有创机械通气ppt课件

有创机械通气常见问题 新医大一附院加强治疗病房（ICU） 于 湘 友 ICU中的机械通气 n加强医疗病房(ICU)中如何应用机械通气 n前瞻性研究多中心描述性研究结果 n参加国：阿根廷，巴西，加拿大，智利，西 班牙，乌拉圭，美国 n共计412个ICU n4152名患者（ICU床位使用率中位数为83%） n1638名患者（39%）接受机械通气治疗 ICU中的机械通气 人工气道 n 气管插管 75% - 经口气管插管 96% - 经鼻气管插管 4% n 气管切开 24% n 面罩 1% 机械通气的适应证 n急性呼吸功能衰竭 66% -ARDS 8% n慢性呼吸功能衰竭急性加重 13% n昏迷 15% n神经肌肉疾病 5% ICU中的机械通气 ICU中的机械通气 模式应应用百分比医生的喜好 定容通气47%62% 同步间歇指令通气（ SIMV），压力支持（ PS）或SIMV+PS 46%36% SIMV6%8% PS15%4% SIMV+PS25%24% 其他模式*7%2% *包括压力控制通气（PCV），双水平气道正压通气（BiPAP），反比通气（IRV） ，气道压力释放通气（APRV）和高频通气（HFV） 呼吸机模式 ICU中的机械通气 机械通气时使用的PEEP 015610111515 cmH2O0% 20% 10% 50% 40% 30% 机械通气目的和应用指征 符合下述条件应实施机械通气 n病情恶化 n意识障碍 n呼吸形式严重异常 频率3540次/分或90% n若不能达上述目标，可加用PEEP、增加平均气道 压，应用镇静剂或肌松剂 n若适当PEEP 和MAP可以使SaO290%，应保持最 低的FiO2 机械通气参数的调整 PEEP 的设定 nPEEP的作用 使萎陷的肺泡复张 增加平均气道压 改善氧合 减少回心血量 减少左室后负荷 克服PEEPi引起呼吸功的增加 机械通气参数的调整 PEEP 的设定 n下限通常在P-V曲线的低拐点（LIP）或LIP 之上2cmH2O n根据PEEPi指导PEEP的调节 外源性PEEP水平大约为PEEPi 的80%时不 增加总PEEP FRC INviewTM 在机械通气治疗期间测 量 功能残气量 n平静呼气后肺内所残留的气量 功能残气量 What is FRC? 容量 “储备库” 呼气末肺内容量确切的描述 呼吸间歇进行气体交换 n防止肺泡萎陷并降低呼吸做功 What is FRC? n正常成人功能残气量: n FRC = 补呼气量 + 残气量 Typical FRC = 2.40 L Typical TLC = 6.0 L 一般占肺总容量的40% 左右 功能残气量（FRC）监测的原理 n三种方法监测FRC； 体积测量法 氦稀释法 氮冲洗法 nENGSTROM用氮冲洗法监测FRC n利用气体交换监测测定肺泡潮气量 n调节氧浓度也就是氮气的浓度来算出FRC 功能残气量怎样进行测量? n传统的测量方法: n氦稀释法 n体积描记法 n氮稀释法： 提供更精确的测量 n气体守恒 氮气容量和浓度的 获得 改变氧气浓度计算氮气浓度的 改变 通过能量监测计 算功能残气量的 数值 功能残气量的计算 n设置: n氮气浓度基线的获得 n同时计算和显示 PEEPe 和 PEEPi n设定FRC氧气浓度 n基于氧气浓度的改变后，于每次呼吸监测氮气浓度的变化计算功 能残气量的数值 n当功能残气量的数值趋于稳定时，系统将停止功能残气 量的监测并显示数值 n自动地 n一般需要1824次呼吸 n第二次测量以同样的方式进行 氮廓清法计算FRC FRC ? O 2 FRC N 2 ?O 2 ? FRC ?N 2 ?O 2 ? FRC O 2 FIO 2 = N 2 washin FIO 2 = N 2washout FRC ? O 2 FRC N 2 ?O 2 ? N 2 ?O 2 ? O 2 FIO 2 = N 2 washin FIO 2 = N 2 FRC ? 