课件急诊危重症监护

第二十章 急诊危重症监护 中日友好医院 急诊科 张国强 目 的 掌握基本概念 1 熟悉监护的手段和方法2 了解评估监测指标3 及时评估病情，挽救生命 主要内容 概 述 1 一般监护2 器官功能监护3 一、概 述 危重症 监护 通过各种手段和方法对病情危重者的连续 病情监测、治疗和加强护理。监护实际主 是获得和应用信息的过程。 目的：及时评估病情; 指导治疗。 危重症 指病情严重、多变且有威胁生命的危急病 况，多伴有一个或多个器官脏器功能不全 或衰竭，但处理得当则有康复或恢复病情 稳定的可能。 危重症监护的分类 PICU 内科 ICU CCU SICU ICU EICU 结构结构 监护区、护士站、治疗室、医生工作室 设施设施 监护和治疗 功能功能 收治急性中毒、急性危重病、严重慢性病急性发 作、创伤以及未能确诊但存在高危因素患者 人员人员 医师、护士、护工和其他辅助人员 EICU基本设置 管理管理 完善救治方案和流程 标准化和规范化的管理 1病史 2 2 生命体征（BP/R/P/T） 5 5 常规检查 3 3 意 识 二、 一般监护 4 4 出入量 1循环系统功能监护 2 2 呼吸系统功能监护 5 5 营养系统功能监护和支持 3 3 肾功能监护 三、 器官功能监护 4 4 其他系统功能监护 循环系统监测 无创监测 有创监测 其他 1、循环系统监测 无创性监测 无创血压 心电监护 脉搏血氧饱和度无创心功能监测 无创监测 心电监护 可以选择单导联、多导联心电图波形变化 显示心率、节律，可以分析心律失常和ST 段改变 无创血压 脉搏血氧饱和度 无创心功能检测 UCG 胸腔阻抗法循环监测：CO/CI/SVR/TFC 有创性监测 肺动脉插管 有创动脉压监测 中心静脉压 血乳酸 混合静脉血氧饱和度 免疫功能紊乱期 中心静脉压与血压之间的关系 中心静脉压监测 表 中心静脉压压与血压压之间间的关系 中心静脉压血压提示意义 降低降低 有效血容量不足 升高降低心功能不全 升高正常 容量负荷过重 进行性升高进行性降低 严重心功能不全或心包压塞 正常降低 心功能不全或血容量不足 可予补液试验 CVP正常值：6-12cmHg 组织氧供和氧需求失衡的间接反应，组织氧供和氧需求失衡的间接反应， 大致能反映低灌注和休克的严重程度大致能反映低灌注和休克的严重程度 血乳酸 指标指标 2mmol/L2mmol/L 反映组织氧供和氧需失衡反映组织氧供和氧需失衡, , 通常用中心静通常用中心静 脉血氧饱和度来替代脉血氧饱和度来替代 混合静脉血氧饱和度 指标指标 70%(65%)70%(65%) 有创动脉血压监测 正常动脉压波形包括：收缩压、舒张压、 脉压和平均压。 常用位置：桡动脉、肱动脉、股动脉。 肺动脉插管 临床适应症：心肌梗死、心力衰竭、心血 管手术、肺栓塞、呼吸衰竭、严重创伤、 灼伤、各种类型休克、嗜铬细胞瘤等。 监测：RAP/PAP/PCWP/CO/CI 临床症状 体征 肺功能检测 血气分析 呼吸基本参数 2、呼吸系统功能监测 影像学表现 呼吸系统功能监测-影像学检查 胸部X线 床旁超声检查 1 1.呼吸频率与深度 2.经皮血气监测 3.胸肺顺应性 2 4.气道阻力监测 5.弥散功能监测 6.通气血流比值监 测 3 7.呼气末二氧化碳 分压 8.呼吸力学监测 9.呼吸波形监测 10.呼吸功监测 呼吸基本参数 呼吸系统功能监测 项目正常值临床意义 pH7.357.45pH7.35：失代偿性酸中毒（失代偿性代酸或失代偿性呼酸） pH7.45：失代偿性碱中毒（失代偿性代碱或失代偿性呼碱） pH正常：无酸碱失衡或代偿范围内的酸碱紊乱 人体能耐受的最低pH为6.90，最高pH为7.70 PaCO23545mmHg判断肺泡通气量 判断呼吸性酸碱失衡 判断代谢性酸碱失衡有否代偿及复合性酸碱失衡 PaO290100mmHg轻度缺氧：6090mmHg 中度缺氧：4060mmHg 重度缺氧：2040mmHg SaO296%100与PaO2高低、Hb与氧的亲合力有关 与Hb的多少无关 AB（253）mmol/LAB受代谢和呼吸因素的双重影响： AB升高为代碱或代偿性呼酸 AB下降为代酸或代偿性呼碱 AB正常，不一定无酸碱失衡 SB（253）mmol/L仅受代谢因素影响： SB升高为代谢性碱中毒，SB下降为代谢性酸中毒 正常情况下ABSB，ABSB呼吸因素 BE33mmol/LBE正值增大,为代谢性碱中毒 BE负值增大,为代谢性酸中毒 BB4555mmol/LBB升高为代谢性碱中毒，或呼酸代偿 BB下降为代谢性酸中毒，或呼碱代偿 AG716mmol/L大多情况下AG升高提示代谢性酸中毒； 可用于复合性酸碱失衡的鉴别诊断 肺功能监测 潮气量 肺活量 每分通气量 每分肺泡通气量 功能残气量 通气/血流比值 肾功能 监测 1.尿量 2.尿比重 3.尿常规 4.生化：尿钠、尿渗透压、尿蛋白、尿糖 尿量与尿液 血肾功 3、肾功能监测 1.血尿素 2.血肌酐 3.BUN/SCr：10/1 凝血功能凝血功能 脑脑 胃肠道胃肠道 肝脏肝脏 4、其他器官系统功能监测 肝 血清胆红素 血清白蛋白 凝血酶原时间 谷丙转氨酶、谷草转氨酶 胃肠道 有无恶心、呕吐、呕吐量 大便的性状和量 有无黄疸和出血倾向 腹部症状和体征 有无肝脾肿大和腹水 肠鸣音的变化情况 胃粘膜pH值 脑功能监测 神志、瞳孔、对光反应及眼球活动情况 监测颅内压 脑电图监测 凝血功能的监护 血小板 纤维蛋白原 3P实验 PT AT- 血浆纤溶酶原抗原 5、危重病营养监测和支持 1 营养状态评估与监测 2 营养支持 营养状态评估与监测 评估指标：血清白蛋白、 前白蛋白、转铁蛋白、胰 岛素样生长因子-1、视黄 醇结合蛋白。 营养支持 早期侧