社会医疗保险基金管理

1 Social SecuritySocial Security l l 第三章第三章 社会医疗保险基金管理社会医疗保险基金管理 l第一节 社会医疗保险基金概述 l一、社会医疗保险基金(funds of social medical insurance)的 概念 l1.定义 l社会医疗保险基金指通过法律或合同的形式，由参加医疗保 险的企事业单位、机关团体或个人在事先确定的比例下，缴 纳规定数量的医疗保险费汇集而成的、为被保险人提供基本 医疗保障的一种货币资金。 l社会医疗保险基金的筹集和管理带有强制性，不以营利为目 的。 2 Social SecuritySocial Security 2.与其他基金的区别： 1 1）社会医疗保险基金与社会养老保险基金的区别：）社会医疗保险基金与社会养老保险基金的区别： 社会医疗保险基金具有现收现付的性质，而社会养老保 险基金却具有时间的递延性和储蓄的性质。 2 2）社会医疗保险基金与商业医疗保险基金的区别）社会医疗保险基金与商业医疗保险基金的区别： 社会医疗保险基金以社会保障为主，其利润不进行分配 和资本转化，而商业医疗保险基金以经济效益为主， 具有盈利性，其利润可转化为企业资本。 3 Social SecuritySocial Security l二、社会医疗保险基金的特征 l强制性 l互助共济性 l公益福利性（如何实现自我控制，减少浪费？） l给付的社会性 l运行的自我平衡性 l思考与讨论： l社会医疗保险制度的可持续发展需要解决过度医 疗、诱导医疗和医患合谋等问题。 4 Social SecuritySocial Security 三、社会医疗保险基金的作用作用 l社会医疗保险基金是医疗保险制度的物 质基础。 l社会医疗保险基金增强人们抵御疾病带 来的经济风险的能力。 l社会医疗保险基金的筹集是合理负担社 会保险费用的需要。 5 Social SecuritySocial Security 第二节 社会医疗保险基金的筹集 一、社会医疗保险基金筹集的基本基本依据依据 医疗保险基金的筹集一般以职工的实际工 资总额为依据，因而工资总额的准确界 定直接关系到医疗保险基金筹集的可靠 性，对医疗保险制度的建立和发展产生 着直接的影响。 6 Social SecuritySocial Security 二、社会医疗保险基金的筹集对象： 作为社会保障的一个重要组成部分，医疗 保险基金应该由国家、集体和个人三方 面共同筹集。 7 Social SecuritySocial Security 8 Social SecuritySocial Security 9 Social SecuritySocial Security 二、从二、从基金的积累状况划分：基金的积累状况划分： 统筹分摊式统筹分摊式 （横向平衡）（横向平衡） 统筹分摊式即现收现付式，主要以横向收 付平衡原则为依据，先测算出年内需支 付的医疗保险费，然后以支定收，将这 笔费用按一定的提取比例分摊到参加医 疗保险的所有单位和个人，当年提取， 当年支付。 10 Social SecuritySocial Security 预提分摊式预提分摊式 （纵向平衡）（纵向平衡） 预提分摊式根据长期收支平衡的原则确定费率，即 在预测未来若干年内社会医疗保险支出的需求基 础上，确定一个可以保证在相当长时期内的收支 平衡的总平均费率，再分摊到若干年中，并对已 提取但尚未支付的保险基金有计划地管理运营。 部分积累式部分积累式 部分积累式又称混合式，即现收现付与预提分摊式 相结合。 11 Social SecuritySocial Security 三、从三、从社会医疗保险基金的征集形式划分社会医疗保险基金的征集形式划分： 国家国家税收式：税收式： 主要用于实行国家医疗保险制度的国家。如，英国、加拿大。 优点：优点：1）有效地筹集资金，来源稳定； 2）社会公平性最高，全民享受，人人平等； 3）社会共济性最强，疾病风险全民分摊； 4）高度集中管理，有利于政府宏观调控。 缺点：缺点：1）受税收政策影响大，独立性、灵活性差，受国民经济水平波动影 响较大； 2）政府参与过多，个人负担过低，费用节约意识较差，医疗服务提 供方效率较低。 