功能残气量监测的临床意义 指导PEEP和CPAP的设置 提示肺栓塞 小气道闭锁 气胸 肺大泡等 FRC 测量 n单次或系列测量 n显示两个FRC测量值 ，并进行平均计算 ( 两次测量并显示曲线 和数值) nPEEPe 和PEEPi 在程 序中计算并显示 FRC 事件记录 n记录: nFRC 的测量值 n参数设置 n程序 n非传统的数值或曲线 趋势显示 n保存350个事件 n可作为日志下载 FRC INview 的优势 n提供肺量计的真实测量 n无需干扰通气治疗，实行真正意义上的肺 功能测量 nFRC自动测量，并可以进行系列监测 nFRC事件记录，客观的反映肺功能的变化 趋势 n无需格外气体资源 PEEP INview 程序 n在不同的PEEP 水 平，进行FRC的系 列测量 n设置: n初始 PEEP n终末 PEEP n测量次数 “.physiologists, clinicians and industry must develop a standardized procedure to obtain measurements of the P-V curve easily at the bedside. This procedure must be (a) simple, (b) rapid and safe, and (c) provide reproducible information on how to set ventilator settings.” V.M. Ranieri and A.S. Slutsky Editorial in Intensive Care Medicine 1999 Vol 25, pages 1040-1043 呼吸力学监测 系统的顺应性 n动态顺应性，静态顺应性 n导致顺应性下降的原因 肺实质改变 -ARDS，支气管肺炎，肺水肿，纤维化 表面活性物质功能障碍 -ARDS，肺泡肺水肿，肺不张，误吸 肺容量减少 -气胸，膈肌抬高 呼吸力学监测 n气道阻力正常值 新生儿 30-50 mmHg/lsec 婴儿 20-30 mmHg/lsec 儿童 20 mmHg/lsec 成人 2-4 mmHg/lsec 吸气阻力吸气阻力 呼吸力学监测 n导致气道阻力增加 的原因 分泌物过多/分泌物 潴留 粘膜水肿（哮喘，气 管炎，肺水肿） 肺气肿（气道压迫） 异物 肿瘤所致狭窄 吸气阻力吸气阻力 呼吸力学监测 时间常数 n测定肺组织充盈或排空的速度，反应肺组 织对压力变化的反应速度 n肺泡呼吸力学分类 快反应肺泡（时间常数小） 慢反应肺泡（时间常数大） 呼吸力学监测对临床的提示 容量控制通气 n潮气量恒定 n气道压力不恒定 n气体分布存在的问题 n人机对抗 容量控制通气的峰压和吸气平台压 气管内分泌物增多将导致峰压上升，而不影响平台压 注意： Vt不变 呼吸力学监测对临床的提示 压力控制通气 n吸气压力恒定（气道峰压降低） n潮气量不恒定 n吸气流量符合生理特征，有利于气体分布 （减少通气较好的快反应肺泡发生过度充气） n改善气体交换 n可以代偿一定程度的漏气 压力控制通气期间的气道压力 气道内分泌物增加不影响峰压力, 但是Vt减少 Paw 压力控制通气（压力控制通气（PCVPCV） 呼吸力学监测对临床的提示 压力支持通气 n患者触发 n吸气流量依赖于预设的吸气压力 n吸气流量下降到峰流量的25%以下，吸气即 终止 n潮气量在一定程度上由患者的吸气力量决定 压力支持通气（压力支持通气（PSVPSV） 呼吸力学监测对临床的提示 MV触发窗的确定 n设定的SIMV周期TIMV的后25% n设定的TIMV =60/SIMV频率 n触发窗=60/CMV频率 人工气道的管理 n吸入气体的加温加湿问题 吸入气体温度在3236 相对湿度100%，24小时湿化液量至少250ml n吸痰 吸痰前后予高浓度氧（70%）吸入2分钟 吸痰时间小于15秒，注意防止交叉感染 