口部漏气 面罩、下颌带 v鼻/面罩型号及头带调整 咽部刺激/干燥 v普通恒温湿化器 v加温湿化器 HC100 皮肤刺激/损伤 v调整鼻/面罩大小及松紧度 v创可贴 v改用更柔软的鼻/面罩 v间断使用 面罩漏气的处理 1.是否有潮气量的改变； 2.重新调整面罩的位置并固定头带； 3.用胶带密封漏气处。 4.允许范围内尽可能降低CPAP和PSV水平； 5.换用密封效果好的面罩。 无创通气使用过程中并发症 面罩相关发生率（ ） 处理 不适应30-50检查调整头戴，面罩类型 面部皮肤红斑20-34间歇松开鼻面罩，轮换使用鼻罩或面罩， 加用额垫和防压帖膜 鼻梁溃疡5-10 幽闭恐惧症5-10较小的面罩，镇静，加强教育 痤疮5-10局部激素或抗生素 Mehte S,Hill NS. Noninvasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med,2001,163:540- 577. 无创通气使用过程中并发症 压力或流速相 关 发生率（ ） 处理 鼻充血20-50局部激素，抗充血药，抗组胺药。 耳朵疼痛10-30调整压力 鼻干，口干10-20调整湿化器，减少漏气 眼部刺激10-20检查面罩，调整头戴 胃肠胀气5-10胃肠减压和加用胃动力药，下颌带使用。无法忍 受，调整压力，低于25cmH20 Mehte S,Hill NS. Noninvasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med,2001,163:540- 577. 无创通气使用过程中并发症 发生率（）处理 呼吸相关性肺炎5仔细入选患者 血压下降5降低吸气压力 气胸5如果可能停止使用，或者降低 气道压力 Mehte S,Hill NS. Noninvasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med,2001,163:540- 577. 无创通气使用过程中并发症 镇