12 Social SecuritySocial Security l l 强制缴费式：强制缴费式： 强制缴费式主要见于实行社会医疗保险制度的国家。如，德国、韩国。 优点优点：1）资金来源稳定，独立性较强，可根据国家经济实力和国民收入水 平进行调整，灵活性较强； 2）社会公平性较高，权力与义务基本对应； 3）社会共济性较强，在法定范围人群内实现风险分摊； 4）有专门的社会保险机构，对费用的增长有一定的控制能力。 缺点：缺点：1）不同的社会保险组织和参保对象质检存在一定的不公平性（负担 水平和待遇水平的差异）； 2）主要实行现收现付制，在人口老龄化的形势下，代际矛盾日益突出 。 13 Social SecuritySocial Security l l 自愿投保式：自愿投保式： 自愿投保式主要见于实行商业医疗保险制度的国家。如，美国。 优点：优点：1）灵活多样，适合社会多层次的需要； 2）医疗消费者的选择自由度较大，促进了医疗保险组织和医疗服务机 构间的竞争； 3）国家财政负担轻。 缺点：缺点：1）社会公平性差，存在严重的逆选择问题，高危人群和低收入人群 缺乏医疗保障； 2）社会共济性差，风险金在参保对象这一小范围人群内分担； 3）保险效率差，多组织经营导致管理分散，管理成本较高，容易导致 医疗服务的滥用。 14 Social SecuritySocial Security l l 储蓄账户式：储蓄账户式： 储蓄账户式主要见于实行储蓄医疗保险制度的国家。如，新加坡。 优点：优点：1）解决了老龄人口医疗保障需求的筹资问题和代际矛盾； 2）有利于提高个人的费用意识和责任感，满足了消费者不同层次的 需求，促进了医疗机构的竞争； 3）政府负担较轻。 缺点：缺点：1）公平性一般，医疗保险待遇与个人收入直接挂钩，低收入者 的保障程度较低； 2）缺乏风险共担机制，尽在个人与家庭之间分担，低收入者难以承 受较大的疾病风险。 15 Social SecuritySocial Security 四、我国社会医疗保险基金的筹集模式： uu概述：概述： 我国目前推行的城镇职工基本医疗保险制度 的筹集模式是社会统筹与个人账户相结合（ 实际上是将国外的社会保险强制缴费模式与 储蓄账户模式组合而成的一种新模式），即 通过用人单位和职工按照工资总额的一定比 例缴纳基本医疗保险费，形成社会医疗统筹 基金和个人医疗账户基金。 16 Social SecuritySocial Security uu存在的问题存在的问题： u企业深化改革给医疗保险基金的筹资带 来了严峻挑战。 1.部分参保单位的不规范行为给医疗 保险筹资带来了障碍； 2.人口老龄化对医疗保障筹资的冲击。 17 Social SecuritySocial Security uu我国医疗保险基金筹集模式的完善：我国医疗保险基金筹集模式的完善： 1.加快医疗保障的法制建设； 2.加大医疗保险改革的宣传力度； 3.严格把好参保审核关； 4.强化医疗保险基金征集的催款工作； 5.加强内部管理，提高服务质量。 18 Social SecuritySocial Security 第四节 影响社会医疗保险基金筹集的因素 一、医疗卫生费用的增长对社会基本医疗保险筹资 的影响： 卫生总费用卫生总费用 (total health expenses)是指一个国家或 地区在一定时期内（通常为一年），为开展卫生 服务所消耗的所用物质资源和人力资源的货币表 示。 它是一个国家（或地区）对卫生事业的总投入，反 应卫生服务的规模及其消耗的经济资源的水平， 是衡量一个国家或地区卫生保健筹资水平和利用 程度的重要指标。 19 Social SecuritySocial Security 卫生卫生总费用占总费用占GDPGDP比例比例： 卫生总费用占国民生产总值的比例可以反应一定时 期内，在一定经济水平下，国家对卫生事业的资金 投入力度以及国家对卫生工作和居民健康的重视程 度，它可用来衡量卫生事业发展与国民经济增长的 适应性。 如果比重过低，则表明卫生筹资水平较低，不利于 卫生事业的发展；如果比重过高，将家中政府财政 、社会及居民负担，与宏观经济发展不协调。 20 Social SecuritySocial Security 相关数据： l2016年中国卫生总费用总计达7000亿美元，占GDP的比重由上一年度的 6%提升至6.2%。 