n雾化吸入 常用药物有扩支药、祛痰药及氨基糖甙类抗生素 药物水溶液 雾化成510m微滴送入气道 患者的处理 患者的分类 n 呼吸力学及气体交换正常 n严重气流阻塞 n慢性呼吸功能衰竭急性加重 n急性缺氧性呼吸功能衰竭 n肺或胸廓限制性疾病 患者的处理 呼吸力学和气体交换正常的患者 n中枢动力的缺乏 -药物过量，脑干结构损伤 n神经肌肉疾病 -高位颈髓损伤，急性特发性脊髓炎，重症肌无力 n休克治疗中的辅助疗法 n过度通气 -颅脑损伤后ICP升高的治疗 患者的处理 严重气流梗阻的患者 n哮喘持续状态；吸入性损伤；主气道病变 n常规进行较深程度的镇静，伴或不伴肌松 n减少氧耗 n降低气道压力 n减少意外拔管的危险 患者的处理 严重气流梗阻的患者 n内源性PEEP过高 肺泡过度膨胀 胸腔内压过高 回心血量减少 休克 n降低内源性PEEP的方法 延长呼气时间 -增加吸气流量，降低呼气频率 通过外源性PEEP对抗内源性PEEP -存在患者触发时 -外源性PEEP应不超过内源性PEEP的85% 患者的处理 慢性呼吸功能衰竭急性加重患者 nCOPD患者 吸气阻力增加相对较轻，Ppeak并不很高 呼气气流受限，内源性PEEP常见 n插管时低灌注（心动过速，低血压）常见 暂时中断机械通气并进行扩容 患者的处理 急性缺氧性呼吸功能衰竭的患者 nPEEP的调整 最小PEEP法 -FiO20.6时保持SaO290%的最小PEEP 肺开放 -静态P-V曲线的低位转折点以上2cmH2O 患者的处理 肺或胸廓限制性疾病的患者 n肺部疾患 晚期肺纤维化，晚期ARDS n腹部疾患 大量腹水 n其他胸廓异常 脊柱后凸畸形 n减少死腔通气的方法 降低分钟通气量；纠正低血容量 对呼吸机报警的反应 气道低压报警 手法通气手法通气 通气阻力通气阻力 正正 常常过过 低低 呼吸机或管路漏气呼吸机或管路漏气气管插管套囊漏气气管插管套囊漏气 对呼吸机报警的反应 气道高压报警 手法通气困难手法通气困难 呼吸机故障呼吸机故障 吸痰管伸入吸痰管伸入25cm25cm 气管插管阻塞气管插管阻塞 调整头部可否解除调整头部可否解除 患者是否咬住插管患者是否咬住插管 垫入牙垫或镇静肌松垫入牙垫或镇静肌松重新插管重新插管 Y Y NN NN NN NN Y Y 镇静肌松镇静肌松 对呼吸机报警的反应 顺利进行顺利进行 呼吸肌费力呼吸肌费力 体检或胸片体检或胸片 寻找原因寻找原因 低血容量低血容量, ,休克休克,CO2,CO2潴留潴留,CNS,CNS病变病变 气胸气胸 肺不张肺不张 实变实变 对呼吸机报警的反应 n一旦怀疑呼吸机工作异常或气管插管是否 通畅，应将患者脱离呼吸机，并用纯氧进 行手法通气 nCO2潴留单纯增加分钟通气量可能有害， 首先应除外VCO2产量过多或死腔通气增加 的可能，存在内源性PEEP时反而减少肺 泡通气量 呼吸机撤离 撤机筛查试验 n病因好转或去祛除 nPEEP5-8 cmH2O pH7.25，PaO2 /FiO2150-200，FiO20.4-0.5 COPD：pH7.30，PaO250mmHg，FiO20.35 n血流动力学稳定，没有心肌缺血，临床上没有显 著的低血压（不需要血管活性药的治疗或只需小 剂量） n有自主呼吸的能力 呼吸机撤离 自主呼吸试验 n通过筛查试验后，进行3分钟自主呼吸试验，当超出 下列指标时，中止自主呼吸试验，转为机械通气 n呼吸频率/潮气量（浅快指数）105 n呼吸频率应8 或35次/分 n自主呼吸潮气量应4 ml/kg n心率140次/分或变化20%，无新发的心律失常 n氧饱和度应90% 呼吸机撤离 术后病人呼吸机的撤离 n术后24小时不能脱机的主要原因是呼吸驱动力 受到抑制和疼痛 n恰当的镇静镇痛、计划性的撤机方案可缩短机 械通气时间 n术后可应用辅助控制通气模式（IMV和MMV） n对几个小时可恢复自主呼吸的病人，应经常评 估病人情况和降低呼吸机支持的水平 自主呼吸测试（SBT） 评价患者是否准备好脱机：直接让患者进行 自主呼吸，如患者能够耐受，在一段时间内 （如2小时）无明显的呼吸困难和气体交换 障碍，可直接拔管。 