l世界银行的数据显示，2014年全世界平均卫生费用支出占GDP比重9.9% 。 l美国是卫生费用占GDP比重最高的国家，2014年的占比达17.1%。瑞典 和瑞士也达到11.9%和11.7%。法国和德国的比重达到11.5%和11.3%。 在亚洲，日本和韩国的卫生费用占GDP比重为10.2%和7.4% l卫生总费用能体现一国医疗卫生筹资水平，是否一定能体现一国医疗卫 生体系的效率高低？ l在亚洲，新加坡2014年的卫生费用占GDP比重只有4.9%，和非洲国家埃 塞俄比亚处在同一水平，但新加坡的人均预期寿命在2015年达到了83岁 ，排名全球第八。 21 Social SecuritySocial Security 二、人口老龄化对我国基本医疗保险筹资的二、人口老龄化对我国基本医疗保险筹资的影响影响 老年人对医疗保险的需求明显高于中青年人，因 此人口老龄化对医疗保险制度的影响重大，主要 体现在医疗保险基金的支出不断增长。医疗保险 基金是医疗保险制度运行的物质基础和根本保障 ，对医疗保险制度的顺利实施至关重要。人口老 龄化增加了基金的风险性，使医疗保险基金的供 给减少，从而影响了筹资的水平和规模等。 22 Social SecuritySocial Security 三、制度设计对我国基本医疗保险基金筹三、制度设计对我国基本医疗保险基金筹 资的影响：资的影响： l费率的合理厘定和调整； l缴费基数的确定； l筹资比例的确定； l参保人群范围的确定； l保值增值渠道的选择； 23 Social SecuritySocial Security 四、四、其他因素对我国基本医疗保险基金筹其他因素对我国基本医疗保险基金筹 集的影响集的影响： 职工工资水平与人均工资； 参保人员的年龄结构； 基金筹集的监管； 24 Social SecuritySocial Security 第五节 社会医疗保险基金的分配 和使用 一般来说，社会医疗保险基金的分配主要 用于：社会医疗保险统筹基金、个人医 疗账户基金、管理费、风险储备基金和 预防保健费。 25 Social SecuritySocial Security 1. 1.社会社会医疗保险统筹基金：医疗保险统筹基金： 社会医疗保险统筹基金指由社会医疗保险管理机构统一支配， 用于偿付被保险人生病就医费用的基金。社会医疗保险统 筹基金主要用于住院费用，也可用于门诊费用或住院门诊 公用。 2. 2.个人个人医疗账户基金：医疗账户基金： 个人医疗账户基金的主要来源是：个人缴纳的医疗保险费；用 人单位（雇主）缴纳的社会医疗保险费的一定比例；一些 用人单位为个人缴纳的个人账户启动资金；个人账户基金 运营的利息收入。 26 Social SecuritySocial Security 3 3. .管理费管理费： 管理费指医疗保险业务管理所必须开支的费用，是为了保证社会医 疗保险事业正常运行的必要费用。 管理费用=上年实际管理费估计本年物价上涨指数 大部分地区控制在2%5%。 4. 4.风险储备基金：风险储备基金： 风险储备金主要用于偶然突发性的传染病、流行病等超常风险爆发 时以及在某一时期内因特定原因出现的社会医疗保险基金入不敷 出的情况。 风险储备金一般占保险费收入的4%5%。 27 Social SecuritySocial Security 5. 5.预防保健费：预防保健费： 预防保健费用的支出主要包括国家法定的 疾病及生育相关内容的成本费、管理费 、劳务费以及由于服务不当和不及时所 引起的感染、后遗症、死亡等情况的治 疗费、赔偿费。 28 Social SecuritySocial Security 第六节 社会医疗保险基金的支付 供方支付 医疗保险基金 （保险人） 被保险人 缴纳保费 医疗服务需方 （被保险人） 医疗服务供方 （医院、医生） 需方支付 29 Social SecuritySocial Security 一、需方的费用支付 l方式:医疗保险费用支付的途径和方法 起付线 共付法 封顶线 混合支付 30 Social SecuritySocial Security l（一）扣除保险-起付线 l所谓扣除保险(deductibles)，是指被保险 人在就医时先自付一笔规定的费用，其余 费用全部或部分由保险机构支付。由被保 险人自付的医疗费用水平，被称为起付线 或起保线。 31 Social SecuritySocial Security 扣除保险制度下医疗费用分布示意图 医疗费用 0 发生概率 起付线 32 Social SecuritySocial Security l优点： l管理成本较少； l增强被保险人费用意识； l有利于保大病。 33 Social SecuritySocial Security l关键即难点： l起付线的确定 过低：费用约束力量弱 过高：抑制需求，小病变大病 存在的问题： 超过起付线后，过量服务利用(道德损害)的 问题。 34 Social SecuritySocial Security l（二）共付保险 l共付保险(co-insurance)，又称按比例自 付，是指保险机构和被保险人按一定比 例共同支付医疗费用，这一定比例又称 共付率，如共付率80，即个人支付80 ，保险机构支付20。 35 Social SecuritySocial Security 共付保险制度下医疗费用分布示意图 医疗费用0 发生概率 36 Social SecuritySocial Security l优点： l操作简单、易于管理； l控制费用； l降低供方医疗服务价格。 37 Social SecuritySocial Security DC 图形分析 Q P 100 Q2Q1 80 50 Q3 20 Q4 共付率 80% 共付率 50% 共付率 20% 共付率 0% 共付率 100% 0 A B C D B Qm 38 Social SecuritySocial Security 关键即难点： l共付率的确定； 过高：抑制需求 过低：不利于费用控制 38 39 Social SecuritySocial Security 存在的问题： l对不同人群制定相同的共付率，不符合 垂直公平原则。 解决：分级共付 不同人群制定不同共付率 39 40 Social SecuritySocial Security l（三）限额保险-封顶线 l保险机构为被保险人医疗费用补偿设立 一个最高限额(封顶线)，保险机构只支付 限额内的医疗费用，超出限额的医疗费 用由被保险人自己负担。 l与扣除保险相反的费用分担方式 40 41 Social SecuritySocial Security 限额保险制度下医疗费用分布示意图 医疗费用0 发生概率 封顶线 41 42 Social SecuritySocial Security 优点： l社会经济发展水平较低时，保证基本医 疗服务； l供、需双方行为都可受到控制； l防止小病不治酿成大病。 42 43 Social SecuritySocial Security 存在问题： l从保险本质来看，大病、重病的发生概 率小，但经济风险高，是所有医疗服务 中最符合保险原理、最需要保险的部分 ，在保险方式单一的情况下，难以对大 病、重病医疗提供有效保障。 43 44 Social SecuritySocial Security l（四）混合保险 l混合保险就是将上述扣除保险、共付保 险和限额保险的内容结合起来应用的费 用分析方式。 l对费用控制力度较强。 44 45 Social SecuritySocial Security 混合保险制度下医疗费用分布示意图 医疗费用0 发生概率 封顶线起付线 45 46 Social SecuritySocial Security 医疗费用医疗费用 最高限额以上起付标准以下起付标准以上 最高限额以下 当地职工年 平均工资4 倍左右 当地职工年 平均工资 10%左右 主要从统筹 基金中支付 （个人承担 一定比例） 从个人账户中支付 或 由个人支付 可以通过商业 医疗保险 等途径解决 46 47 Social SecuritySocial Security 案例： 一位北京退休职工，60岁，个人帐户1200元，患高血 压、冠心病，一年内共发生如下几笔医疗费用： 1、门诊：一年支出2200元 起付线1300元以下，个人账户支付; 起付线1300元以上的900元，到大额互助报销: 不满70 周岁按70%支付,自付30%，则报销630元，个人自负270元, 北京市补充医疗再报销50%，即135元，共765元。 