0 90Flow -90 20 0 40 Paw 5CO2 19:00 EE kcal/d RQ 16180.95 SIMV-VC 0 90Flow -90 20 0 40Paw 5CO2 0 O2 % 65 TV ml 500 Rate /min 12 PEEP cmH2O 8 Psupp cmH2O 15 SIMV - volume controlled ventilation Tinsp sec 8 F l o w C O 2 Silence Alarms Alarms Setup Trends Vent Setup Procedures 100% O2 Spirometry Nebulizer System Setup Help Take Snapshot Normal Screen CPAP/PSV Exit FiO2 PEEP Pmax Psupp End Flow PSV Rise Time 65 10 5 40 25 8 Bias Flow Trigger5 -More- High MVexp Low MVexp High RR 7.5 2.5 30 Exit 10 SIMV- 0 90Flow -90 20 0 40Paw 5CO2 0 P a w 12 508 5.4 MVexp l/min TVexp ml 39 12 10 Ppeak Pmean PEEP EtCO2 mmHg 5.1 RR /min 1000 Off 10.0 2.0 cmH2O Off 4.5 45 Off 25 5 FiO2 % 65 Off 21 SBT Stop Split Screen Previous Menu Start Adjust Settings SBT Low RR3 Time60 Adjust controls in right hand menu. Adopt Settings 0 19:00 CPAP / PSV 0 90Flow -90 20 0 40Paw 5CO2 0 F l o w P a w C O 2 Silence Alarms Alarms Setup Trends Vent Setup Procedures 100% O2 Spirometry Nebulizer System Setup Help Take Snapshot Normal Screen FiO2 % 65 PEEP cmH2O 5 Psupp cmH2O 10 constant positive airway pressure / pressure support ventilation EE kcal/d RQ 16180.95 12 508 5.4 MVexp l/min TVexp ml 39 12 5 Ppeak Pmean PEEP FiO2 %EtCO2 mmHg 5.165 RR /min 1000 Off 10.0 2.0 Off 21 cmH2O 7.5 2.5 45 Off 30 3 SBT Trend Spont. Breath. Trial on EtCO2 0 3 6 RR 0 15 30 MVexp 0 10 20 18:53 19:53 SBT time: 60 min 气管插管补偿（ATC） n呼吸机监测通气 流速，并持续测 量经过气管插管 所造成的压力差 D PETT。 气管插管补偿（ATC） n 补偿插管的阻力,增机机器与病的同 步性,ATC 使呼吸变得更加轻松 脱机时避免病人呼吸依赖 n 明确拔管后病人呼吸预后情况 n 导管补偿水平可为病人特别设置 n 设置简便 - 管径 - 补偿度 % 电子插管 -可用在任何通气模式 自动管道补偿的优点 nSmartCare(Drger E