单位补充医疗保险报销：1000至1300元部分报销 90%=270元，自负一半135元再报销50%为67.50元，共 337.50元。 社保门诊和单位补充保险两项合计报销1102.5元。个人 负担1097.5元。加上个人账户的1200元，基本保证职工就 医需要。 47 48 Social SecuritySocial Security 计算步骤： 第一步：社保基本医疗部分 （2200-1300）70%=630 北京市统一补充医疗保险部分 2200-1300=900-630=270 50%=135 合计765元。（医保存折） 第二步：本单位补充医疗保险部分 （1300-1000）90%=270元 135 50%=67.50元 合计337.50元。（工资卡） 两项合计报销1102.50元。 48 49 Social SecuritySocial Security 2、住院：在三级医院，住院处收押金（个人自付9%），住 院支出医疗费2万元 。 医院结算：分段支付执行起付线1300元到3万元标准，1300 元以下自付， 个人自付一：1870091683元； 个人自付一部分再由北京市补充医疗保险报一半，即个人 自付168350%=841.5元 个人自付总计:841.5+1300=2141.5元, 单位补充医疗保险报销自负的部分为： 2141.5090%=1927.35元。实际个人负担为： 214.15元 50 Social SecuritySocial Security 1.医疗保险费用偿付 l医疗保险费用偿付是指医疗保险机构作 为付款人，在被保险人获得医疗服务后 ，向医疗服务的提供方(即医院)支付医 疗费用的行为。 二、供方的费用支付 51 Social SecuritySocial Security 传统偿付方式 服务供方被保险人 保险人 保费 服务费用赔偿、报销 52 Social SecuritySocial Security 医疗保险费用偿付的三角经济关系 保险机构 被保险者 服务供方 政府 服务 自付费用部分 雇主 保险费 付费 保险人代替被保险人向服务提供者支付费用，即 第三方付费方式。 社会医疗保险系统中的三角四方关系 政府：组织 管理 监督 53 Social SecuritySocial Security 2.医疗保险费用偿付 l（1）按服务项目支付 l（2）按人头付费制 l（3）总额预算制 l（4）按病种付费制（DRGS） l（5）按定额付费 53 54 Social SecuritySocial Security l（1）按服务项目支付(fee-for-service) l由医疗保险机构根据医院送报的、记录病人 接受服务项目及各项目收费标准的明细账向 医疗单位支付医疗费用的一种付费方式。( 属后付制) l公费医疗、劳保医疗的报销制度 54 55 Social SecuritySocial Security 特点： 按服务数量支付，无封顶 实际操作方便，适用范围较广 支付者承担经济风险 供方无风险选择行为 可充分满足需方要求 可调动供方积极性 诱导需求（提供过度服务） 项目复杂，合理定价困难 55 56 Social SecuritySocial Security l（2）按人头付费制 l由医疗保险机构根据供方服务的被保险 者人数，定期支付一笔固定的费用。在 此期间，供方负责提供合同规定的一切 医疗服务，不再另行收费。 l医院收入与服务人数成正比。 56 57 Social SecuritySocial Security 特点： l服务提供者承担经济风险 l预付制，控制费用效果较好 l有利于开展预防工作，降低成本 l可能出现降低医疗质量的现象 l供方有风险选择行为 57 58 Social SecuritySocial Security l（3）总额预算制 l总额预算制(global budget)，是由保险 机构根据与医院协商确定的年度预算总 额进行支付。(亏损部分医院自付) 58 59 Social SecuritySocial Security 特点： l控制费用效果较好 l费用结算简单，保险的管理费用低 l服务提供者有控制费用的动力 l医疗服务技术更新受限 l